Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 0032577-91.2025.8.27.2729/TO
REQUERENTE: JOSE RODRIGUES CAVALCANTE
ADVOGADO(A): DODANIM ALVES DOS REIS (OAB TO000796)
SENTENÇA
Trata-se de ação de cobrança voltada ao reembolso de despesas médicas, proposta por JOSE RODRIGUES CAVALCANTE em desfavor do ESTADO DO TOCANTINS, objetivando o ressarcimento material dos valores despendidos para a realização de exame de diagnóstico por imagem de alta complexidade.
Dispensado o relatório nos termos do art. 38 da Lei n° 9.099/95 c/c art. 27 da Lei n° 12.053/2009.
Decido.
Não há necessidade de produção de mais provas além das já existentes no processo, ficando autorizado o julgamento antecipado, conforme estabelecido no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.
Não há preliminares nem prejudiciais, razão pela qual avanço sobre o mérito.
1. Fundamentação
Presentes os pressupostos processuais de existência e validade do processo, bem como as condições para o regular exercício do direito de ação, impõe-se o julgamento imediato do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista que as matérias controvertidas de direito e de fato encontram-se demonstradas pelas provas documentais colacionadas ao feito, prescindindo da produção de provas em audiência.
1.1. Da Delimitação Objetiva da Lide e Inexistência de Pedido de Dano Moral
Antes de ingressar no exame meritório propriamente dito, cumpre realizar importante esclarecimento acerca dos limites objetivos da presente demanda. Verifica-se que a petição inicial formulada pelo autor limitou os pedidos à concessão de justiça gratuita, à tutela provisória e ao reembolso de despesas de cunho estritamente material.
Embora a parte autora tenha dedicado parágrafos em sua réplica ao debate acerca da caracterização e da quantificação de danos morais decorrentes do ocorrido (evento 65, REPLICA1), constata-se a total ausência de formulação de pedido indenizatório por danos extrapatrimoniais na petição inicial ou na respectiva petição de emenda.
Conforme as regras fundamentais do direito processual civil, notadamente os princípios da inércia da jurisdição e da congruência, previstos nos artigos 141 e 492 do Código de Processo Civil, o provimento judicial deve guardar estrita correlação com as pretensões formalmente deduzidas pelas partes na petição inicial, sendo vedado ao magistrado pronunciar-se sobre matérias que não foram formalmente objeto de pedido.
1.2. Do Regime Jurídico do Plano SERVIR e da Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor
A análise da controvérsia deve partir da definição exata das normas jurídicas que regem a relação estabelecida entre as partes. O Plano de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins, atualmente denominado SERVIR (antigo PLANSAÚDE), foi instituído pela Lei Estadual nº 2.296, de 11 de março de 2010, e é regulamentado pelo Decreto Estadual nº 4.051, de 11 de maio de 2010.
Trata-se de plano público de assistência à saúde, de adesão voluntária e com operação estruturada sob a modalidade de autogestão, cuja coordenação, administração financeira e operacionalização competem diretamente à Secretaria de Estado da Administração (SECAD), não possuindo o plano personalidade jurídica própria nem autonomia em relação ao Estado do Tocantins.
Por ostentar natureza jurídica de plano de autogestão, instituído no âmbito da Administração Pública Estadual para atender exclusivamente ao seu corpo de servidores e respectivos dependentes, afasta-se peremptoriamente a incidência das regras protetivas e das ferramentas operacionais previstas no Código de Defesa do Consumidor. Tal conclusão está em absoluta harmonia com o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, consolidado na Súmula nº 608, que afasta a incidência das normas consumeristas aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
A par da inaplicabilidade do direito do consumidor, a relação jurídica estabelecida entre o servidor público e o Estado do Tocantins, na qualidade de gestor do plano de assistência à saúde, permanece inteiramente submetida aos ditames do direito administrativo e, principalmente, às normas e garantias decorrentes da Constituição Federal de 1988.
