Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. Advogado do(a)
APELANTE: DAGOBERTO JOSE STEINMEYER LIMA - SP17513-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR OUTROS PARTICIPANTES: APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5026007-25.2018.4.03.6100 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA
APELANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. Advogado do(a)
APELANTE: DAGOBERTO JOSE STEINMEYER LIMA - SP17513-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR R E L A T Ó R I O
APELANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. Advogado do(a)
APELANTE: DAGOBERTO JOSE STEINMEYER LIMA - SP17513-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR V O T O Senhores Desembargadores, não existe nulidade a ser decretada, pois a sentença restou fundamentada conforme razões de decidir expendidas, sendo que as alegações revelam, na verdade, não vícios insanáveis do julgamento, mas, ao contrário, irresignação ou inconformismo da apelante acerca do mérito da controvérsia. Tampouco prosperam as insurgências de nulidade administrativa, não tendo sido demonstrado efetivo prejuízo ao exercício do direito à defesa nos processos administrativos, sendo que os pontos controvertidos foram objeto de recursos administrativos, devidamente analisados pela autoridade administrativa. Infundado o pedido de suspensão do processo para o trânsito em julgado do RE 597.064, seja porque não tem base legal, como porque a defesa vertida não diz respeito à própria constitucionalidade declarada, e finalmente porque já houve, em 14/05/2021, a certificação da definitividade da decisão que foi proferida no paradigma. Quanto à prescrição, não se aplica o prazo de três anos do Código Civil (artigo 206, § 3º, IV), pois contra a Fazenda Pública é obrigatória a observância da regra geral de cinco anos prevista no Decreto 20.910/1932, conforme assente na jurisprudência (v.g.: REsp 1.698.860, Rel. Min. HERMAN BENJAMIN, DJe 19/12/2017). No caso, alegou-se prescrição intercorrente havida entre apresentação de recurso administrativo em 17/06/2005 e julgamento em 11/10/2017. Porém, apesar do tempo decorrido, não corre prescrição na tramitação do processo administrativo, conforme disposto no artigo 4º do Decreto 20.910/1932. Neste sentido o seguinte julgado da Turma: ApCiv 0004964-87.2013.4.03.6102, Rel. Des. Fed. ANTONIO CEDENHO, e-DJF3 27/03/2019: “DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. INOCORRÊNCIA. DECRETO Nº 20.910/1932. LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. LEGALIDADE. NÃO VIOLAÇÃO. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. [...] 4. No tocante à prescrição dessa obrigação, resta consolidada a jurisprudência no sentido de que o prazo para cobrança do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, previsto no artigo 32, da Lei 9.656/1998, pelo uso dos serviços de saúde pública, não é de 3 (três) anos, mas de 5 (cinco) anos, na forma do Decreto nº 20.910/1932. [...].Frisa-se ainda que, a teor do artigo 4º do referido diploma normativo, a prescrição não corre durante a tramitação do processo administrativo. Ou seja, o prazo prescricional somente tem início com o vencimento do crédito sem pagamento, momento em que se torna definitivamente constituído no âmbito administrativo. [...] 8. Apelação não provida.” Ademais, não se aplica a Lei 9.873/1999, que trata de ação punitiva no exercício do poder de polícia, o que não é o caso dos autos, pois não se cobra multa administrativa, mas verba de ressarcimento pelo uso do serviço público de saúde, que tem natureza jurídica própria e inconfundível com a tratada no âmbito da legislação invocada. Confira-se: ApCiv 5000240-71.2018.4.03.6136, Rel. Juiz Conv. LEILA PAIVA, e - DJF3 07/04/2020: “ADMINISTRATIVO. AÇÃO DECLARATÓRIA. RESSARCIMENTO AO SUS - ARTIGO 32 DA LEI Nº 9.656/98. PRESCRIÇÃO – OBSERVÂNCIA DOS ARTIGOS 1º E 4º DO DECRETO Nº 20.910/1932. REGULARIDADE DA COBRANÇA NÃO INFIRMADA. LEGITIMIDADE DA INCIDÊNCIA DO IVR (ÍNDICE DA VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO). 1. Ação declaratória ajuizada por Unimed de Catanduva – Cooperativa de Trabalho Médico em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para o fim de manifestar insurgência em face da cobrança de ressarcimento ao SUS veiculada pela GRU nº 29412040002499668, relativa ao processo administrativo nº 33902817137201152. 