Publicacao/Comunicacao
Intimação
Apelação Cível Nº 0030546-44.2015.4.02.5101/RJ
RELATOR: Desembargador Federal ROGÉRIO TOBIAS DE CARVALHO
APELANTE: UNIMED DE SANTA BARBARA DOESTE AMERICANA COOP TRAB MED
ADVOGADO(A): LILIANE NETO BARROSO (OAB RJ148054)
ADVOGADO(A): PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI (OAB MG080788)
EMENTA
DIREITO ADMINISTRATIVO. ANS. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. PRAZO PRESCRICIONAL. LEGALIDADE DA COBRANÇA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA ANS PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME.
1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), com fundamento no art. 32 da Lei n.º 9.656/1998. A operadora de plano de saúde UNIMED questiona a legalidade da cobrança administrativa relativa a atendimentos prestados a seus beneficiários pela rede pública de saúde, enquanto a ANS busca a reforma parcial da sentença para reincluir cobranças afastadas pelo juízo de primeiro grau.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legal o ressarcimento ao SUS por operadora de plano privado de saúde pelos atendimentos prestados a seus beneficiários na rede pública; (ii) determinar o prazo prescricional aplicável à cobrança administrativa e seu termo inicial; (iii) analisar a legalidade das decisões administrativas que mantiveram ou afastaram a cobrança de valores em razão de supostas excludentes contratuais.
III. RAZÕES DE DECIDIR.
3. O ressarcimento ao SUS é constitucional, conforme decidido pelo STF no RE n.º 597.064/RJ (Tema 345), sendo devida a cobrança pelas operadoras de planos de saúde sempre que seus beneficiários utilizarem serviços custeados pelo SUS, desde que garantidos o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo.
4. O prazo prescricional aplicável à cobrança administrativa é de cinco anos, conforme dispõe o Decreto n.º 20.910/1932, por se tratar de pretensão de natureza administrativa, e não civil, afastando a aplicação do art. 206, §3º, IV, do Código Civil. No caso concreto, o prazo quinquenal não foi ultrapassado.
5. O indeferimento da produção de provas não configura cerceamento de defesa quando o magistrado fundamenta sua decisão com base nos artigos 370 e 371 do CPC, conforme ocorrido no caso concreto.
6. As fórmulas de cálculo e os parâmetros utilizados para fixação dos valores, notadamente a Tabela TUNEP e o Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), respeitam os limites legais e foram previamente discutidos com as operadoras (Resolução CONSU n.º 23/1999), não se evidenciando enriquecimento ilícito da Administração.
7. A análise das AIHs impugnadas pela operadora revela que a ANS respeitou o contraditório e motivou adequadamente suas decisões. A ausência de demonstração eficaz de excludentes de cobertura — como carência contratual, área de abrangência ou vínculo contratual — transfere à operadora o ônus do ressarcimento.
8. A sentença corretamente afastou a cobrança relativa à AIH n.º 5006101666522, pois se refere a tratamento psiquiátrico, que não se confunde com "psicoterapia breve de crise", cuja cobertura era limitada a 12 sessões anuais conforme a Resolução Normativa n.º 82/2004 da ANS.
9. A sentença afastou indevidamente a cobrança relativa às AIHs n.º 3506122414740, n.º 3506118690008 e n.º 3506122331294, pois não ficou comprovada a existência de carência contratual ou exclusão de cobertura. Os contratos estavam sujeitos às regras da Resolução CONSU n.º 14/1998, que veda a exigência de carência em contratos coletivos com mais de 50 beneficiários.
IV. DISPOSITIVO E TESE.
10. Recurso da UNIMED desprovido. Recurso da ANS parcialmente provido.
Teses de julgamento:
1. É constitucional e legal o ressarcimento ao SUS, pelas operadoras de planos privados de saúde, pelos atendimentos prestados a seus beneficiários na rede pública, desde que garantido o contraditório administrativo.
2. O prazo prescricional para o ressarcimento ao SUS é de cinco anos, nos termos do Decreto n.º 20.910/1932, com termo inicial a partir da conclusão do processo administrativo.
3. A Tabela TUNEP e o IVR constituem parâmetros legais e válidos para cálculo do valor do ressarcimento, não configurando enriquecimento sem causa por parte da Administração.
4. Incumbe à operadora comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo da obrigação de ressarcir, sob pena de manutenção da cobrança administrativa.
5. Os planos coletivos com mais de 50 beneficiários, na vigência da Resolução CONSU n.º 14/1998, não estavam sujeitos a prazos de carência, sendo devido o ressarcimento ao SUS nos atendimentos realizados por beneficiários desses contratos.
Dispositivos relevantes citados: Lei n.º 9.656/1998, art. 32 e §8º; Decreto n.º 20.910/1932; CPC, arts. 370, 371 e 85, §11; CC, art. 206, §3º, IV; Resoluções CONSU n.º 14/1998 e n.º 23/1999; RN ANS n.º 82/2004.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE n.º 597.064/RJ, Rel. Min. Gilmar Mendes, Plenário, j. 16.05.2018 (Tema 345); STJ, REsp n.º 1978141/SP e REsp n.º 1978155/SP (Tema 1147).
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 8ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da UNIMED e dar PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da ANS, na forma da fundamentação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Rio de Janeiro, 21 de maio de 2025.