Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - ADV: Paulo Roberto Vigna (OAB 173477/SP), Fabiana de Souza Fernandes (OAB 185470/SP), Renata Maria Leão Gomes (OAB 382344/SP) Processo 1008443-18.2018.8.26.0704 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Katia Sirlene da Silva Pereira Pinto - Reqdo: Notre Dame Intermedica Saúde S.A. -
Vistos. KATIA SIRLENE DA SILVA PEREIRA PINTO ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela antecipada em face de NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE, ambos qualificados nos autos. Alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde disponibilizado pela ré e oferecido pela empresa em que trabalha desde 2013. Relata que em 2015 foi diagnosticada com grau de obesidade mórbida e submetida à cirurgia bariátrica. Acrescenta que em decorrência da cirurgia realizada houve uma grande perda de peso e, consequentemente, apresentou quantidade de pele excessiva em desconformidade com seu corpo que gerou constrangimento e desconforto. Defende que em 2016 como continuidade do tratamento os médicos autorizaram a realização de cirurgia plástica para remoção do excesso de pele, assim, realizou a primeira cirurgia reparadora de Dermolipectomia Abdominal. Sustenta, no entanto, que a perda de peso foi tão significativa que há necessidade de realização de outras cirurgias reparadoras nas demais áreas do corpo, porém a ré negou a cobertura das demais cirurgias plásticas, sob a alegação de ser estética e, portanto, não ser considerada extensão do tratamento. Afirma existência de danos morais suportados em decorrência da conduta ilícita da ré. Requer, assim, a concessão de liminar a fim de compelir a ré a autorizar a cobertura das cirurgias necessárias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Requer, ao final, a total procedência da ação com a confirmação da tutela liminar, bem como para condenar a ré ao pagamento de danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. Com a inicial, juntou documentos. A tutela de urgência foi indeferida (fls. 30/31). Foi designada audiência prevista no artigo 334 do Código de Processo Civil, na qual, no entanto, restou infrutífera a proposta de conciliação. A requerida foi devidamente citada e apresentou contestação. Defende que o procedimento requerido pela autora possui finalidade estética, portanto, não possui cobertura, conforme o contrato firmado entre as partes. Impugna os danos morais suportados pela autora, sob a alegação da inexistência de sua comprovação efetiva. Requer, assim, a total improcedência da ação, condenando a autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios. Também juntou documentos. A ré apresentou manifestação alegando que a requerente foi desligada da empresa e, consequentemente, não é mais beneficiária do plano de saúde da ré (fls. 251/252). A autora ofereceu réplica. Foi proferida sentença anteriormente, sendo anulada, contudo, em razão do E. Tribunal de Justiça ter entendido pela necessidade de perícia médica. Foi indicado perito judicial e as partes formularam quesitos. Laudo pericial às fls. 485/497. As partes se manifestaram com relação ao laudo pericial. É o relatório. DECIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, na qual pretende a autora cobertura para realização de cirurgia ante a negativa de cobertura do plano de saúde. Preliminarmente, não há se falar em extinção do processo sem resolução do mérito ou improcedência da demanda diante do desligamento da autora da empresa estipulante do contrato celebrado com a requerida. Com efeito, a negativa de cobertura do procedimento se deu em momento anterior à extinção da relação de emprego da autora, de modo que a pretensão da autora persiste no que tange ao procedimento negado. No mérito, o pedido é parcialmente procedente. É inquestionável a aplicação ao caso do Código de Defesa do Consumidor - Lei nº 8.078/90, bem como da Lei 9.656/98. Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública e interesse social, com vigência imediata, alcançando, inclusive, os contratos de trato sucessivo, como é o presente caso. E a orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, em se tratando de norma de Direito Econômico, sua incidência é imediata, alcançando, sim, os contratos em curso, notadamente os chamados de trato sucessivo ou de execução continuada, em decorrência exatamente do caráter de normas de ordem pública. (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor - Comentado pelos Autores do Anteprojeto, 8ª edição, Forense, fl. 26). E, no caso, aplicam-se integralmente as súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais" (Súmula 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, aprovada pelo Órgão Especial, nos termos do artigo 188, §§3º e 4º do Regimento Interno do TJSP). Por conseguinte, não se aplicam unicamente as regras estabelecidas no contrato celebrado entre as partes, sem a observância dos ditames legais. No caso, é incontroversa a relação jurídica entre as partes, bem como a indicação do procedimento cirúrgico, de acordo com o relatório médico de fls. 25 e o relatório psiquiátrico de fls. 27. A questão controvertida limita-se à interpretação da cláusula que exclui de cobertura contratual as cirurgias reparadoras em continuidade ao tratamento para obesidade mórbida. Segundo a doutrina, A teoria da confiança, como já