Procedimento Comum Cível 1009021-89.2024.8.26.0309 - TJSP

Procedimento Comum Cível 1009021-89.2024.8.26.0309 - TJSP | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Intimação - ADV: Paulo Roberto Vigna (OAB 173477/SP), Vagner Clayton Taliaro (OAB 345623/SP) Processo 1009021-89.2024.8.26.0309 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Marcelo Marques Taliaro - Reqdo: Amil Assistência Médica Internacional S.A. - Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA proposta por MARCELO MARQUES TALIARO, representado por sua genitora JAINE OLIVEIRA MARQUES, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. O autor afirmou que é beneficiário do plano de saúde da requerida e que possui diagnóstico de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID10 - F84. 0) com NIVEL II DE SUPORTE. Alegou que realiza intervenções multidisciplinares com terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia com abordagem ABA ou Denver, com carga horária atual de 7 (sete) horas semanais, na Clínica Pediatheripies e que, com o tratamento apresentou melhoras significativas em seu desenvolvimento. Afirmou que, no entanto, a requerida, sem justificativa, passou a negar parcialmente os atendimentos ao autor, sendo que, das 7 horas semanais, passou a autorizar somente 3 horas, ou seja, 1 (um) atendimento por dia. Pugnou pela inversão do ônus da prova. Requereu, em sede de antecipação de tutela, que a parte requerida seja compelida a oferecer o tratamento com a carga horária de terapias de 7 horas semanais, conforme laudo médico. Pugnou, por fim, que seja confimada a tutela e que a parte requerida seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 14.120,00. A tutela de urgência foi deferida às fls. 37/39, nos moldes dos laudos médicos de fls. 24/25 e 35. A parte ré apresentou contestação, conforme fls. 51/73. Afirmou que não negou o tratamento requerido, mas que somente pode fornecê-lo com a apresentação de laudo médico que indique a sua necessidade. Alegou que inexiste ato ilícito. Disse que o contrato deve ser observado. Alegou que a autora não mencionou nos autos as diversas indicações de rede realizadas pela operadora, tampouco informou sobre sua presença nas clínicas indicadas para agendar o tratamento do beneficiário. Afirmou que não há que se falar em indenização por dano moral. Disse que é incabível a inversão do ônus da prova. Requereu que os pedidos sejam julgados improcedentes. Às fls. 349/352, a parte autora apresentou pedido de tutela de urgência, afirmando que a parte requerida informou que, a partir de 17/07/2024 os atendimentos na Clínica Pediatherapies não estariam mais disponíveis, em razão de descredenciamento. Afirmou que nas outras clínicas sugeridas pela parte requerida a carga horária do tratamento não seria realizada completamente. Às fls. 366/367, a parte requerida informou que a Clínica Multi Alcance-Núcleo Terapêutico entrou em contato com a genitora do autor, mas sem retorno. Às fls. 373, foi indeferido o pedido liminar de fls. 349/352. Em sede de especificação de provas, a parte requerida requereu a produção de prova pericial, conforme fls. 378/380. A parte autora, por sua vez, não se manifestou no prazo legal, conforme certidão de f. 416. A parte requerida interpôs agravo de instrumento contra decisão que deferiu a tutela antecipada (fls. 381/398). Foi negado provimento ao recurso, conforme acórdão de fls. 407/413. À f. 421, foi indeferido o pedido de produção de prova pericial. Alegações finais da parte ré às fls. 424/425 e da parte autora às fls. 426/428. Parecer do Ministério Público às fls. 431/436. É o relatório. Fundamento e decido. Cuida-se de ação que pretende compelir a operadora de plano de saúde requerida a oferecer integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em nível 2 de suporte, conforme relatórios médicos acostados aos autos (fls. 23/24 e 35). A súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça dispõe o seguinte: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Portanto, a relação jurídica entre as partes é, inegavelmente, de consumo, aplicando-se as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), notadamente a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47) e a nulidade de cláusulas consideradas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (art. 51, IV e §1º, II) O pedido é procedente. O Transtorno do Espectro Autista é condição de saúde coberta pelos planos de saúde, conforme classificação internacional de doenças (CID). A Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na CID (art. 10 e 12). Ademais, a Lei nº.12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, artigos 2°, III e 3°, III, b, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Além disso, a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, dispõe, em seu art. 6º, que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, veja-se: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 - Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o §4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR nº 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu,Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação. Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art.3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do §4º,com a seguinte redação: "Art. 6º (...)§4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. "Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Apesar de a parte requerida afirmar que não se negou a ofertar o tratamento ao autor, fato é houve clara limitação da carga horária das terapias semanais necessárias, de modo que a parte autora teve de recorrer ao Judiciário para dar continuidade integral ao tratamento. A definição da carga horária necessária ao tratamento é aspecto a ser definido pelo profissional da medicina que atende a parte autora, de modo que a cobertura é devida sem limite de sessões. Nesse sentido é o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) Assim, deverá ser confirmada a tutela concedida para que a requerida continue a oferecer o tratamento na carga horária prescrita pela sua médica. O autor pleiteou, ainda, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Como se sabe, o dano moral refere-se ao prejuízo extrapatrimonial, decorrente de violação aos direitos da personalidade, que não são economicamente aferíveis, em razão de suas características de direitosoriginários, vitalícios, imprescritíveis e absolutos, inerentes à própria pessoa. A indenização por danos morais visa, portanto, à compensação pecuniária da violação ilícita dos direitos da própria condição de pessoa humana. A doutrina mais abalizada define os danos morais como "lesão à dignidade da pessoa humana (...) a lesão a algum desses aspectos ou substratos que compõem, ou conformam, a dignidade humana, isto é, a violação à liberdade, à igualdade, à solidariedade, ou à integridade psicofísica de uma pessoa (...) a ofensa a qualquer aspecto extrapatrimonial da personalidade, mesmo que não se subsuma a um direito subjetivo específico", acrescentando que "indenizável será o evento danoso relevante segundo uma ponderação de interesses em jogo à luz dos princípios constitucionais" (MORAES, Maria Celina Bodin de. O conceito de dignidade humana: substrato axiológico e conteúdo normativo. In: SARLET, Ingo Wolfgang (Org.). Constituição, direitos fundamentais e direito privado. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2003.). Na situação, restou caracterizado o dano moral, haja vista que a parte autora teve de recorrer ao Judiciário para a continuidade do tratamento do menor, em situação de angústia quanto ao risco de prejuízo ao desenvolvimento da criança. Com relação ao valor da indenização, levando em conta a extensão do dano, o caráter pedagógico e punitivo da medida e a condição econômica das partes, fixo o valor da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que entendo razoável e proporcional ao caso, e que não se demonstra capaz de caracterizar enriquecimento ilícito. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e arcar com o tratamento terapêutico prescrito ao requerente (laudos de fls. 23-24 e 35), sem qualquer limitação de sessões e/ou carga horária da terapia e para CONDENAR a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, com atualização monetária pelo IPCA e juros de mora de acordo com a taxa SELIC, deduzido o IPCA, desde a citação, nos termos do artigo 406, § 1º, do Código Civil. Confirmo os efeitos da tutela proferida (fls. 37/39). Em razão da sucumbência, e em atenção ao disposto na súmula 326, do STJ, condeno a requerida ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor atualizado da condenação. Com o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo. P.R.I.C.

15/05/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Expedição de Certidão.

Ato Ordinatório - Intimação - Portal - Ciência ao MP

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Homologada a Transação de Acordo ExtraJudicial

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Petição (outras)

Suspensão do Prazo

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

Todas as movimentações(69)