Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
RECURSO ESPECIAL EM Apelação Cível Nº 5080220-22.2023.4.02.5101/RJ
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (AUTOR)
ADVOGADO(A): ANNY AGATA TRINDADE DE ARAUJO (OAB RJ179168)
ADVOGADO(A): FERNANDA CAMPOS BENEVENTO (OAB RJ203305)
ADVOGADO(A): GABRIELA BRAGA FONTES LUZ (OAB RJ203813)
ADVOGADO(A): EDSON WIZIACK JUNIOR (OAB RJ133969)
ADVOGADO(A): ROBERTO DIAS CECOTTO (OAB RJ163738)
DESPACHO/DECISÃO
Trata-se de Recurso Especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido por Turma Especializada deste Tribunal Regional Federal da 2ª Região, que, por unanimidade, negou provimento à apelação, mantendo a validade de multa administrativa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. conforme ementa a seguir transcrita (evento 18.3):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA. AUTO DE INFRAÇÃO LAVRADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA COBERTURA CONTRATUAL. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 77 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 124/2006.
1. Apelação interposta em face de sentença que julga improcedente o pedido autoral. Cinge-se a controvérsia em definir se deve ser mantida a multa aplicada em face da apelada.
2. A Agência Nacional de Saúde - ANS, autarquia sob regime especial criada pela Lei n.º 9.961/2000, é órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades, cabendo zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde suplementar como um todo, estabelecendo procedimentos que visem a coibir práticas abusivas dos prestadores de saúde em detrimento do consumidor.
3. A ANS cumpre seus misteres institucionais mediante a edição de atos normativos regulatórios das atividades do setor em referência, bem como desempenhando indispensável função fiscalizatória do cumprimento de todo o regramento aplicável. Assim, as empresas que executam atividades de assistência suplementar à saúde, tal como a apelante, encontram-se vinculadas e sujeitas a controle, fiscalização e regulamentação por parte da ANS, podendo ser diretamente afetadas pelos atos normativos expedidos. Precedente: Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0026360-41.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 19.3.2021.
4. A imposição de multa pela aludida autarquia, em função de descumprimento de conduta punível na forma de resolução normativa, constitui ato administrativo vinculado que goza de presunção de veracidade e legitimidade, somente podendo ser elidido mediante a comprovação de vícios.
5. O art. 25 da Lei n.º 9.656/98 dispõe que as infrações aos dispositivos da referida lei e de seus regulamentos, assim como às normas constantes nos respectivos contratos firmados, sujeitam a operadora de planos privados de assistência à saúde às penalidades elencadas no referido artigo, dentre as quais, a aplicação de multa pecuniária.
6. O art. 77 da RN n.º 124/06 preconiza que a operadora de plano que deixa de garantir o acesso ou a cobertura dos serviços previstos em lei ao beneficiário está sujeita à aplicação de multa no montante de R$ 80.000,00.
7. O Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que se revela abusiva a negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material que seja necessário para garantir tratamento de doenças previstas no contrato. STJ, AgInt no AREsp 1208418, Rel. Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, DJE 14.8.2018.
8. A multa foi aplicada em face da recorrente em virtude de denúncia apresentada, em 12.6.2020, para apurar a ocorrência irregular de negativa de cobertura para procedimento de cobertura obrigatória, em decorrência da falha da operadora em não comprovar que garantiu acesso ao atendimento pleiteado na rede credenciada no município demandado, a partir da NIP e do atendimento que teria sido gerado pelo protocolo da RN 395 (32630520200612046341).
9. Na forma do NIP nº 62199/2020 e considerando a oportunidade de mediação dada pela RN 388, a operadora passou a partir da data de notificação da ANS a ter ciência acerca da demanda requerida pela parte beneficiária, de forma que deveria ter providenciado, por meio do contato no prazo da RN 388, sanado a omissão quanto ao não atendimento do usuário.
10. Após a notificação da operadora, o relatório de classificação de demanda NIP – constou como não resolvida e registrou os elementos e pendências que motivaram a classificação da demanda como tal, encaminhando-a para análise prévia a abertura de processo, com possibilidade de reclassificação ou abertura de processo para autuação.
