PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL SEÇÃO JUDICIÁRIA DO DISTRITO FEDERAL Juizado Cível Especial Adjunto à 3a Vara Federal da SJDF PROCESSO nº : 1090845-07.2025.4.01.3400 CLASSE : PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR : GABRIEL DIAS DANTAS e outros RÉU : PROGRAMA ASSIST A SAUDE BENEF SOS SERVID TRIB JUST DF e outros
DECISÃO
Trata-se de ACÃO DE RITO ORDINÁRIO, com requerimento de tutela de urgência, proposta por GABRIEL DIAS DANTAS contra a UNIÃO FEDERAL. O autor busca a condenação da ré ao fornecimento do fármaco FREMANEZUMABE (AJOVY) 225mg, indicado para o tratamento de Enxaqueca Crônica Refratária (CID 10 G43.3). O requerente afirma sofrer de migrânea crônica de difícil manejo, quadro agravado por TDAH e Transtorno Misto Ansioso-Depressivo.
Alega a parte autora, em síntese, que é portadora de enxaqueca crônica de difícil controle, associada a comorbidades como Transtorno Misto Ansioso-Depressivo e TDAH. Relata já ter se submetido a diversas linhas de tratamento farmacológico (Propranolol, Venlafaxina, Pregabalina, Flunarizina, Trazodona, Duloxetine e Botox) sem obter resposta clínica satisfatória. Sustenta que o medicamento pleiteado, prescrito por médico assistente, é a única alternativa eficaz restante para o controle da dor e recuperação da qualidade de vida.
Originalmente distribuído à 3ª Vara Federal Cível, o feito foi remetido a este Juizado Especial Federal em virtude do declínio de competência fundamentado no valor atribuído à causa (ID 2209002908). Eis o breve relatório.
DECIDO. Com efeito, o artigo 196 da Constituição Cidadã de 1988 preceitua que a saúde é direito de todos e dever do Estado que, através de políticas públicas, garantirá acesso universal e igualitário aos serviços de proteção ao requestado direito, in verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Qualifica-se o direito à saúde, portanto, como um direito fundamental do ser humano, cabendo ao Estado, aqui considerado em sentido amplo, ou seja, Estados, União, Distrito Federal e Municípios, a obrigação de prover as condições indispensáveis ao seu livre exercício, por meio da “formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem a redução de riscos de doença e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”, conforme dispõe o artigo 2º, § 1º, da Lei nº 8.080/90.
A propósito do direito de que se cuida, a Segunda Turma do Supremo Tribunal Federal, quando do exame do Agravo Regimental no Recurso Extraordinário nº 271286/RS, consignou que, além de qualificar-se como direito fundamental, representa consequência indissociável do direito à vida, contemplado, por sua vez, no caput do artigo 5º do Texto Maior de 1988. Isso porque, com a tutela antecipada, há ao adiantamento (satisfação) total ou parcial da providência final, ao contrário da tutela cautelar em que se busca, tão somente, salvaguardar ou conservar uma situação até o julgamento final.
A par de que o CPC/15 unifica as atuais tutela antecipada e tutela cautelar sob o nome de “tutela provisória”, ainda hoje necessária se faz a distinção de ambos os institutos. Neste juízo de cognição sumária, não vislumbro razões para o acolhimento da pretensão de tutela de urgência formulada pela parte autora. Do Direito à Saúde e à Saúde Suplementar O direito à saúde é direito fundamental social consagrado no art. 6º da Constituição Federal, constituindo dever do Estado garantir, mediante políticas sociais e econômicas, o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196, CF/88).
O art. 199 da Constituição admite a atuação da iniciativa privada de forma complementar ao Sistema Único de Saúde, submetendo-a à regulação e fiscalização do Poder Público. O PRO SAUDE (PROGRAMA ASSIST A SAUDE BENEF SOS SERVID TRIB JUST DF), como programa de assistência à saúde de servidores públicos federais, integra o sistema de saúde suplementar regulado pela Lei nº 9.656/1998 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Sua natureza de autogestão não o exime da observância das normas legais e regulamentares de proteção à saúde dos beneficiários, tampouco do dever de custeio de tratamentos indicados pelo profissional médico assistente. A responsabilidade financeira e administrativa pelo programa é da União, nos termos do Convênio nº 141.0/2020. Do Marco Normativo: a ADI 7265 e a Cobertura de Tratamentos na Saúde Suplementar Com efeito, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, passando a estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
O instrumento legal incluiu o § 13º ao artigo 10, com a seguinte redação: Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Grifei Ademais, a redação do § 13 evidencia que o legislador não concebeu o Rol da ANS como lista fechada e absoluta, mas como referência mínima obrigatória, a partir da qual a cobertura pode ser estendida quando satisfeitas as condições materiais ali previstas.
