Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 1735016/RJ (2017/0230227-1)
RELATOR: MINISTRO AFRÂNIO VILELA
RECORRENTE: UNIMED TRÊS CORAÇÕES - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
ADVOGADOS: FÁBIO AUGUSTO JUNQUEIRA DE CARVALHO - MG064646
MARIA INES CALDEIRA PEREIRA DA SILVA MURGEL E OUTRO(S) - RJ114798
RECORRIDO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
DECISÃO Em análise, recurso especial interposto por UNIMED TRÊS CORAÇÕES - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra acórdão do TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 2ª REGIÃO assim ementado: DIREITO ADMINISTRATIVO APELAÇÃO SUS EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL CONTRATOS CELEBRADOS ANTERIORMENTE À LEI 9656/98 CABIMENTO REGIME DE CUSTO OPERACIONAL NÃO DIFERENCIAÇÃO PELA LEI 9656/98 MODALIDADE PÓS- PAGAMENTO COBERTURA DO SERVIÇO MÉDICO PELO PLANO ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL IRRELEVÂNCIA RESSARCIMENTO DEVIDO LEGALIDADE DA TABELA TUNEP RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO Os embargos de declaração foram rejeitados. Nas razões recursais, o recorrente sustenta, em síntese, violação ao art. 1.022 do CPC, alegando negativa de prestação jurisdicional, bem como afronta aos arts. 12, VI, e 35-C da Lei 9.656/1998; 370, 464 e 473 do CPC; e 884 do CC, sustentando que a cobrança de ressarcimento ao SUS viola o artigo 884 do Código Civil e o artigo 32 da Lei 9.656/1998, pois os procedimentos não estavam cobertos contratualmente. Contrarrazões apresentadas. É o relatório. Passo a decidir. Quanto à apontada violação ao art. 1.022 do CPC, não há nulidade por omissão no acórdão que decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia posta. No caso, o Tribunal de origem dirimiu as questões pertinentes ao litígio de forma suficientemente ampla e fundamentada, consignando que (fls. 971-996): Verifica-se às fls. 887 dos autos que a UNIMED pleiteou a produção de prova pericial para o fim de comprovar se os procedimentos realizados tinham caráter de urgência/emergência ou se eram eletivos, bem como se teriam cobertura contratual. Daí se extrai a desnecessidade da prova pretendida, pois, na apuração do caráter de urgência/emergência dos atendimentos hospitalares, não se faz necessária a investigação ante o disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98. As AIH's, nos casos de emergência, caracterizam-se pela "declaração do médico assistente" acerca do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, e os casos de urgência se constatam mediante documentos. Ademais, o magistrado estava apto a decidir a lide a partir dos documentos juntados aos autos, não havendo que se falar em cerceamento de defesa. [...] Não prevalece a alegação de que os atendimentos referentes a contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei 9.656/98 não ensejariam à cobertura de internação, visto que o objeto de ressarcimento ao SUS é o procedimento realizado durante a internação. Cumpre registrar que o art. 10 da Lei nº 9.656/98 instituiu o plano- referência, tendo listado rol taxativo das possibilidades de exclusão de cobertura contratual pelas operadoras de plano de saúde, in verbis: [...] Nessa toada, os procedimentos não listados nas exceções do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 não podem ter a cobertura excluída pela operadora, logo, essa também não poderia excluir a internação necessária ao procedimento com cobertura contratual a ser realizado pelos segurados, sendo devido, deste modo, o ressarcimento ao SUS. [...] A respeito da impossibilidade de se exigir o ressarcimento de atendimentos prestados a beneficiários de planos privados de assistência à saúde com contratos firmados anteriormente ao início da vigência da Lei nº 9.656/98, melhor sorte não assiste a apelante. Isso porque o ressarcimento em tela não atinge a relação contratual existente entre as operadoras e seus beneficiários. Trata-se de obrigação ex lege, decorrente da vedação ao enriquecimento sem causa, não havendo que se falar em violação do princípio da irretroatividade das normas jurídicas. Registra-se que não se pode admitir a cobrança de ressarcimento relativo a procedimentos levados a efeito anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98. Após esse marco legal, os procedimentos realizados perante o SUS por pessoas que possuem contrato privado de plano de saúde ensejarão o ressarcimento. [...] Com efeito, no que se refere ao ressarcimento à ANS dos serviços prestados através do SUS, não há diferenciação entre os planos de saúde contratados. Impende salientar que, em relação aos usuários que detenham planos de custo operacional, a Lei nº 9.656/98 não diferenciou entre os tipos de planos de pagamentos relativos aos contratos firmados pelas operadoras privadas. Desse modo, o ressarcimento não está vinculado ao tipo de plano de saúde contratado, mas sim à efetiva utilização do serviço médico-assistencial pelo usuário do plano de saúde privado, sendo, portanto cabível. [...] Ademais, no que diz respeito ao contrato de franquia ou de coparticipação, em que o beneficiário assume parte da despesa do procedimento, o ressarcimento é devido somente em relação à parcela de responsabilidade da operadora do plano de saúde. [...] Quanto aos atendimentos prestados fora da área geográfica de cobertura, a lei não faz qualquer ressalva no sentido de que o serviço prestado ao beneficiário do plano de saúde ocorra na área geográfica de abrangência da cobertura contratada com a operadora, de modo que o atendimento efetuado por quaisquer unidades hospitalares integrantes do SUS, situadas no território nacional, gera a obrigação legal do ressarcimento. Pacífico referido entendimento nesta corte, in verbis: [...] Quanto à tabela TUNEP, encontra-se esta em consonância com o art. 32, § 8º, da Lei 9.656/98, que dispõe que os valores não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS, nem superiores aos praticados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, devendo o vocábulo "praticados" ser interpretado de forma genérica, e não restrita, considerando os valores utilizados por todas as operadoras, que estão submetidas, em obediência ao princípio da isonomia, à mesma tabela. Como se vê, a negativa de prestação jurisdicional não restou configurada. Por outro lado, a fundamentação adotada no acórdão é suficiente para respaldar a conclusão alcançada. Em relação ao mérito, diante das premissas fáticas estabelecidas no acórdão, acolher a tese pleiteada pela parte agravante exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e cláusulas contratuais, atraindo, por conseguinte, a incidência das das Súmulas 5 e 7 deste STJ. Isso posto, com fundamento no art. 255, § 4º, I e II, do RISTJ, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Deixo de estipular honorários advocatícios recursais em razão da ausência de fixação de honorários advocatícios sucumbenciais pela Corte de origem Intimem-se. Relator
AFRÂNIO VILELA