Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0001844-89.2023.8.27.2737/TO
AUTOR: JOAQUIM BRAGA FILHO
ADVOGADO(A): ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B)
AUTOR: SAVIA ANDREA MECENA MATOS
ADVOGADO(A): ROSA HELENA AMBROSIO DE CARVALHO (OAB TO04508B)
RÉU: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADO(A): LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170)
ADVOGADO(A): GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292)
ADVOGADO(A): BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711)
ADVOGADO(A): HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594)
ADVOGADO(A): ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950)
SENTENÇA
JOAQUIM BRAGA FILHO, representado por sua genitora, SÁVIA ANDRÉA MECENA MATOS, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência em face de UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, qualificados nos autos.
Narra a inicial que o requerente mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a ré desde o seu nascimento, figurando como dependente no plano contratado por sua genitora em 31 de março de 2010, sob o registro nº 412.902/99-4. Informa que, com um ano e oito meses de idade, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando desde então de acompanhamento multiprofissional intensivo e contínuo, abrangendo psicologia comportamental pelo método ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia e nutrição.
Sustenta o autor que, em razão da necessidade de liberação do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, ajuizou anteriormente a ação nº 0008175-34.2016.8.27.2737, na qual foi proferida decisão determinando o fornecimento das terapias. Contudo, afirma que no mês de dezembro de 2022 a operadora ré passou a realizar cobranças vultosas a título de coparticipação pelas terapias realizadas, lançando faturas nos valores de R$ 30.002,43 (dezembro de 2022), R$ 4.499,48 (janeiro de 2023) e R$ 7.977,17 (março de 2023), totalizando um débito acumulado de R$ 43.118,56.
Argumenta que o tratamento multiprofissional intensivo e frequente não comporta a incidência de coparticipação nos moldes cobrados, uma vez que o contrato prevê o fator moderador apenas para internações hospitalares e serviços médicos gerais, inexistindo previsão clara e expressa para sessões de terapia contínua. Assevera que a cobrança de valores tão elevados inviabiliza economicamente a continuidade do tratamento indispensável ao seu desenvolvimento, configurando barreira indireta de acesso à saúde. Requer a concessão de tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação e garantir o custeio integral do tratamento, a confirmação da medida no mérito e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
A tutela provisória de urgência foi deferida no Evento 28, determinando que a requerida suspendesse a cobrança da coparticipação dos procedimentos e terapias indispensáveis à manutenção e melhoria da saúde do autor.
Devidamente citada, a requerida apresentou contestação no Evento 54. Sustenta, em síntese, a legalidade da cobrança de coparticipação, aduzindo que o contrato firmado entre as partes é regido expressamente pelo modelo coparticipativo, o que possibilita a cobrança de fator moderador em consultas, exames e terapias, servindo como contrapartida para a manutenção de mensalidades mais baixas e acessíveis. Informa que o contrato prevê a cobrança de até 30% de coparticipação limitada a R$ 150,00 por sessão, mas que efetivamente cobrou do autor o percentual de 20%, gerando uma média de R$ 36,00 por sessão realizada. Argumenta que não houve negativa de atendimento e que, visando conciliar o débito acumulado, ofereceu proposta de parcelamento em 36 vezes sem juros ou correção. Defende a ausência de ato ilícito, a inaplicabilidade do dever de indenizar e pugna pela total improcedência dos pedidos iniciais.
O autor apresentou réplica no Evento 75, refutando as teses defensivas e reiterando que a incidência de coparticipação sobre cada sessão individual de terapia contínua e seriada desnatura a função moderadora do instituto, gerando onerosidade excessiva e inviabilizando o tratamento do autor.
Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir, ambas requereram o julgamento antecipado do mérito (Evento 87 e Evento 88).
O Ministério Público apresentou parecer circunstanciado no Evento 106, manifestando-se pela parcial procedência dos pedidos iniciais. Destacou o órgão ministerial que, embora a coparticipação seja lícita em abstrato, a sua cobrança cumulada e sem limites em tratamentos contínuos e multidisciplinares de crianças com autismo configura fator restritivo severo de acesso à saúde, opinando pela limitação da cobrança de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde.
O juízo da 1ª Vara Cível declarou sua incompetência absoluta em razão da matéria, determinando a remessa dos autos à Vara da Infância e Juventude (Evento 92). O juízo da Vara de Família, Sucessões, Infância e Juventude suscitou conflito negativo de competência (Evento 124).
O Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins, no julgamento do conflito de competência nº 0013932-08.2025.8.27.2700, declarou competente este Juízo da 3ª Vara Cível, Família, Sucessões, Infância e Juventude de Porto Nacional para processar e julgar a demanda (Evento 140).
A decisão saneadora foi proferida no Evento 108, declarando o processo saneado e determinando a conclusão dos autos para julgamento.
É o relatório. Decido.
O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria discutida é predominantemente de direito e os documentos constantes dos autos mostram-se suficientes à formação do convencimento judicial. Os laudos médicos, prescrições terapêuticas, documentos contratuais e demonstrativos financeiros acostados pelas partes permitem a adequada análise da lide, revelando-se desnecessária a produção de outras provas em audiência.
DO MÉRITO
A presente demanda deve ser examinada à luz do sistema constitucional, convencional e infraconstitucional de proteção integral da criança e da pessoa com deficiência, especialmente diante da condição da criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. O artigo 227 da Constituição Federal consagrou a cláusula de prioridade absoluta em favor da infância e da juventude, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar, com máxima efetividade, os direitos fundamentais à vida, à saúde, ao desenvolvimento, à dignidade e à inclusão social.
A proteção jurídica da criança com deficiência igualmente decorre da Convenção sobre os Direitos da Criança e da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, incorporada ao ordenamento jurídico brasileiro com hierarquia constitucional, nos termos do artigo 5º, § 3º, da Constituição da República. A atividade jurisdicional exige, portanto, o controle de convencionalidade da controvérsia submetida ao Judiciário, impondo interpretação compatível com os compromissos internacionais assumidos pelo Estado brasileiro em matéria de proteção integral, inclusão social e garantia de acesso efetivo à saúde da pessoa com deficiência.
Nos termos do artigo 7º da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e dos artigos 23 e 24 da Convenção sobre os Direitos da Criança, todas as medidas relativas à infância devem observar o princípio do melhor interesse da criança, assegurando-se acesso efetivo aos serviços de saúde necessários ao pleno desenvolvimento de suas potencialidades, com especial proteção às crianças com deficiência.
Aplica-se também ao caso o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, incidindo os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da vulnerabilidade do consumidor e da vedação à desvantagem exagerada. Em contratos de assistência suplementar à saúde envolvendo crianças e adolescentes com deficiência, a interpretação contratual deve observar a máxima efetividade dos direitos fundamentais envolvidos, afastando leituras puramente econômicas incompatíveis com a centralidade constitucional da dignidade da pessoa humana.
A presente demanda, por fim, deve ser analisada à luz da orientação firmada no Tema Repetitivo nº 1295 do Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a impossibilidade de limitação quantitativa das terapias especializadas prescritas para tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Embora o referido precedente não trate diretamente da coparticipação, sua ratio decidendi evidencia a necessidade de assegurar efetividade material ao tratamento indicado, vedando mecanismos contratuais que inviabilizem, direta ou indiretamente, o acesso às terapias necessárias.
Restou suficientemente demonstrado nos autos que o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.1) e necessita de acompanhamento terapêutico multidisciplinar contínuo, conforme atesta o relatório médico subscrito por médica psiquiatra (Evento 11). Igualmente incontroversa a significativa elevação do impacto financeiro decorrente da incidência da coparticipação sobre cada sessão terapêutica individualmente considerada, gerando cobranças mensais que atingiram o patamar de R$ 30.002,43 em um único mês (Evento 6).
O tratamento multidisciplinar intensivo destinado à criança com TEA não constitui mera liberalidade contratual ou prestação acessória facultativa. Trata-se de instrumento essencial à concretização do direito ao desenvolvimento neuropsicomotor, à comunicação, à autonomia progressiva, à inclusão social e à redução dos prejuízos funcionais inerentes ao transtorno do neurodesenvolvimento. A limitação econômica indireta dessas terapias repercute diretamente na formação existencial da criança, podendo ocasionar regressão comportamental, prejuízo adaptativo e comprometimento do próprio desenvolvimento integral protegido constitucionalmente.
A cláusula contratual de coparticipação, em si mesma considerada, não é ilícita. Ao contrário, encontra expressa autorização no artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, constituindo mecanismo financeiro de regulação legitimamente utilizado no âmbito da saúde suplementar. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer a validade dos contratos de plano de saúde com coparticipação, seja em percentual sobre os procedimentos realizados, seja mediante valores prefixados, desde que o modelo adotado não transfira ao usuário parcela substancial do custo assistencial, nem comprometa o acesso efetivo aos serviços contratados.
