Publicacao/Comunicacao
Intimação
Apelação Cível Nº 5125010-91.2023.4.02.5101/RJ
RELATOR: Desembargador Federal RICARDO PERLINGEIRO
APELANTE: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA (AUTOR)
ADVOGADO(A): RACHEL QUINTANA RUA (OAB RJ146157)
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA. AUTO DE INFRAÇÃO LAVRADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA COBERTURA CONTRATUAL. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 77 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 124/2006. DUT Nº 126 DA ANS. EXAME SARS-COV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19). COBERTURA.
1. Apelação interposta em face de sentença que julga improcedente o pedido autoral. Cinge-se a controvérsia em definir se deve ser mantida a multa aplicada em face da apelada.
2. Não se constata ausência de fundamentação na sentença, haja vista que o Juízo a quo analisou os fatos e fundamentos apresentados pelas partes e formulou o seu convencimento motivado, expondo de forma clara o seu posicionamento. Consoante já decidiu o Superior Tribunal de Justiça – STJ, não se vislumbra vício de fundamentação quando a decisão decide, de forma fundamentada, a controvérsia. Precedente: STJ, 2ª Turma, EDcl no AgInt no AREsp 1905909, Rel. Min. OG FERNANDES, DJe 11.4.2022.
3. No caso dos autos, observa-se que não há vício de fundamentação, mas insurgência quanto ao posicionamento adotado pelo Juízo de origem, de modo que não cabível a anulação da sentença, tendo em vista que que o magistrado analisou o processo administrativo nº 339100166292021-09 objeto da demanda, bem como as teses suscitadas pela recorrente, afastando as alegações de nulidade e insubsistência da multa em razão de verificar o descumprimento do art. 77 da RN 124/2006.
4. A Agência Nacional de Saúde - ANS, autarquia sob regime especial criada pela Lei n.º 9.961/2000, é órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades, cabendo zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde suplementar como um todo, estabelecendo procedimentos que visem a coibir práticas abusivas dos prestadores de saúde em detrimento do consumidor.
5. A ANS cumpre seus misteres institucionais mediante a edição de atos normativos regulatórios das atividades do setor em referência, bem como desempenhando indispensável função fiscalizatória do cumprimento de todo o regramento aplicável. Assim, as empresas que executam atividades de assistência suplementar à saúde, tal como a apelante, encontram-se vinculadas e sujeitas a controle, fiscalização e regulamentação por parte da ANS, podendo ser diretamente afetadas pelos atos normativos expedidos. Precedente: Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 0026360-41.2016.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 19.3.2021.
6. A imposição de multa pela aludida autarquia, em função de descumprimento de conduta punível na forma de resolução normativa, constitui ato administrativo vinculado que goza de presunção de veracidade e legitimidade, somente podendo ser elidido mediante a comprovação de vícios.
7. O art. 25 da Lei n.º 9.656/98 dispõe que as infrações aos dispositivos da referida lei e de seus regulamentos, assim como às normas constantes nos respectivos contratos firmados, sujeitam a operadora de planos privados de assistência à saúde às penalidades elencadas no referido artigo, dentre as quais, a aplicação de multa pecuniária.
8. O art. 77 da RN n.º 124/06 preconiza que a operadora de plano que deixa de garantir o acesso ou a cobertura dos serviços previstos em lei ao beneficiário está sujeita à aplicação de multa no montante de R$ 80.000,00.
9. O Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que se revela abusiva a negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de procedimento, medicamento ou material que seja necessário para garantir tratamento de doenças previstas no contrato. STJ, AgInt no AREsp 1208418, Rel. Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, DJE 14.8.2018.
10. A multa foi aplicada em face da recorrente em virtude de denúncia apresentada, em 26.1.2021, diante da violação à prestação de serviço para a cobertura do procedimento SARS-COV-2 (Coronavírus COVID-19), com pesquisa de anticorpos IGG ou anticorpos totais, não tendo a operadora informado o motivo da negativa. Em resposta a notificação, a recorrente informou que a indicação clínica apresentada não atende aos requisitos da ANS para fins de cobertura assistencial e requereu o arquivamento do feito (evento 1; PROCADM6/1º grau).