Nesse sentido, a norma afastou o caráter de exaustividade do rol sem, contudo, torná-lo meramente indicativo: o que se estabelece é um sistema de cobertura condicionada, cujos requisitos foram posteriormente densificados pelo STF na ADI 7265 Pois bem. A questão relativa à cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS foi definitivamente assentada pelo Supremo Tribunal Federal ao julgar a ADI 7265 (Rel.
Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18.09.2025, DJe 02.12.2025), oportunidade em que a Corte fixou os parâmetros constitucionais para a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, em superação ao debate jurisprudencial travado até então: “Teses de julgamento: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória” – Grifei Consoante a tese fixada naquele julgamento, a cobertura de tratamento não incluído no Rol da ANS deve ser condicionada ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) para o tratamento; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no Rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau; e (v) existência de registro na ANVISA.
O STF determinou, ainda, que o Poder Judiciário, ao apreciar o pedido de cobertura, deverá obrigatoriamente: (a) verificar a existência de prévio requerimento à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão; (b) analisar o ato da ANS à luz das circunstâncias do caso concreto, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos com consulta prévia ao NatJus, sempre que disponível, sem fundamentar a decisão exclusivamente em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento, oficiar à ANS para avaliação da possibilidade de inclusão do tratamento no Rol.
Esse entendimento guarda coerência com o regramento infraconstitucional vigente. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, havia já estabelecido critérios materiais para a cobertura fora do rol, ao incluir o § 13 ao art. 10, que exige, alternativamente, a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovada também para seus nacionais.
A ADI 7265 não derrogou esse dispositivo; ao contrário, conferiu-lhe conformação constitucional, estabelecendo parâmetros processuais e materiais mais precisos para a atuação judicial. Ademais, o referencial anterior firmado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsps nº 1.886.929 e 1.889.704 (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 03/08/2022), que já havia temperado a taxatividade do Rol ao admitir cobertura excepcional quando inexistente substituto terapêutico e comprovada a eficácia do tratamento, foi absorvido e aperfeiçoado pelo julgamento do STF, que representa o marco normativo atualmente aplicável à matéria. [...] não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Acrescente-se que o próprio STJ[1] já possuía entendimento no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - , de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato (AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 01/07/2019).
Essa orientação, consolidada na Súmula 608/STJ[2] quanto à inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, não afasta a incidência das normas protetivas da Lei nº 9.656/1998 nem dos parâmetros fixados na ADI 7265, que vinculam todo o Poder Judiciário. Do Relatório Médico e da Consulta ao NATJUS No caso dos autos, o quadro de saúde da parte autora consta dos documentos médicos juntados aos autos (ID 2201982049), nos quais foi diagnosticado com Enxaqueca Crônica Refratária (CID 10: G43.3).
Diante da falha terapêutica de múltiplas linhas de tratamento convencionais, foi prescrito pelo médico assistente o uso do medicamento FREMANEZUMABE (AJOVY) 225 mg, anticorpo monoclonal especificamente indicado para o controle da patologia. Ocorre que o Plano de Saúde indeferiu o pedido da parte autora, sob o argumento de que o CID G43.3 não estaria contemplado no Anexo I do Rol de Patologias Referenciais, nos termos do Ato Deliberativo n° 41 (ID 2201982308) pela ANS.
Sendo esse o contexto, a concessão da medida judicial para fornecimento de tratamento fora do rol exige o preenchimento dos requisitos fixados pelo STF na ADI 7265. Conforme decidido pelo STF na ADI 7265, “o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (...) (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.