A atuação do Estado do Tocantins na gestão do plano de saúde SERVIR deve guardar estrita obediência aos vetores previstos no artigo 37, caput, da Constituição Federal, destacando-se os princípios da legalidade, da eficiência e da moralidade administrativa, de modo que a interpretação das cláusulas regulamentares do plano e de sua legislação instituidora não pode ser realizada de maneira isolada ou descolada do compromisso ético e constitucional de assegurar a integridade física e o direito à vida de seus beneficiários.
1.3. Da Negativa de Cobertura e da Prova da Indisponibilidade de Rede Credenciada
A contestação apresentada pelo Estado do Tocantins repousa sobre a tese de que inexistiria prova cabal da negativa formal por parte do plano de saúde, haja vista a ausência de registro eletrônico das solicitações e da emissão de guias com carimbo de recusa nos sistemas informatizados da SECAD (evento 60, CONT1).
Argumenta o ente requerido que a conduta do autor, ao buscar diretamente atendimento médico na rede privada do Distrito Federal, configurou opção estritamente pessoal e voluntária, o que afastaria o nexo de causalidade necessário à configuração do dever de indenizar por parte do Estado.
Entretanto, as provas documentais coligidas aos autos revelam realidade fática inteiramente diversa daquela sustentada pelo réu. O documento de comunicação eletrônica oficial acostado aos autos demonstra que, em 3 de fevereiro de 2025, prepostos do Plano SERVIR, lotados na Gerência de Atendimento ao Prestador da Secretaria de Estado da Administração, responderam expressamente à solicitação da família do autor, informando textualmente que, naquele momento, o plano não possuía prestador credenciado habilitado a realizar o exame PET-CT com PSMA (evento 1, ANEXOS PET INI11).
A referida manifestação exarada por órgão da Administração Direta do Estado do Tocantins reveste-se da presunção de legitimidade e veracidade inerente aos atos administrativos, sendo idônea para comprovar que o plano de saúde não dispunha de prestadores credenciados em todo o território estadual aptos a realizar o exame oncológico. Exigir do segurado que, após receber informação expressa e escrita de indisponibilidade absoluta do serviço por parte da Gerência de Atendimento do plano, protocolasse novos pedidos físicos ou eletrônicos para obter documento formal de indeferimento revela postura em manifesto confronto com os deveres anexos de lealdade, cooperação e boa-fé objetiva que devem nortear, inclusive, as relações mantidas pela Administração Pública.
Ademais, no âmbito técnico-médico, a imprescindibilidade e a urgência do procedimento de imagem restaram fartamente demonstradas. O relatório de prescrição médica firmado por oncologista clínica, em 29 de janeiro de 2025, atesta a indispensabilidade do exame PET-CT com PSMA para investigar hipótese diagnóstica de recidiva bioquímica de neoplasia maligna da próstata (evento 1, ANEXOS PET INI10).
O exame realizado constatou que, conquanto tenha havido indicação médica e suspeita de recidiva fundada na elevação do PSA, o resultado apontou a ausência de lesões com hiperexpressão do antígeno específico de membrana prostática sugestivas de envolvimento neoplásico ativo naquele momento (evento 1, DOC8). Essa constatação diagnóstica, longe de infirmar a necessidade do exame, demonstra sua absoluta relevância técnica para orientar, de forma segura, o tratamento oncológico subsequente, evitando a submissão desnecessária do paciente idoso a procedimentos invasivos ou a terapias radioterápicas inadequadas.
A constatação da indisponibilidade de rede conveniada no Estado do Tocantins para a prestação de serviços médicos oncológicos essenciais e urgentes configura inequívoca falha na prestação do serviço público assistencial gerido pelo Estado. O descumprimento do dever contratual e legal de fornecer cobertura para exames diagnósticos autoriza o beneficiário a buscar os meios necessários fora da rede credenciada, impondo ao ente público o consequente dever de ressarcir as despesas suportadas pelo usuário.
