Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
RECURSO ESPECIAL EM Apelação Cível Nº 5012391-58.2022.4.02.5101/RJ
APELANTE: SAMEL PLANO DE SAUDE LTDA. (AUTOR)
ADVOGADO(A): MARCIO CHARCON DAINESI (OAB SP204643)
DESPACHO/DECISÃO
Trata-se de recurso especial (evento 56.1) interposto por SAMEL PLANO DE SAÚDE LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Especializada deste Tribunal.
A seguir, confira-se o acórdão recorrido (evento 19.2):
EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/98. DEVER DE COMPENSAÇÃO PELOS SERVIÇOS PRESTADOS PELO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. ÔNUS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE COMPROVAR AS EXCLUDENTES DE OBRIGATORIEDADE. PRESUNÇÃO DE LEGALIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS. MANUTENÇÃO DA COBRANÇA, EXCETO PARA AIH'S EXPRESSAMENTE RECONHECIDAS COMO INDEVIDAS PELA ANS. PARCIAL PROVIMENTO DA APELAÇÃO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde visando à declaração de inexigibilidade de cobranças relativas ao ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), com fundamento na existência de excludentes de obrigatoriedade (período de carência, exclusão do plano antes do atendimento, procedimentos eletivos, cobranças em duplicidade e ausência de cobertura contratual).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se o ressarcimento ao SUS é devido mesmo diante da alegação da operadora de plano de saúde de que os atendimentos não deveriam ser cobrados em razão de excludentes de obrigatoriedade; (ii) definir qual o prazo de prescrição aplicável e se o processo deve ser suspenso em razão do da afetação do Tema 1.147 do STJ; e (iii) verificar a legalidade dos critérios utilizados pela ANS para apuração dos valores de ressarcimento, especialmente a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e o Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR)
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 32 da Lei nº 9.656/98 estabelece o dever de ressarcimento ao SUS sempre que beneficiário de plano de saúde utilizar o serviço público, independentemente de ter sido opção do usuário ou de ter ocorrido em rede credenciada, visando evitar enriquecimento sem causa das operadoras.
4. Consoante jurisprudência dominante no STJ, nas demandas envolvendo pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, incide o prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto nº 20.910/1932. No que concerne ao termo inicial do lustro prescricional, o STJ entende que "O termo inicial do prazo prescricional previsto no Decreto nº 20.910/32, para ressarcimento ao SUS, começa a fluir a partir da data da constituição definitiva do crédito sem pagamento, ou, sendo objeto de impugnação, do término do processo administrativo" (Nesse sentido: REsp 1112577/SP, Rel. Ministro CASTRO MEIRA, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 09/12/2009, DJe 08/02/2010).
5. O STJ afetou ao julgamento dos Repetitivos o REsp 1.978.141, para firmar teses acerca: (i) do prazo prescricional das cobranças de ressarcimento ao SUS, bem como (ii) do termo inicial da contagem do prazo prescricional, conforme Tema 1.147. Todavia não houve determinação de suspensão nacional de todos os processos que versem sobre a questão, mas tão somente daqueles em grau de recurso especial ou agravos em recurso especial.
6. Dessa maneira, não havendo suspensão obrigatória na forma do art. 1.037, II, do CPC, adota-se a jurisprudência dominante até o momento no STJ, no sentido de que a prescrição é quinquenal e deve ser contada a partir da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos. Rejeita-se, pois, o pedido de suspensão do processo, bem como a arguição de prescrição trienal.
7. O ônus de comprovar a ocorrência de excludentes de ressarcimento ao SUS recai sobre a operadora de plano de saúde, não bastando alegações genéricas ou documentos unilaterais para afastar a cobrança.
8. O atendimento de emergência ou urgência no SUS deve ser coberto pelo plano de saúde após 24 horas de contratação, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 e do art. 5º da Resolução CONSU nº 13, cabendo à operadora demonstrar que o atendimento não se enquadra nessas hipóteses.
9. A operadora não comprovou que as exclusões dos beneficiários do plano de saúde foram comunicadas à ANS antes da prestação dos atendimentos, inviabilizando o afastamento da obrigação de ressarcimento com base nessa alegação.
10. A TUNEP e o IVR são metodologias adotadas pela ANS para cálculo do ressarcimento, estando devidamente regulamentadas e não apresentando ilegalidade ou arbitrariedade na fixação dos valores.
11. Apenas em relação às AIH’s nº 1318100938165 e nº 1318100664420, a ANS reconheceu expressamente a indevida cobrança, devendo ser afastada a exigibilidade dos valores correspondentes.
12. Os juros de mora incidem a partir do mês seguinte ao vencimento, conforme art. 32, § 4º, I, da Lei nº 9.656/98, sendo desnecessária a intimação sobre a decisão final administrativa para sua aplicação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Apelação parcialmente provida, apenas para afastar a exigibilidade das AIH’s nº 1318100938165 e nº 1318100664420.
