Publicacao/Comunicacao
Intimação
Apelação Cível Nº 5056516-77.2023.4.02.5101/RJPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5056516-77.2023.4.02.5101/RJ
RELATOR: Desembargador Federal SERGIO SCHWAITZER
APELANTE: ASSIST - ASSOCIACAO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS EST E FEDERAIS RJ (EMBARGANTE)
ADVOGADO(A): ANDRES GUARDIA ALVES (OAB RJ089405)
ADVOGADO(A): SANDRA RODRIGUES PECANHA ALVES (OAB RJ084257)
EMENTA
DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE ANTIGO. SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. PROCEDIMENTOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE NÃO PREVISTOS CONTRATUALMENTE. INEXISTÊNCIA DE FATO GERADOR. INVALIDADE DA CDA. TEMA 123/STF. PROVIMENTO DA APELAÇÃO.
- O artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que serão ressarcidos pelas operadoras os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, por instituições públicas ou privadas integrantes do Sistema Público de Saúde -SUS.
- O produto gerido constitui plano antigo, com segmentação exclusivamente ambulatorial, não adaptado à legislação vigente nem migrado para nova modalidade contratual e devidamente registrado no Sistema de Cadastro de Produtos da ANS (SCPA).
- O ressarcimento ao SUS, conquanto revestido de natureza pública, não pode alcançar uma dimensão ao ponto de obrigar a operadora de plano antigo a oferecer cobertura não pactuada contratualmente, sob pena de desvirtuar o regime jurídico específico aplicável aos planos de saúde preservados e registrados no SCPA. Esse entendimento está em plena conformidade com a tese jurídica firmada sobre o Tema 123/STF.
- Uma vez que os procedimentos que embasaram a cobertura dos ressarcimentos ao SUS não estão incluídos na cobertura contratual do plano administrado pela Apelada, não há como reconhecer a obrigação de ressarcir.
- Inexistência de fato gerador apto a sustentar o crédito, comprometendo a certeza e validade da Certidão de Dívida Ativa.
- Apelação provida.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 7ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, dar provimento à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Rio de Janeiro, 13 de maio de 2026.