1.4. Da Vedação Normativa de Reembolso versus Direito Fundamental à Saúde
O Estado do Tocantins fundamenta sua defesa na literalidade do artigo 34, § 2º, da Lei Estadual nº 2.296/2010, que estabelece que, em hipótese alguma, haverá reembolso de qualquer quantia que o titular venha a pagar diretamente ao prestador de serviços, filiado ou não. Sustenta que o acolhimento da pretensão do autor implicaria violação ao princípio da legalidade administrativa, insculpido no artigo 37, caput, da Constituição Federal, haja vista que o administrador público estaria adstrito ao cumprimento estrito das proibições estipuladas na legislação local aplicável à autogestão.
Todavia, a interpretação literal e isolada da referida proibição legal não se sustenta quando confrontada com as normas de hierarquia constitucional que fundamentam a ordem jurídica brasileira. O direito fundamental à saúde, consagrado no artigo 196 da Constituição Federal de 1988, constitui prerrogativa jurídica indisponível, indissociável do princípio da dignidade da pessoa humana, insculpido no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal.
Ao instituir e gerir um plano de assistência à saúde suplementar para seus servidores públicos, mediante o recolhimento de contribuições pecuniárias mensais descontadas diretamente em folha de pagamento, o Estado do Tocantins assume a obrigação de garantir a efetiva e adequada prestação dos serviços de medicina curativa e preventiva a que se propõe. A proibição abstrata de reembolso prevista na legislação estadual de autogestão destina-se a preservar o equilíbrio atuarial do fundo assistencial contra atos de mera conveniência do beneficiário que opte voluntariamente por atendimentos particulares em detrimento da rede credenciada existente.
A referida restrição normativa, contudo, perde sua justificativa de validade jurídica quando a realização do procedimento fora da rede decorre de manifesto inadimplemento do próprio Estado, consubstanciado na falha em manter prestadores credenciados aptos a atender à demanda de seus segurados. Transferir ao beneficiário o ônus financeiro integral de um exame essencial ao tratamento de câncer, sob o exclusivo pretexto da vedação legal ao reembolso, violaria os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da boa-fé objetiva, consagrando o enriquecimento sem causa do ente público, que arrecadou mensalmente as contribuições assistenciais do servidor, mas se furtou a fornecer a contraprestação devida no momento de maior vulnerabilidade do assistido.
Nesse sentido, a jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins firmou-se no sentido de mitigar a rigidez do artigo 34, § 2º, da Lei Estadual nº 2.296/2010 em situações excepcionais de urgência e de ausência de prestadores na rede credenciada do plano SERVIR, assegurando o direito ao ressarcimento das despesas de saúde comprovadamente suportadas pelo beneficiário.
Em precedente de exata similitude fática com o caso em análise, no qual se discutia a negativa de cobertura e de reembolso do exame PET-CT com PSMA para tratamento de neoplasia maligna da próstata pelo plano SERVIR, a Segunda Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins reconheceu o dever de reembolso integral da despesa realizada fora do Estado, conforme ilustra o julgado:
EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SERVIR. SERVIDOR PÚBLICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ONCOLÓGICO ESSENCIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo Estado do Tocantins contra sentença do Juizado Especial da Fazenda Pública e Precatórias da Comarca de Gurupi-TO, que julgou procedente pedido de indenização por danos materiais, condenando o Estado ao ressarcimento de valores despendidos por beneficiário do Plano de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Tocantins (SERVIR), para a realização de exame PET-CT com PSMA, indispensável ao tratamento de neoplasia maligna de próstata, diante da recusa administrativa do plano em fornecer o exame, inexistente na rede credenciada. O Estado alega impossibilidade de reembolso por força do art. 34, 2º, da Lei Estadual n.º 2.296/2010, pugnando pela reforma da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se, diante da urgência e imprescindibilidade do exame, é legítimo o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada em plano de autogestão, mesmo ante vedação normativa estadual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento por ausência de credenciado e previsão legal viola direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano SERVIR, por sua natureza de autogestão, está sujeito à legislação específica (Lei Estadual n.º 2.296/2010), que veda o reembolso de despesas realizadas diretamente pelo beneficiário (art. 34, 2º); contudo, tal vedação não pode se sobrepor à proteção constitucional do direito à saúde (CF/1988, art. 196), principalmente em situações de urgência ou emergência comprovadas, nas quais há omissão administrativa ou inexistência de rede credenciada. 