No caso concreto, o NATJUS, em nota técnica emitida a este juízo, manifestou-se de forma desfavorável à pretensão. Em conjunto com as informações prestadas pelo órgão técnico, passo a análise dos requisitos que constam na ADI 7265 ao caso concreto. I Prescrição por profissional médico habilitado O tratamento foi prescrito pelo Dr. Welber Sousa Oliveira (CRM-DF 25.963), especialista em Neurologia, que acompanha o paciente, conforme relatório médico datado de 07/01/2025 (ID 2201981904).
No referido documento, o médico fundamenta a necessidade do uso do anticorpo monoclonal Fremanezumabe (Ajovy) em razão da melhora significativa da frequência e intensidade das crises, sem efeitos adversos relevantes, sendo indicada a manutenção do tratamento em esquema trimestral. Assim, sob a ótica da indicação profissional, o requisito da prescrição médica fundamentada está formalmente satisfeito nos autos.
II – Inexistência de recusa expressa ou pendência de avaliação sobre o medicamento por parte da ANS No que concerne à análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS, observo que a ausência do Fremanezumabe no rol de cobertura obrigatória não decorre de omissão injustificada, mas de um processo administrativo de avaliação técnica ainda em curso. Conforme pontuado pelo NATJUS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar instaurou, em 2025, a Consulta Pública nº 158 especificamente para avaliar a inclusão deste fármaco.
O órgão de apoio técnico destacou que a Comissão de Atualização do Rol (COSAÚDE) apresentou posicionamento inicial desfavorável à incorporação da tecnologia. Tal conclusão fundamentou-se em incertezas técnicas relevantes, notadamente quanto ao impacto orçamentário, à escassez de comparações diretas com as terapias convencionais já existentes e à necessidade de maior robustez nas evidências de longo prazo.
Dessa forma, o medicamento permanece sem incorporação formal na cobertura obrigatória da saúde suplementar por decisão técnica fundamentada da autarquia reguladora. Assim, não se vislumbra mora irrazoável ou vício no ato administrativo da ANS que justifique a intervenção judicial para sobrepor a vontade do administrador, especialmente quando o cenário atual condiciona a utilização do fármaco à análise individualizada de cada caso, a qual, sob o crivo deste juízo e com base no parecer técnico desfavorável já analisado, não demonstrou o preenchimento dos requisitos de excepcionalidade.
III Inexistência de alternativa terapêutica adequada. Quanto às alternativas terapêuticas, o NATJUS esclareceu que, embora o SUS disponibilize opções farmacológicas para a prevenção da enxaqueca, tais como betabloqueadores, antidepressivos e anticonvulsivantes, os referidos tratamentos apresentam eficácia variável. Ressaltou ainda que não é possível afirmar que a parte autora é refratária ou intolerante a todas as alternativas terapêuticas fornecidas.
Nesse sentido, verifica-se que a parte autora não logrou êxito em demonstrar o esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis, tampouco apresentou descrição pormenorizada do tempo de uso e das dosagens administradas nas múltiplas tentativas profiláticas anteriores. À falta de comprovação técnica sobre a ineficácia ou intolerância aos fármacos convencionais, resta desatendido o requisito da imprescindibilidade do medicamento pleiteado, conforme apontado pelo órgão de apoio técnico.
IV Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau No caso concreto, o parecer do órgão de apoio técnico fragilizou a probabilidade do direito ao evidenciar que a parte autora não demonstrou o esgotamento das alternativas terapêuticas já incorporadas pelo plano de saúde ou pelo SUS, omitindo a descrição pormenorizada do tempo de uso e das dosagens das múltiplas tentativas profiláticas convencionais.
O NATJUS detalhou que, apesar de o estudo clínico FOCUS indicar eficácia do fármaco contra placebo, tal evidência não se traduz em superioridade clínica automática frente aos tratamentos ativos disponíveis, especialmente pela ausência de comparações diretas na literatura médica e pelo baixo grau de certeza comparativa apontado por diretrizes internacionais como as do American College of Physicians.
Além disso, o órgão ressaltou que as limitações metodológicas dos estudos atuais, como o curto período de observação de doze semanas, geram incerteza técnica quanto ao benefício sustentado em longo prazo. Assim, diante da ausência de prova da imprescindibilidade e da inexistência de comprovação de eficácia superior do Fremanezumabe em relação às opções do rol para este quadro clínico específico, a medida liminar não merece acolhimento, prevalecendo a autonomia técnica do parecer institucional sobre a prescrição particular.