2. O Supremo Tribunal Federal atestou a constitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.656/1998, que prevê o ressarcimento ao SUS, por intermédio de julgado alçado à sistemática da repercussão geral (RE nº 597.064). 3. Não são aplicáveis à hipótese dos autos as disposições da Lei nº 9.873/1999, mencionada no apelo, pois a norma em apreço estabelece prazos de prescrição para o exercício de ação punitiva pela Administração Pública, enquanto a cobrança de ressarcimento ao SUS, por sua própria natureza, não consubstancia exercício de ação punitiva, mas uma busca por restituição de valores. 4. A cobrança do ressarcimento ao SUS deve observar o prazo prescricional quinquenal previsto no artigo 1º do Decreto nº 20.910/1932. Precedentes (STJ e TRF3). 5. A prescrição não flui durante o trâmite do processo administrativo (exegese do artigo 4º do Decreto nº 20.910/1932). Precedente da 3ª Turma do TRF3. 6. Para que seja devido o ressarcimento por parte das operadoras, não se faz necessário que haja vínculo contratual entre a operadora do plano de saúde e o hospital/clínica em que ocorreu o atendimento. Basta o atendimento a seus segurados pela rede pública de saúde, visto que a redação do artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 é clara ao dispor que serão ressarcidos pelas operadoras os serviços prestados a seus segurados e respectivos dependentes em instituições públicas. 7. Em se tratando de atendimentos de natureza urgente e/ou emergencial, a cobertura contratual é obrigatória a partir do prazo de vinte e quatro horas da contratação e independentemente da abrangência geográfica do contrato, tendo em vista o teor das disposições do artigo 12, incisos V, alínea "c", bem como do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998. 8. À ausência de comprovação, pela parte autora (a quem é atribuído o ônus de comprovar suas alegações, nos termos do artigo 373, inciso I, do CPC), de que os procedimentos impugnados não se revestiam de natureza urgente ou emergencial, há que ser mantido o dever legal de restituição ao SUS. Precedentes da 3ª Turma do TRF3. 9. Não restou comprovado nos autos que os valores cobrados com incidência do IVR (Índice da Valoração do Ressarcimento), instituído pela Resolução Normativa – RN nº 251/2011, seriam superiores à media daqueles praticados pelas operadoras. Ausência de demonstração de violação ao artigo 32, § 8º, da Lei nº 9.656/1998. Precedentes da 3ª Turma do TRF3. 10. Acréscimo do percentual de 2% (dois por cento) ao importe fixado na sentença a título de verba honorária (artigo 85, § 11, do CPC). 11. Apelação a que se nega provimento.” O termo inicial da prescrição é fixada na data da notificação do devedor da decisão final proferida no processo administrativo, consoante iterativa jurisprudência da Corte: ApCiv 0000558-75.2014.4.03.6138, Rel. Juíza Conv. DENISE AVELAR, e-DJF3 02/03/2018: "DIREITO PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. NULIDADES INEXISTENTES. IMPROCEDÊNCIA NO MÉRITO. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. APELO DESPROVIDO. 1. Manifestamente infundada a pretensão de ter ocorrido o lapso prescricional, pois firmada a jurisprudência no sentido de que a prescrição para a cobrança do ressarcimento ao SUS, pelas operadoras de planos ou seguradoras de saúde, previsto no artigo 32 da Lei 9.656/1998, pelo uso dos serviços de saúde pública, é de 5 anos, na forma do Decreto 20.910/1932, contada a partir da notificação do devedor da decisão final do processo administrativo. 2. Caso em que os débitos referem-se às competências de abril a junho/2009, com vencimento, após processo administrativo, em 19/03/2013. Vencidos e não pagos os débitos, houve inscrição em dívida ativa em 08/10/2013, com a suspensão da prescrição (Lei 6.830/1980). O ajuizamento da execução fiscal ocorreu em 11/02/2014, tendo sido proferido despacho determinando a citação em 17/02/2014 (artigo 7º, da LEF), dentro, portanto, do prazo quinquenal, pelo que inexistente a prescrição. (...) 