4. A documentação acostada aos autos comprova a imprescindibilidade do exame PET-CT com PSMA para continuidade do tratamento oncológico do autor, idoso e portador de neoplasia maligna de próstata, bem como a negativa formal do plano quanto à cobertura e à ausência de credenciado, ensejando a realização do exame na rede privada. 5. A negativa de reembolso, fundamentada unicamente em norma infraconstitucional, sem ponderação acerca do risco concreto à vida e à saúde do beneficiário, viola os princípios da razoabilidade, proporcionalidade, dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III), direito à saúde (CF/1988, art. 196) e da função social do contrato. 6. Demonstrada a imprescindibilidade do exame e a omissão do plano de saúde, é legítimo o ressarcimento das despesas efetivamente comprovadas. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: 1. A vedação ao reembolso de despesas médicas, prevista em planos de autogestão, não prevalece quando demonstrada a urgência do procedimento, a ausência de rede credenciada e a imprescindibilidade do tratamento à preservação da vida e da saúde do beneficiário, sob pena de violação dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 2. A negativa administrativa, fundada exclusivamente em disposição normativa local, sem análise da situação concreta de risco e da ausência de alternativa pelo próprio ente público, revela-se desarrazoada e desproporcional, impondo-se o dever de ressarcimento integral do valor comprovadamente despendido. 1 (TJTO, Recurso Inominado Cível, 0007191-17.2024.8.27.2722, Rel. CIRO ROSA DE OLIVEIRA, SEC. 2ª TURMA RECURSAL, julgado em 23/06/2025, juntado aos autos em 03/07/2025 14:48:21).
Ainda sobre o tema, no julgamento do Recurso Inominado Cível nº 0002334-88.2025.8.27.2722, restou assentado que a limitação do reembolso aos valores previstos em tabelas internas do plano não se aplica quando a realização do procedimento em clínica particular decorre de falha do sistema em disponibilizar alternativa viável na rede credenciada, devendo o ressarcimento ser integral:
EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. SERVIDOR PÚBLICO. SERVIR. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT COM PSMA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame: Recurso inominado interposto pelo Estado do Tocantins contra sentença que julgou procedente o pedido de reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo autor para custeio de exame essencial ao tratamento oncológico.O recorrido é beneficiário do plano de saúde SERVIR e realizou o exame PET-CT com PSMA fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestador apto à realização do procedimento.A sentença reconheceu a excepcionalidade da situação e determinou o ressarcimento integral da quantia despendida, acrescida de correção monetária desde o desembolso e juros de mora a partir da citação. II. Questão em discussão: Cinge-se a controvérsia na possibilidade de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada do plano de autogestão SERVIR, em razão de omissão administrativa, bem como na extensão do reembolso e eventual cabimento de danos morais. III. Razões de decidir: Embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, por força da natureza de autogestão do plano SERVIR (Súmula 608 do STJ), subsiste o dever da Administração Pública de garantir o direito fundamental à saúde e reparar omissões lesivas.Restou demonstrada a necessidade do exame, a inexistência de prestador credenciado e a urgência do quadro clínico, elementos que autorizam o ressarcimento integral da despesa, independentemente de previsão literal no rol contratual.A limitação do reembolso aos valores de tabela não se aplica quando a realização do procedimento fora da rede é imposta por falha do sistema público, sob pena de transferir ao servidor o ônus da ineficiência estatal.Inexistência de abalo moral específico. Correta a não condenação por danos morais, ausente demonstração de violação extrapatrimonial. IV. Dispositivo e tese: IV.1. Recurso inominado interposto pelo Estado conhecido e desprovido. Sentença mantida nos seus exatos termos. IV.1.1 Tese de julgamento: "1. É devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstradas a necessidade do procedimento, a ausência de prestador credenciado e a urgência do quadro clínico. 2. A limitação do reembolso não se aplica em hipóteses de falha administrativa que impeça o acesso regular ao tratamento." IV.1.2 Jurisprudência ou lei relevante citada: Constituição Federal, art. 196; Lei Estadual nº 2.296/2010, art. 28, XIX; Súmula 608 do STJ; EC nº 113/2021. IV.2. Recurso inominado conhecido e não provido.1 (TJTO, Recurso Inominado Cível, 0002334-88.2025.8.27.2722, Rel. LUCIANO ROSTIROLLA, SEC. 2ª TURMA RECURSAL, julgado em 09/02/2026, juntado aos autos em 19/02/2026 16:46:30).