V Registro na ANVISA. O NATJUS confirmou que o FREMANEZUMABE (AJOVY) possui registro perante a ANVISA. Entretanto, destaco que a existência de registro é apenas um dos requisitos que a ADI 7.265 do STF exige para concessão de um medicamento não incorporado, porém, de forma isolada, não supre a necessidade de comprovação da imprescindibilidade clínica e da superioridade terapêutica no caso concreto, condições estas que, conforme demonstrado pelo parecer do NATJUS, não foram integralmente satisfeitos.
CONCLUSÃO A probabilidade do direito não resta demonstrada neste momento processual, ante a análise conjunta dos seguintes elementos: (a) o fármaco Fremanezumabe (Ajovy) não possui cobertura obrigatória no Rol da ANS para a patologia em questão, estando sua incorporação sob análise técnica da agência (Consulta Pública nº 158/2025) com posicionamento preliminar desfavorável da COSAÚDE, o que afasta a ilegalidade imediata da negativa do PRÓ-SAÚDE; (b) os requisitos fixados na ADI 7265 não foram integralmente satisfeitos, especialmente no que tange à imprescindibilidade e à comprovação de superioridade clínica, além do não exaurimento de todas as alternativas disponíveis; (c) a Nota Técnica do NatJus apresentada nestes autos (ID 2249318505) foi DESFAVORÁVEL à pretensão imediata, indicando que não houve o esgotamento comprovado das alternativas terapêuticas do rol e que os estudos científicos atuais (FOCUS) possuem limitações metodológicas de comparação direta e longo prazo; e (d) embora a negativa administrativa tenha sido comprovada, ela se ampara, prima facie, na ausência de previsão normativa e técnica.
O perigo de dano não se apresenta com a urgência qualificada necessária para o deferimento. Diferente de quadros oncológicos ou agudos, o autor padece de condição clínica crônica e, embora o impacto na qualidade de vida esteja presente, a ausência de elementos que caracterizem situação de emergência médica ou risco iminente de vida, nos termos das definições do Conselho Federal de Medicina (CFM) impede a concessão judicial do medicamento.
O tratamento postulado possui natureza profilática (preventiva), o que, aliado às incertezas técnicas apontadas pelo órgão de apoio, recomendo a cautela de aguardar, no mínimo, por mais informações a ser constatadas em perícia médica. Nesse cenário, a medida de antecipação dos efeitos da tutela revela-se prematura. A controvérsia técnica instalada entre o relatório do médico assistente e o parecer do NatJus exige a realização de perícia médica judicial para o esclarecimento da imprescindibilidade clínica e da refratariedade do paciente.
Forte em tais razões, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. INTIME-SE a parte ré para ciência da presente decisão. No mesmo ato proceda a sua CITAÇÃO, devendo especificar as provas que pretende produzir, nos termos dos artigos 336, 369 e 373, inciso II, do CPC. Por conseguinte, determino a designação de perícia médica judicial, com médico especialista em Neurologia, para avaliar o quadro clínico do autor, a eficácia das tentativas terapêuticas anteriores e a imprescindibilidade do fármaco pleiteado frente às opções do rol.
Após a juntada do laudo pericial, intimem-se as partes para manifestação no prazo de 15 dias. Tudo cumprido, estando o feito em ordem e nada sendo requerido, façam os autos conclusos para sentença. Defiro a gratuidade da justiça. Brasília/DF. BRUNO ANDERSON SANTOS DA SILVA Juiz Federal Substituto ___________________________________________ [1] PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.
INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. JULGAMENTO COM BASE EM OUTROS FUNDAMENTOS. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consagrou entendimento no sentido de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula nº 608/STJ).
2. É desnecessário o retorno dos autos à origem para novo julgamento do recurso de apelação se a Corte estadual não decidiu a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor.
3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.
4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, a Súmula 83 do STJ.
5. Tendo a instância de origem concluído, a partir do exame das provas dos autos, que a recusa de cobertura pelo plano de saúde foi injustificada e ocorrida em momento de grave estado de saúde do beneficiário, causando danos morais, a revisão desse entendimento demanda reexame da matéria de fato, incabível no âmbito do recurso especial (Súmula 7/STJ).
6. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos.
7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1776448/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019) [2] Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