8. Apelação improvida." No caso, a notificação final ocorreu somente após recebido o Ofício 14064/2018/GEIRS/DIDES/ANS, datado de 25/09/2018, que encaminhou a GRU 29412040002979258, de R$ 3.543,50, com vencimento em 22/10/2018, conforme ID 162922398, inexistindo, portanto, prescrição. Quanto aos impedimentos de ordem contratual à cobrança dos procedimentos realizados, por terem ocorrido fora da rede credenciada ou fora da abrangência territorial, bem como impossibilidade de ressarcimento de atendimentos prestados a beneficiários de planos firmados anteriormente à vigência da Lei 9.656/1998, não procedem as alegações. Em relação aos atendimentos realizados fora da rede credenciada ou da área abrangida, a autora não logrou desconstituir a avaliação feita pela autoridade administrativa, dotada de presunção de veracidade, de que os procedimentos foram realizados em caráter de urgência ou emergência, devendo ser mantida, portanto, a obrigação ao ressarcimento, conforme artigos 12, VI, e 35-C da Lei 9.656/1998. Ademais, procedimentos de urgência ou emergenciais, independentemente de limites territoriais, rede conveniada e vínculo entre operadora e hospital e clínica de atendimento, não se sujeitam à carência superior a 24 horas (artigo 12, V, c, combinado com o artigo 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998). A respeito da retroatividade da Lei 9.656/1998, resta pacificado na jurisprudência o entendimento de que as disposições da legislação não se vinculam à formalização dos contratos de assistência à saúde, mas aos procedimentos realizados e cujos custos envolvam ressarcimento, de forma que não se cogita de qualquer violação ao princípio da irretroatividade das leis. A propósito: ApCiv 5027456-18.2018.4.03.6100, Rel. Des. Fed. NERY JUNIOR, e - DJF3 Judicial 1 10/08/2020: “ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 32 DA LEI Nº 9.656/98. PRESCRIÇÃO REGIDA PELO DECRETO-LEI Nº 20.910/32. 1.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5026007-25.2018.4.03.6100 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA
Trata-se de apelação à sentença de improcedência da ação ajuizada para afastar cobrança de ressarcimento ao SUS, por meio da GRU 29412040002979258, no valor de R$ 3.543,50, fixada verba honorária sobre o valor atualizado da causa, nos percentuais mínimos estabelecidos pelo artigo 85, §§ 3º e 4º, III, CPC. Alegou, em suma, que: (1) não houve trânsito em julgado do RE 597.064 para conhecer a extensão dos efeitos da declaração de constitucionalidade do ressarcimento ao SUS; (2) a sentença é nula, nos termos dos artigos 141 e 492, CPC; (3) deve ser declarada a decadência ou prescrição intercorrente dos débitos, por ter decorrido período superior a cinco anos entre a apresentação do recurso administrativo e a decisão de julgamento; (4) é aplicável a prescrição trienal, por se tratar de débito de natureza civil e indenizatória; (5) mesmo que fosse quinquenal, as cobranças foram atingidas pela prescrição, pois decorridos mais de cinco anos desde a data final dos atendimentos; (6) as cobranças são indevidas em virtude de impedimentos contratuais, como atendimentos realizados fora da rede credenciada e da área de abrangência geográfica; (7) há excesso de cobrança praticado com a utilização da Tabela TUNEP; (8) não houve comprovação de os procedimentos foram realizados em regime de urgência/emergência, não sendo devida cobertura integral em qualquer hipótese, mesmo nos casos de urgência e emergência, nos termos da Resolução CONSU 13; (9) cabível relacionar beneficiários que possuem mais de um plano de saúde, para que seja feito o devido rateio das despesas; (10) houve cerceamento de defesa e violação ao contraditório nos processos administrativos de impugnação aos valores cobrados; e (11) não cabe ressarcir atendimentos para beneficiários de planos de saúde contratados anteriormente à vigência da Lei 9.656/1998. Houve contrarrazões. É o relatório. APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5026007-25.2018.4.03.6100 RELATOR: Gab. 08 - DES. FED. CARLOS MUTA