No caso vertente, resta devidamente configurada a hipótese excepcional que afasta a vedação normativa local ao reembolso. A imprescindibilidade do exame oncológico PET-CT com PSMA foi atestada por indicação médica expressa; a urgência decorreu do risco iminente de progressão silenciosa de neoplasia da próstata em paciente idoso com suspeita de recidiva bioquímica; e a impossibilidade de utilização da rede credenciada decorreu de fato imputável exclusivamente ao réu, que admitiu a ausência de prestador conveniado apto a executar o procedimento no Estado do Tocantins. Desse modo, impõe-se o dever do Estado de efetuar o reembolso integral do valor comprovadamente pago pelo autor.
2. Dispositivo
Ante o exposto, com fulcro nas razões de fato e de direito delineadas, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por JOSE RODRIGUES CAVALCANTE em desfavor do ESTADO DO TOCANTINS, resolvendo o mérito do processo com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.
Por conseguinte, determino as seguintes providências:
a) Condeno o Estado do Tocantins a pagar ao autor, a título de reembolso de danos materiais, o valor líquido de R$ 3.414,43 (três mil, quatrocentos e quatorze reais e quarenta e três centavos), sendo a correção monetária a partir do desembolso e juros da citação.
b) Determino que sobre o valor da condenação deverão ser acrescidas de correção monetária e juros de mora, observando-se a sucessão dos regimes jurídicos aplicáveis às condenações impostas à Fazenda Pública, nos seguintes termos: (i) até 08/12/2021, correção monetária pelo IPCA-E e juros de mora segundo a remuneração oficial da caderneta de poupança, conforme o Tema 905 do STJ; (ii) de 09/12/2021 até 08/09/2025, incidência exclusiva da taxa SELIC, vedada sua cumulação com qualquer outro índice; (iii) a partir de 09/09/2025 e antes da expedição do requisitório, correção monetária pelo IPCA e juros legais correspondentes à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária aplicável, nos termos do art. 406 do Código Civil; e (iv) após a expedição do precatório ou da RPV, sejam observadas as regras constitucionais e suas especificidades aplicáveis ao caso concreto.
Ressalvam-se eventual coisa julgada, modulação de efeitos, legislação superveniente e orientação vinculante posterior do STF ou do STJ acerca da matéria.
Sem custas processuais e sem condenação em honorários advocatícios nesta fase processual, por força do artigo 55, caput, da Lei nº 9.099/1995 c/c o artigo 27 da Lei nº 12.153/2009.
Intime-se o autor, por intermédio de seu advogado constituído, e intime-se o Estado do Tocantins, por meio de seu Órgão de Representação Judicial (Procuradoria-Geral do Estado), para ciência desta sentença.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Após o trânsito em julgado desta decisão, intime-se a parte autora para, no prazo de 5 (cinco) dias, manifestar-se sobre o interesse no cumprimento de sentença, apresentando os cálculos de atualização atualizados pela taxa SELIC, sob pena de arquivamento provisório.