14. Tese de julgamento:
a) O ressarcimento ao SUS é devido sempre que beneficiário de plano de saúde utilizar o serviço público, salvo prova cabal da ocorrência de excludentes de obrigatoriedade, ônus que recai sobre a operadora.
b) A presunção de legalidade dos atos administrativos impede o afastamento da cobrança com base apenas em documentos unilaterais da operadora.
c) A TUNEP e o IVR são metodologias legítimas para o cálculo do ressarcimento, não configurando enriquecimento sem causa do Estado.
d) Os juros de mora sobre valores de ressarcimento ao SUS incidem a partir do mês seguinte ao vencimento, independentemente da conclusão do procedimento administrativo.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 32, §§ 1º, 4º e 8º; Resolução CONSU nº 13, art. 5º.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 597.064/RJ, Rel. Min. Gilmar Mendes, Tribunal Pleno, DJe 16.05.2018 (Tema 345); STJ, Tema 1.147; STJ, AgInt no AREsp n. 1.626.837/SP, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022; TRF2, AC 0036394-75.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Ricardo Perlingeiro, DJF2R 25.10.2021; TRF2, AC 0183076-67.2014.4.02.5101, Rel. Des. Fed. Guilherme Calmon Nogueira da Gama, E-DJF2R 29.06.2016.
Contra o referido acórdão foram opostos embargos de declaração (evento 28.1), os quais foram desprovidos (evento 46.2):
Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. JUROS DE MORA. ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO NÃO CONFIGURADAS. EMBARGOS desprovidos.
I. CASO EM EXAME
1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde em face de acórdão que reconheceu a legitimidade da cobrança de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), com aplicação do prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto nº 20.910/1932. A embargante sustenta a existência de omissões e contradições relativas à incidência da prescrição, ao uso do IVR, à legalidade das cobranças em APACs específicas e à fixação de juros de mora antes da constituição definitiva do crédito.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve contradição na aplicação do prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto nº 20.910/1932 em detrimento da prescrição trienal do Código Civil; (ii) verificar eventual omissão quanto à aplicação do art. 10 do Decreto nº 20.910/1932; (iii) apurar omissão na análise da legalidade das cobranças vinculadas às APACs e ao uso do IVR; e (iv) determinar se há contradição interna no voto condutor quanto ao termo inicial dos juros de mora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A contradição que autoriza embargos de declaração deve ser interna ao julgado, ou seja, entre as proposições e conclusões da própria decisão, o que não se verifica no caso dos autos.
4. O acórdão recorrido examinou de forma clara e fundamentada as questões suscitadas.
5. Especificamente quanto ao prazo prescricional, todas as questões restaram analisadas e decididas nos itens 4, 5 e 6 do acórdão recorrido. Registre-se que, após a lavratura do mesmo, foi julgado o Tema 1147 do STJ, tendo sido fixada a seguinte tese: "Nas ações com pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde de que trata o art. 32 da Lei 9.656/1998, é aplicável o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto 20.910/1932, contado a partir da notificação da decisão administrativa que apurou os valores."
6. A mera discordância da parte quanto à solução jurídica adotada não configura vício de omissão ou contradição, tampouco legitima o uso dos embargos de declaração como meio de rediscussão do mérito.
7. Não se verifica omissão na análise dos dispositivos legais mencionados (art. 10 do Decreto nº 20.910/1932 e art. 32, § 4º, da Lei nº 9.656/1998), tampouco quanto à discussão sobre o IVR e os valores cobrados nas APACs, que foram adequadamente considerados no julgamento.
8. Os embargos de declaração não se prestam ao prequestionamento formal quando ausente vício que enseje sua oposição, conforme entendimento consolidado do STJ e do TRF2.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Embargos de declaração desprovidos.
Tese de julgamento:
a) A contradição que enseja embargos de declaração é a interna ao julgado, não se confundindo com error in judicando.
b) O Julgador não está obrigado a enfrentar todos os pontos suscitados pela parte, senão aqueles que poderiam, em tese, infirmar a conclusão adotada na decisão (art. 489, IV, do CPC/2015).
c) Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito nem à manifestação jurisdicional sobre todos os dispositivos legais invocados pela parte, salvo quando configurados os vícios do art. 1.022 do CPC.
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; Decreto nº 20.910/1932, arts. 1º e 10; CC, art. 206, § 3º, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 32, § 4º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1147, j. 29.05.2025; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1100490, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 27.06.2019; STJ, ED no REsp 200900101338, 3ª Turma; TRF2, ED 0003704-23.1998.4.02.5101, 5ª Turma Especializada, e-DJF2R 14.05.2018.
Em suas razões de recurso especial, a parte Recorrente sustenta, em síntese, a violação aos artigos 1.022, incisos I e II, e 373, inciso II, do Código de Processo Civil, 32, caput, e §8º, da Lei nº 9.656/98, 206, § 3º, inciso IV, 884, 394 e 396, do Código Civil.
Contrarrazões no evento 59.1.
É o relatório. Decido.
Verifica-se que a Recorrente questiona a cobrança de juros de mora durante o processo administrativo de apuração dos valores devidos a título de ressarcimento ao SUS.
Nesse contexto, é de se ressaltar que a matéria abordada na presente demanda é comum àquela tratada no REsp 2150622/RS e no REsp 2150617/RS, afetados à sistemática dos recursos repetitivos pelo Superior Tribunal de Justiça, consolidada no Tema nº 1359:
À luz do disposto no art. 32, § 4º, I, da Lei n. 9.656/1998, definir o termo inicial da incidência de juros de mora sobre débito a ser pago por operadoras de plano de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS), quando presente a interposição de recurso administrativo.
Diante disso, e em atenção à determinação do Superior Tribunal de Justiça, impõe-se a suspensão dos recursos que tratem da mesma controvérsia até a fixação da tese relativa aos paradigmas representativos em debate, viabilizando, assim, eventual juízo de conformação pela Corte de origem.
Do exposto, determino a SUSPENSÃO do processo até o pronunciamento do Superior Tribunal de Justiça a respeito do referido Tema.