A licitude abstrata da cláusula, contudo, não impede o controle jurisdicional de sua execução concreta. Como ocorre em qualquer relação de consumo, a validade formal da disposição contratual não afasta a incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, do equilíbrio das prestações e da vedação ao abuso de direito. Em matéria de assistência à saúde, tais princípios assumem relevo ainda maior, por incidirem sobre contrato cuja finalidade precípua consiste na proteção da vida, da saúde e da dignidade da pessoa humana.
A controvérsia dos autos não diz respeito, portanto, à possibilidade jurídica de existência de coparticipação contratual. O que se discute é se a forma concreta de incidência desse mecanismo financeiro, aplicada a tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo destinado a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, preserva a função moderadora que justifica sua existência ou se, ao contrário, converte-se em obstáculo econômico ao próprio tratamento que o contrato se destina a assegurar.
Os elementos constantes dos autos demonstram que a incidência da coparticipação sobre cada sessão terapêutica individualmente considerada resultou em cobranças que atingiram R$ 30.002,43 em um único mês, ao passo que a mensalidade contratual corresponde a R$ 738,60. A desproporção é manifesta. Embora o percentual aplicado sobre cada sessão possa, isoladamente, parecer reduzido, o resultado econômico produzido pela multiplicação da cobrança sobre dezenas ou centenas de atendimentos mensais desnatura completamente a finalidade do instituto.
O problema jurídico não está no percentual em si, mas no efeito financeiro global gerado por sua incidência sobre tratamento seriado, intensivo e permanente. Em situações dessa natureza, a coparticipação deixa de funcionar como mecanismo de uso consciente dos serviços e passa a operar como verdadeira barreira econômica ao acesso à assistência contratada.
Foi precisamente essa realidade que levou o Superior Tribunal de Justiça a consolidar, recentemente, orientação específica para os casos envolvendo terapias multidisciplinares destinadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
No julgamento do REsp nº 2.237.769/MT, de relatoria da Ministra Daniela Teixeira, a Terceira Turma assentou que, embora a cláusula de coparticipação seja válida em abstrato, é legítima a intervenção judicial quando a cobrança concreta comprometer o acesso do beneficiário ao tratamento essencial e contínuo. Naquela oportunidade, a Corte Superior reconheceu que a incidência irrestrita da coparticipação sobre terapias multidisciplinares pode gerar desequilíbrio contratual incompatível com a finalidade assistencial do negócio jurídico, admitindo a fixação judicial de limites destinados a preservar a continuidade do tratamento.
O referido precedente possui especial relevância porque rejeitou a alegação de que a limitação judicial configuraria indevida interferência no equilíbrio atuarial do contrato. Ao contrário, reconheceu que a atuação jurisdicional, em hipóteses excepcionais de abuso concreto, constitui instrumento legítimo de recomposição do equilíbrio contratual e de proteção do consumidor diante de situação que comprometa a própria utilidade prática da cobertura contratada.
No mesmo sentido, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Declaração no Agravo em Recurso Especial nº 3.071.455/MT, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, enfrentou situação substancialmente idêntica à dos presentes autos, envolvendo tratamento multidisciplinar de pessoa com Transtorno do Espectro Autista submetida à cobrança de coparticipação em valores incompatíveis com a continuidade terapêutica.
Naquele julgamento, a Corte Superior registrou que, diante da inexistência de parâmetros regulatórios objetivos capazes de delimitar a exposição financeira do usuário mês a mês, mostra-se razoável adotar como limite para a cobrança da coparticipação valor equivalente à própria mensalidade do plano de saúde. Segundo assentado pelo STJ, tal parâmetro preserva a previsibilidade financeira do contrato, protege a dignidade do consumidor e impede que o mecanismo regulatório seja transformado em instrumento de inviabilização do tratamento.
A importância desse entendimento reside justamente no reconhecimento de que a proteção da sustentabilidade econômica do contrato não pode ser obtida mediante a transferência desproporcional dos riscos financeiros ao consumidor, sobretudo quando se trata de tratamento indispensável ao desenvolvimento de criança com deficiência.
A interpretação adotada pelo Superior Tribunal de Justiça harmoniza-se, ademais, com o artigo 2º, inciso VII, da Resolução CONSU nº 8/1998, que admite mecanismos financeiros de regulação apenas enquanto não caracterizarem financiamento integral do procedimento pelo usuário nem constituírem fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.
A solução para o caso concreto deve ser construída exatamente a partir dessa premissa. O ordenamento jurídico não autoriza a supressão integral da coparticipação regularmente contratada. Entretanto, também não admite que sua incidência produza resultado econômico incompatível com a continuidade do tratamento e com a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
Verifica-se que as cobranças realizadas pela operadora ultrapassaram em dezenas de vezes o valor da contraprestação mensal assumida pelo consumidor. Tal circunstância evidencia que a metodologia adotada perdeu completamente sua função moderadora, transformando-se em encargo financeiro excessivo e imprevisível, incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação às cláusulas abusivas previstos nos artigos 421, 422 e 187 do Código Civil e no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nessas condições, mostra-se adequada a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde. O parâmetro não decorre de escolha arbitrária do julgador, mas da aplicação dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade expressamente reconhecidos pelo Superior Tribunal de Justiça para situações análogas envolvendo tratamentos multidisciplinares de pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
A medida preserva a existência da coparticipação, respeita a lógica econômica do contrato, evita o financiamento integral do tratamento pela operadora e, simultaneamente, assegura que o custo financeiro suportado pela família permaneça compatível com a continuidade da terapêutica prescrita, concretizando os princípios da proteção integral da criança, da dignidade da pessoa humana e do melhor interesse da pessoa com deficiência.
A limitação ora fixada incide exclusivamente sobre as terapias multidisciplinares contínuas que constituem objeto da presente demanda, permanecendo hígidas as demais disposições contratuais relativas ao regime de coparticipação para procedimentos diversos.
DOS DANOS MORAIS
No tocante ao pedido de indenização por danos morais, embora reconhecida a abusividade concreta da metodologia de incidência da coparticipação sem limites, não se evidencia nos autos prova de efetiva interrupção terapêutica, tampouco demonstração de agravamento clínico decorrente da conduta da operadora ou negativa definitiva de cobertura, uma vez que a tutela de urgência deferida logo no início do processo garantiu a manutenção dos atendimentos.
A controvérsia permaneceu restrita à forma de custeio contratual do tratamento e à interpretação de cláusulas de coparticipação. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1365, consolidou o entendimento de que o mero descumprimento contratual ou a divergência na interpretação de cláusulas de coparticipação, sem que ocorra a efetiva interrupção do tratamento ou agravamento do quadro clínico do paciente, não gera dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se demonstração concreta de agravamento da condição clínica, sofrimento extraordinário ou interrupção relevante do tratamento.
Inexistindo nos autos a demonstração de abalo extrapatrimonial extraordinário que ultrapasse os dissabores inerentes ao inadimplemento contratual e à controvérsia consumerista instaurada entre as partes, e ausentes os pressupostos da responsabilidade civil previstos nos artigos 186 e 927 do Código Civil, impõe-se a improcedência do pedido indenizatório.
O caso não revela situação excepcional apta a caracterizar dano moral autônomo, porquanto a controvérsia permaneceu restrita à forma de incidência da coparticipação contratual, sem comprovação de interrupção das terapias, regressão clínica ou agravamento do quadro de saúde do autor.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:
a) declarar a abusividade da metodologia de cobrança de coparticipação adotada pela requerida em relação às terapias multidisciplinares contínuas prescritas ao autor para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, na medida em que produz fator restritivo severo ao acesso ao tratamento de saúde;
b) determinar que a requerida limite a cobrança mensal de coparticipação relativa às terapias multidisciplinares cobertas contratualmente ao valor correspondente a uma mensalidade do respectivo plano de saúde vigente em cada período de cobrança, permanecendo hígidas as demais disposições contratuais relativas ao regime de coparticipação para procedimentos diversos;
c) declarar inexigíveis os valores de coparticipação que excedam o limite estabelecido no item anterior, relativamente às cobranças das terapias objeto da presente demanda. Valores referentes a outros procedimentos não estão abarcados pela presente decisão;
d) confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, tornando definitiva a determinação de suspensão das cobranças realizadas em desacordo com os parâmetros fixados nesta sentença;
e) determinar que a requerida se abstenha de promover suspensão, cancelamento do contrato, negativa de cobertura, restrição de atendimento ou inscrição do nome do autor e/ou de sua representante em cadastros de inadimplentes em razão dos valores de coparticipação declarados inexigíveis por esta decisão;
f) julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.
Considerando a sucumbência mínima da parte autora, nos termos do artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, condeno a requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.
Porto Nacional-TO, data certificada pelo sistema.