Trata-se de ação anulatória com o escopo de desconstituir a cobrança de valores a título de ressarcimento ao SUS. 2. (...) 11. O mérito da questão foi recentemente apreciado tanto por ocasião do julgamento da ADI 1931/DF, de relatoria do Ministro Marco Aurélio, quanto do RE 597.064/RJ, de relatoria do Ministro Gilmar Mendes, sob a sistemática da repercussão geral, ratificando o entendimento anteriormente esposado. 12. Quanto à suscitada violação ao princípio da irretroatividade, cumpre observar que se trata de norma de ordem pública, a qual os planos de saúde devem se sujeitar, dependendo a cobrança da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário (que deve ser posterior à vigência da Lei nº 9.656/98) e não da data de celebração do contrato entre a operadora de saúde e o consumidor. 13. Não se vislumbra violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa, uma vez que não demonstrada qualquer irregularidade no processo administrativo relativo às impugnações e à cobrança do ressarcimento. 14. No que tange à alegação de que os atendimentos foram realizados fora da rede credenciada ou da abrangência geográfica dos planos, bem como de que não estavam cobertos pelo contrato ou de que foram prestados a beneficiários em período de carência contratual, melhor sorte não socorre a apelante, porquanto não comprovado que a situação não se amoldava ao caráter emergencial ou urgencial, hipótese que torna obrigatória a cobertura contratual, nos termos dos artigos 12, inciso VI, e 35-C da Lei nº 9.656/98. 15. Ressalte-se que o ato administrativo de formulação da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é dotado de presunção de legalidade, competindo à autora, ora apelante, a produção de prova em contrário, o que não ocorreu no caso vertente. 16. (...) 17. Agravo retido não conhecido. Apelação não provida.” No tocante à alegação de excesso de cobrança e ausência de liquidez em razão da utilização da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada pela Resolução CONSU 23/1999, não restou comprovado que os valores cobrados superam a média dos praticados pelas operadoras para efeito de violação do artigo 32, § 8º, da Lei 9.656/1998. Cumpre ressaltar, ademais, que a tabela é formulada com participação dos operadores de planos de saúde e dos gestores das unidades prestadoras de serviços de saúde. Acerca da validade do Tabela TUNEP tem decidido esta Turma: ApCiv 0020091-66.2016.4.03.6100, Rel. Des. Fed. ANTONIO CEDENHO, e - DJF3 Judicial 1 09/07/2020: “PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. ÔNUS DA PROVA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL OU URGENCIAL. REGULARIDADE DA TABELA TUNEP. APELAÇÃO AUTORAL DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AGÊNCIA REGULADORA PROVIDA. 1. A questão posta nos autos diz respeito a ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS pelo atendimento público prestado a beneficiários de planos privados de assistência à saúde. 2. (...) 12. A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP é resultado de um processo administrativo, amplamente discutido no âmbito do Conselho de Saúde Complementar, do qual participam os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento e os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do Sistema Único de Saúde, nos termos da Resolução CONSU nº. 23/1999. 13. Não restou comprovada a alegação de que os preços cobrados com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP não refletem o real valor de mercado dos serviços. Isso porque seus valores são estabelecidos de modo a não serem inferiores aos praticados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, e nem superiores aos praticados pelas operadoras de planos de saúde. 14. Milita em favor da apelada a presunção de regularidade dos valores discriminados na referida tabela. 15. Fixação de verba honorária, por apreciação equitativa, em R$ 40.000,00, em desfavor da parte autora, considerando-se o elevado valor da causa. 16. Apelação autoral desprovida. Apelação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS provida. Não comporta provimento, portanto, a apelação interposta pela parte autora. Em razão da sucumbência recursal, condena-se a autora em verba honorária pelo decaimento nesta instância, a ser acrescida à originária, no equivalente a 10% do valor do valor atualizado da causa, observados os critérios do grau de zelo profissional, lugar da prestação do serviço, natureza e importância da causa, trabalho realizado e tempo exigido, em conformidade com o artigo 85, § 11, CPC.