11. A agência reguladora, por outro lado, verificou que a beneficiária atende os critérios da DUT, na medida em que o pedido foi solicitado a mais de oito dias do início dos sintomas e a indicação foi para suspeita clínica de COVID. Desse modo, diante da suspeita clínica a identificação pela médica assistente da manifestação de sintomas que indicavam possível caso de contaminação da beneficiária pelo vírus da COVID-19, a recorrente deveria ter prestado imediato atendimento a sua solicitação.
12. Conforme salientado pela agência “não se trata de hipótese em que a indicação apontada pelo profissional assistente permita descartar, imediatamente, o preenchimento da DUT. Pelo contrário, as informações ali apontadas fazem indicar que houve a apresentação dos sinais e sintomas exigidos na respectiva diretriz, ainda que não descritos exatamente com a mesma terminologia”. Outrossim, observa-se que a apelação, embora alegue a violação ao preenchimento da DUT, esta não apresenta qualquer fundamento ou prova capaz de comprovar sua alegação.
13. Registre-se que, embora alegue que a solicitação não preenchia a Diretriz de Utilização – DUT nº 132 (RN nº 428/2017), uma vez que o relatório médico não descrevia a presença de uma das patologias previstas na referida DUT, pois o profissional solicitante teria afirmado que o paciente estaria com "suspeita clínica de infecção pela COVID", tal alegação seria insuficiente para justificar a recusa do procedimento, haja vista a possibilidade de obtenção de esclarecimentos adicionais junto ao profissional solicitante, sem que tal informação violasse a Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD.
14. A tese acerca da incidência da referida legislação e sobre a ausência de obrigação em buscar informações perante o médico solicitante não justificam a ausência de garantia de prestação de atendimento de cobertura obrigatória pela apelante, pois estava a seu alcance agir de forma diligente no caso.
15. Sublinha-se que o caso possuía grande margem de admissibilidade quanto ao seu enquadramento positivo na DUT em questão, porquanto os sintomas tidos como pré-requisitos são de amplo conhecimento da comunidade médica e são rotineiramente associados como "sintomatologia de suspeita de COVID.
16. Ademais, não prospera a tese de violação ao entendimento do STJ no EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo, na medida em que tal requerimento era de cobertura obrigatória pela operadora, sobretudo considerando os fortes indícios que paciente com sintomas de COVID.
17. Logo, a penalidade imposta revela-se plenamente legal, tendo em vista o entendimento desta Turma Especializada no sentido de que o exame de “SARS-COV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - PESQUISA POR RT – PCR" faz parte do rol de procedimentos obrigatórios e passou a ter cobertura obrigatória para beneficiários de planos de saúde, na forma do artigo 12, I, alínea "a" da Lei nº 9.656/98. Além disso, o entendimento firmado é de que a operadora de plano de saúde deve comprovar que entrou em contato com o médico assistente para saber se o beneficiário atendeu aos critérios da DUT nº 126 da ANS. Precedente: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 5080220-22.2023.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 7.4.2025.
18. A penalidade a ser imposta deve observar seu caráter punitivo e pedagógico, de modo a evitar a ocorrência de novas lesões aos consumidores de seguros e planos de saúde e a Administração Pública. Além disso, o valor fixado a título de multa não se mostra desarrazoado ou desproporcional, quando determinado em observância aos limites estabelecidos em lei e observada a condição econômica do infrator. Precedentes: TRF2, 5ª Turma Especializada, AC 5034011-34.2019.4.02.5101, Rel. Des. Fed. RICARDO PERLINGEIRO, DJF2R 15.4.2021; TRF2, 6ª Turma Especializada, AC 5013777-31.2019.4.02.5101, Rel. Des. Fed. GUILHERME COUTO DE CASTRO, DJE 9.12.2019; 5ª Turma Especializada, AC 004426920164025101, Rel. Des. Fed. ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, e-DJF2R 17.2.2017.
19. Apelação não provida.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.
Rio de Janeiro, 07 de maio de 2025.