mencionamos anteriormente, pretende proteger prioritariamente as expectativas legítimas que nasceram no outro contratante, que confinou na postura, nas obrigações assumidas e no vínculo criado através da declaração do parceiro. Protegem-se, assim, a boa-fé e a confiança que o parceiro depositou na declaração do outro contratante. A vontade declarada, porém, não prevalecerá se o outro contratante souber ou puder saber razoavelmente que aquela não era a vontade interna de seu parceiro. (...) O CDC institui no Brasil o princípio da proteção da confiança do consumidor. Este princípio abrange dois aspectos: 1) a proteção da confiança no vínculo contratual, que dará origem às normas cogentes do CDC, que procuram assegurar o equilíbrio do contrato de consumo, isto é equilíbrio das obrigações e deveres de cada parte, através da proibição do uso de cláusula abusiva e de uma interpretação sempre pró-consumidor; 2) a proteção da confiança na prestação contratual, que dará origem às normas cogentes do CDC, que procuram garantir ao consumidor a adequação do produto ou serviço adquirido, assim como evitar riscos e prejuízos oriundos destes produtos e serviços (Cláudia Lima Marques - Contratos no Código de Defesa do Consumidor - 5ª edição - RT). A jurisprudência dos tribunais superiores tem reconhecido que, após a cirurgia bariátrica, a retirada de excesso de pele pode ter caráter reparador, sobretudo quando há comprometimento da saúde física ou mental do paciente, o que deve ser aferido caso a caso. No presente caso, o laudo pericial imparcial e tecnicamente fundamentado aponta a necessidade da cirurgia reparadora tão somente na região interna das coxas, onde há repercussões clínicas relevantes. O Ilustre Sr. Perito foi assertivo ao concluir: "Com base na análise pericial e na literatura médica vigente, conclui-se que a única cirurgia reparadora justificada no caso da pericianda é a dermolipectomia de coxas, devido à presença de dermatites crônicas secundárias ao excesso cutâneo, condição que pode comprometer a qualidade de vida da paciente. As demais cirurgias solicitadas (lipoaspiração, dermolipectomia de braços e mamoplastia redutora) não possuem respaldo clínico para serem consideradas reparadoras, pois não foram identificadas patologias secundárias associadas e não há comprovação de tentativas de tratamento clínico prévio para complicações dermatológicas ou funcionais. Dessa forma, tais procedimentos enquadram-se como cirurgias eletivas de caráter estético, não sendo indicadas como de necessidade médica (...) Portanto, com relação à intervenção de dermolipectomia de coxas, é certo que ela não pode ser considerada meramente estética, devendo ser coberta pelo plano de saúde réu, nos termos do art. 10, § 1º, da Lei 9.656/98 e da Súmula 102 do TJSP. Por outro lado, com relação às demais partes do corpo, ausente demonstração técnica de prejuízo funcional relevante ou risco à saúde da autora, prevalece a conclusão pericial no sentido da natureza estética dos procedimentos requeridos, os quais não são de cobertura obrigatória. Por fim, os danos morais não são devidos no caso. Isso porque a situação retratada nos autos, embora revele sérios aborrecimentos, decorre de divergência das partes a respeito da correta interpretação de cláusulas contratuais, não havendo a caracterização do dano moral indenizável. Tratou-se, na verdade, de transtorno decorrente de descumprimento contratual, não tendo ficado demonstrado que os fatos ocorridos tenham ultrapassado o limite do razoável em relações contratuais. Nesse sentido a jurisprudência: "Seguro-saúde. Câncer. Radioterapia com técnica IMRT (intensidade modulada). Negativa de cobertura do convênio sob alegação de falta de inclusão do tratamento no rol da Resolução n° 167 da ANS. Norma administrativa que entretanto prevê os tratamentos obrigatórios como cobertura mínima. Previsão contratual de cobertura para radioterapias em geral. Obrigação de reembolso imposta pela r. sentença confirmada. Seguro-saúde. Negativa de cobertura. Dano moral. O simples fato do inadimplemento contratual não pode ser tomado como fator automático de causação de dano moral indenizável. Ausência na espécie de reflexos pessoais especialmente relevantes diretamente decorrentes do evento. Segurado que imediatamente assumiu o pagamento do valor junto ao hospital e depois solicitou o reembolso, também negado. Indenização a esse título afastada. Apelação da ré provida parcialmente para esse fim específico. (0199085-80.2008.8.26.0100 Apelação; Relator(a): Fabio Tabosa; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 14/12/2010 e Data de registro: 11/01/2011).
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação que Katia Sirlene da Silva Pereira Pinto promove em face de Notre Dame Intermédica Saúde S/A, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré a dar cobertura para a cirurgia de dermolipectomia de coxas, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais). Em razão da sucumbência, condeno cada uma das partes ao pagamento da metade das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios à parte contrária que fixo em 10% sobre o valor da causa, forma do artigo 85, §2º e artigo 86 do Código de Processo Civil observando-se, no entanto, o disposto no artigo 98, §3º, do mesmo código, uma vez que a autora é beneficiária da justiça gratuita. P. R. I.