Ante o exposto, nego provimento à apelação. É como voto. E M E N T A DIREITO ADMINISTRATIVO. OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. SEGURADOS ATENDIDOS NA REDE SUS. RESSARCIMENTO. ARTIGO 32 DA LEI 9.656/1998. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/1932. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. REDE CREDENCIADA. ÁREA ABRANGIDA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÕES AFASTADAS. ILIQUIDEZ. TABELA TUNEP. INOCORRÊNCIA. 1. Não existe nulidade a ser decretada, pois a sentença restou fundamentada conforme razões de decidir expendidas, sendo que as alegações revelam, na verdade, não vícios insanáveis do julgamento, mas, ao contrário, irresignação ou inconformismo da apelante acerca do mérito da controvérsia. 2. Tampouco prosperam as insurgências de nulidade administrativa, não tendo sido demonstrado efetivo prejuízo ao exercício do direito à defesa nos processos administrativos, sendo que os pontos controvertidos foram objeto de recursos administrativos, devidamente analisados pela autoridade administrativa. 3. Infundado o pedido de suspensão do processo para o trânsito em julgado do RE 597.064, seja porque não tem base legal, como porque a defesa vertida não diz respeito à própria constitucionalidade declarada, e finalmente porque já houve, em 14/05/2021, a certificação da definitividade da decisão que foi proferida no paradigma. 4. Pacífico o entendimento jurisprudencial de que a cobrança de valores relativos a ressarcimento ao SUS sujeita-se ao prazo quinquenal do Decreto 20.910/1932, contado da notificação da decisão final no procedimento administrativo, não correndo a prescrição durante a tramitação de eventual impugnação ou recurso. Ademais, não se aplica a Lei 9.873/1999, que trata de ação punitiva no exercício do poder de polícia, o que não é o caso dos autos, pois não se cobra multa administrativa, mas verba de ressarcimento pelo uso do serviço público de saúde, que tem natureza jurídica própria e inconfundível com a tratada no âmbito da legislação invocada. 5. No caso, consta dos autos que a notificação final data de 25/09/2018. Uma vez que a presente ação foi ajuizada em 16/10/2018, evidente que não houve prescrição ante o decurso de prazo menor que cinco anos. 6. Quanto a atendimentos realizados fora da rede credenciada ou da área abrangida, a autora não logrou desconstituir a avaliação feita pela autoridade administrativa, dotada de presunção de veracidade, de que os procedimentos foram realizados em caráter de urgência ou emergência, devendo ser mantida, portanto, a obrigação ao ressarcimento, conforme artigos 12, VI, e 35-C da Lei 9.656/1998. Ademais, procedimentos de urgência ou emergenciais, independentemente de limites territoriais, rede conveniada e vínculo entre operadora e hospital e clínica de atendimento, não se sujeitam à carência superior a 24 horas (artigo 12, V, c, combinado com o artigo 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998). 7. Sobre a retroatividade da Lei 9.656/1998, resta pacificado na jurisprudência o entendimento de que as disposições da legislação não se vinculam à formalização dos contratos de assistência à saúde, mas aos procedimentos realizados e cujos custos envolvam ressarcimento, de forma que não se cogita de qualquer violação ao princípio da irretroatividade das leis. 8. Não restou demonstrado, outrossim, que os valores estabelecidos pela TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos seriam superiores à média dos praticados pelas operadoras em violação ao artigo 32, § 8º, da Lei 9.656/1998. 9. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85, §§ 2º a 6º, e 11, do Código de Processo Civil. 10. Apelação desprovida. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento à apelação, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.