11. Com a observância do contraditório e a ampla defesa no processo administrativo e ao término da fase de instrução processual, a ANS conclui pela existência de infração por parte da operadora, pois o exame "SARS-COV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - PESQUISA POR RT – PCR" faz parte do rol de procedimentos obrigatórios e passou a ter cobertura obrigatória para beneficiários de planos de saúde, na forma do artigo 12, I, alínea "a" da Lei nº 9.656/98. No caso ficou evidenciado que a operadora recebeu o pedido médico, mas não autorizou a realização do exame de imediato, pois afirmou ser necessária a apresentação de relatório, laudo médico com a indicação clínica, com base na DUT nº 126 da ANS. Conforme destacado no processo administrativo pela ANS, o pedido médico foi elaborado no dia 5.6.2020, quando o conhecimento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda estava em processo de consolidação, e apenas 3 meses da publicação da RN nº 453, de 12 de março de 2020, que regulamentou a cobertura obrigatória e a utilização de testes diagnósticos para infecção pelo Coronavírus, e da RN nº 454 em 20/03/2020, que declarou em todo o território nacional, o estado de transmissão comunitária do coronavírus (Covid-19).
12. Dessa forma, ressaltou que “seria razoável, em se tratando de uma pandemia e de um conjunto de regras novas e continuamente/rapidamente atualizadas, considerar que não há como assegurar que o paciente não atenderia a DUT 126 prevista para caracterizar a obrigatoriedade de cobertura do exame pleiteado", pontuando que, antes de caracterizar o descumprimento da DUT, seria responsabilidade da operadora avaliar se o beneficiário apresentava algum sintoma clínico relacionado à SG ou SRAG.
13. Além disso, a operadora de plano de saúde não comprovou ter entrado em contato com o médico assistente para saber se o beneficiário atendeu aos critérios da DUT nº 126 da ANS. Outrossim, a recorrente não comprovou a garantia de cobertura obrigatória para exame "SARS-COV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - PESQUISA POR RT – PCR" dentro do prazo legal, mesmo após a Notificação de Intermediação Preliminar - NIP.
14. A penalidade imposta revela-se plenamente legal, tendo em vista que as operadoras de plano são obrigadas a oferecer os serviços e procedimentos que são de cobertura obrigatória, conforme rol de procedimentos constantes na Resolução Normativa n.º 167/2007. Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0119037-27.2015.4.02.5101, Rel. Des. Fed. ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, DJF2R 20.2.2020.
13. Apelação não provida.
Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (evento 43.3).
Em suas razões recursais (evento 53.1), a recorrente sustenta, em síntese, violação aos arts. 1.022, II; 489, §1º, IV; e 371 do CPC, bem como aos arts. 2º, 29 e 36 da Lei nº 9.784/1999 e aos arts. 6º, 23 e 30 da LINDB, alegando omissão e fundamentação insuficiente do acórdão, aplicação de sanção com base em juízo subjetivo e imposição de obrigações não previstas na regulação vigente.
Contrarrazões apresentadas no evento 57.
É o relatório. Decido.
Sabe-se que, para a admissão do recurso especial, é necessária a demonstração de violação direta e literal a norma infraconstitucional, nos termos do art. 105, inciso III, da Constituição Federal, não se prestando o apelo extremo à rediscussão da matéria fática ou à reapreciação do conjunto probatório dos autos.
Inicialmente, quanto à alegada afronta aos artigos 489 e 1.022 do CPC, observa-se que o acórdão recorrido resolveu a controvérsia de forma fundamentada, enfrentando as questões pertinentes à legalidade da multa e ao dever de cobertura assistencial, ainda que de forma contrária aos interesses da operadora. Segundo a jurisprudência do STJ, não há negativa de prestação jurisdicional quando o órgão de origem decide a matéria de forma fundamentada, prescindindo da análise de todos os argumentos ventilados pelas partes.
No que atine à questão de fundo, verifica-se que as razões recursais buscam, em essência, desconstituir as premissas fáticas expressamente firmadas no acórdão recorrido, notadamente quanto à ausência de comprovação da garantia de cobertura do procedimento no prazo legal, da solução da demanda administrativa no âmbito da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e da regularidade da atuação fiscalizatória da ANS. A pretensão recursal, portanto, demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada na instância especial, a teor do enunciado da Súmula nº 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial").
Ademais, a controvérsia está intrinsecamente vinculada à interpretação e aplicação de atos normativos infralegais, em especial resoluções e diretrizes expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que, por si só, obsta o conhecimento do recurso especial.
Ante o exposto, INADMITO o Recurso Especial, com fundamento no art. 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil.