Publicacao/Comunicacao
Intimação
Apelação Cível Nº 5026445-58.2024.4.02.5101/RJ
RELATOR: Juiz Federal FABRICIO FERNANDES DE CASTRO
APELANTE: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE (AUTOR)
ADVOGADO(A): RAFAEL SALEK RUIZ (OAB RJ094228)
EMENTA
DIREITO ADMINISTRATIVO. AÇÃO ANULATÓRIA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTO DE INFRAÇÃO. MULTA ADMINISTRATIVA. LEGALIDADE. DISCRICIONARIEDADE NA APLICAÇÃO DE PENALIDADE. APELAÇÃO IMPROVIDA.
I. CASO EM EXAME
1.Ação anulatória ajuizada pela CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – CAPESESP contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, visando à anulação do Auto de Infração nº 78757/2021, que aplicou multa de R$ 55.218,24 por negativa de cobertura de procedimento cirúrgico obrigatório, ou, subsidiariamente, a conversão da penalidade em advertência ou redução do valor da multa. A sentença julgou o pedido improcedente, decisão que foi objeto da presente apelação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2.Há três questões em discussão: (i) definir se a multa administrativa aplicada pela ANS é ilegal ou desproporcional; (ii) estabelecer se seria cabível a conversão da penalidade em advertência; e (iii) determinar se houve violação ao princípio da legalidade e ao devido processo administrativo.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3.A ANS, criada pela Lei nº 9.961/2000, possui competência normativa e fiscalizatória, inclusive para aplicar sanções às operadoras de planos de saúde, nos termos das Leis nºs 9.656/1998 e 9.961/2000.
4.A negativa de cobertura obrigatória de procedimento cirúrgico viola o art. 12, II, da Lei nº 9.656/1998 e configura infração tipificada no art. 77 da RN nº 124/2006, sujeitando a operadora à multa administrativa.
5.A multa aplicada goza de presunção de legitimidade e razoabilidade, somente afastada mediante prova inequívoca de vício, ônus do qual a apelante não se desincumbiu.
6.O relatório médico apontava claramente que a beneficiária possuía histórico de cirurgia bariátrica realizada há 19 meses, com perda ponderal de 52 kg, estabilizada havia mais de seis meses, e apresentava abdome em avental, hérnia umbilical e ptose mamária, condições típicas do período pós-bariátrico que demandam intervenções cirúrgicas reparadoras, conforme as diretrizes assistenciais aplicáveis, e não houve qualquer justificativa para que a solicitação da cirurgia de diástase dos retos-abdominais, feita à operadora em 07/05/2021, somente fosse autorizada em 29/06/2021, quase dois meses após à solicitação, extrapolando o prazo máximo de 21 (vinte e um) dias previsto no art. 3º, XIII, da RN 259/11.
7.Mesmo após a reclamação da beneficiária, em 15/06/2021, a apelante deixou transcorrer o prazo para reparação voluntária e eficaz de 5 dias (NIP assistencial), tendo confessado a negativa do procedimento cirúrgico sem garantir o cumprimento da cobertura no lapso legal, impondo-se a manutenção da autuação, que observou o devido processo legal administrativo.
8.Não procede a tese de cabimento da aplicação de pena de advertência em substituição à multa, tendo em vista que aquela, nos termos do artigo 5º da Resolução Normativa - ANS nº 124/2006, é uma faculdade da Administração Pública e, no caso, não foi comprovada a desproporcionalidade da multa imposta, no valor de R$ 47.520,00, ou seja, abaixo no previsto no art. 77 da Resolução Normativa n° 124/2006, ante a incidência do fator multiplicador previsto no art. 10, inciso III, da RN nº 124/2006, a presença de circunstância agravante de reincidência, prevista no artigo 7º, III da RN 124/2006 (processo administrativo nº 33910.002021/2019-74) e da circunstância atenuante de reparação posterior, prevista no artigo 8º, III da RN 124/2006.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9.Apelação improvida.
Tese de julgamento:
1.A ANS detém competência legal para aplicar sanções às operadoras de planos de saúde em caso de negativa de cobertura obrigatória.
2.A multa administrativa decorrente de infração às normas da ANS goza de presunção de legitimidade e proporcionalidade, somente afastável por prova inequívoca em contrário.
3.A conversão de multa em advertência insere-se na esfera de discricionariedade administrativa, não cabendo ao Poder Judiciário substituí-la sem demonstração de manifesta desproporcionalidade.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 174; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, §1º, II, 12, II, e 25; Lei nº 9.961/2000, arts. 1º e 4º, XXIII, 20 e 29; RN/ANS nº 124/2006, arts. 5º, 10, III, 77 e 78.
Jurisprudência relevante citada: TRF2, AC 5009108-61.2021.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Ricardo Perlingeiro, j. 04.05.2021; TRF2, AC 0152467-96.2017.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Aluisio Gonçalves de Castro Mendes, j. 15.03.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.208.418, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 14.08.2018.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, negar provimento à apelação, com a majoração dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (R$ 55.218,24 - Evento 1-out1, 1º grau), para 12% (doze por cento) sobre a mesma base de cálculo atualizada, nos termos do art. 85, §11, do CPC, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Rio de Janeiro, 11 de novembro de 2025.