Procedimento Comum Cível 5002994-60.2019.4.03.6100 - TRF3

Procedimento Comum Cível 5002994-60.2019.4.03.6100 - TRF3 | JusConsulta

Movimentações

Baixa Definitiva

19/04/2024, 16:44

Trânsito em julgado

17/04/2024, 19:43

Publicação

11/03/2024, 07:00

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

08/03/2024, 07:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA EXEQUENTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EXECUTADO: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO Advogados do(a) EXECUTADO: RAPHAEL CARVALHO DE OLIVEIRA - SP366173, ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750 S E N T E N Ç A 2ª Vara Cível Federal de São Paulo CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 Trata-se de cumprimento de sentença no qual a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS busca a satisfação de crédito correspondente à condenação do CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO referente ao pagamento de honorários sucumbenciais a que foi condenado. Após todo o processado a parte executada informou o pagamento efetuado (Id 293788106) e trouxe aos autos o comprovante de pagamento (Id 293788123 e Id 293788125). Intimada sobre o pagamento e a se manifestar, a parte exequente concordou com o pagamento dos honorários advocatícios (Id 299053666). É o relatório. Decido. Diante da satisfação do crédito perseguido JULGO EXTINTA a execução, com fundamento no artigo 924, inciso II, do CPC/2015. Advindo o trânsito em julgado, arquivem-se definitivamente os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São Paulo, na data desta assinatura eletrônica.

08/03/2024, 00:00

Expedida/certificada

07/03/2024, 13:10

Extinção da execução ou do cumprimento da sentença

15/01/2024, 18:10

Conclusão (para julgamento)

21/11/2023, 15:54

Expedida/certificada

22/08/2023, 17:46

Mero expediente

22/08/2023, 17:46

Conclusão (para despacho)

22/08/2023, 17:09

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

21/06/2023, 07:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO AUTOR: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO ADVOGADO do(a) AUTOR: ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR D E S P A C H O Retifique-se a classe processual para Cumprimento de Sentença. 2ª Vara Cível Federal de São Paulo PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 Intime-se o(a) executado(a)/CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO para o pagamento do valor de R$ 8.878,59 (em março/2023), devidamente atualizado até a data do efetivo pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, a título de principal e/ou honorários advocatícios a que foi condenado(a), sob pena de acréscimo de multa de 10% (dez por cento) e também de honorários advocatícios de 10% (dez por cento), nos termos do art. 523 do CPC. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, intime-se o exequente para que, em 05 (cinco) dias, requeira em termos de prosseguimento da execução. Silente, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição. Intimem-se. São Paulo, data registrada no sistema.

21/06/2023, 00:00

Mero expediente

20/06/2023, 13:42

Evolução da Classe Processual (entregue ao destinatário; Requisição de tratamento psiquiátrico)

20/06/2023, 11:42

Documentos

Sentença

•08/03/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO APELANTE: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO Advogado do(a) APELANTE: ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR OUTROS PARTICIPANTES: D E C I S Ã O PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região Vice Presidência APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. Vice Presidência Trata-se de recurso especial interposto por CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO contra acórdão proferido por órgão fracionário deste Tribunal Regional Federal. Decido. O recurso não merece admissão. O acórdão recorrido, atento às peculiaridades dos autos, assim sintetizou: Mantenho a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos. Ressalto que a vedação insculpida no art. 1.021, §3º do CPC/15 contrapõe-se ao dever processual estabelecido no §1º do mesmo dispositivo, que determina: Art. 1.021. (...) § 1o Na petição de agravo interno, o recorrente impugnará especificadamente os fundamentos da decisão agravada. Assim, se a parte agravante apenas reitera os argumentos ofertados na peça anterior, sem atacar com objetividade e clareza os pontos trazidos na decisão que ora se objurga, com fundamentos novos e capazes de infirmar a conclusão ali manifestada, decerto não há que se falar em dever do julgador de trazer novéis razões para rebater alegações genéricas ou repetidas, que já foram amplamente discutidas. Diante do exposto, voto por negar provimento ao agravo interno. É como voto. Analisando a decisão acima e verificando o recurso especial interposto pela parte, percebe-se que se está apenas reiterando os argumentos ofertados na peça anterior, ou seja, de alegar violações à lei federal. Pretendendo assim, rediscutir a justiça da decisão. Assim, revisitar referida conclusão pressupõe revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, inviável no âmbito de recurso especial, nos termos do entendimento consolidado na Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Em face do exposto, não admito o recurso especial. Int. São Paulo, 27 de setembro de 2022.

29/09/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO APELANTE: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO Advogado do(a) APELANTE: ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR OUTROS PARTICIPANTES: APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 18 - DES. FED. SOUZA RIBEIRO APELANTE: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO Advogado do(a) APELANTE: ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR RELATÓRIO APELANTE: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO Advogado do(a) APELANTE: ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750-A APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR VOTO Mantenho a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos. Ressalto que a vedação insculpida no art. 1.021, §3º do CPC/15 contrapõe-se ao dever processual estabelecido no §1º do mesmo dispositivo, que determina: Art. 1.021. (...) § 1o Na petição de agravo interno, o recorrente impugnará especificadamente os fundamentos da decisão agravada. Assim, se a parte agravante apenas reitera os argumentos ofertados na peça anterior, sem atacar com objetividade e clareza os pontos trazidos na decisão que ora se objurga, com fundamentos novos e capazes de infirmar a conclusão ali manifestada, decerto não há que se falar em dever do julgador de trazer novéis razões para rebater alegações genéricas ou repetidas, que já foram amplamente discutidas. Acórdão - PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 6ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 18 - DES. FED. SOUZA RIBEIRO Trata-se de agravo interno interposto pelo CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, contra a decisão monocrática prolatada nos seguintes termos: "Trata-se de apelação interposta por CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, nos autos da ação ordinária, com pedido de antecipação de tutela, promovido em face de Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, objetivando provimento jurisdicional que declare a nulidade do auto de infração atacado nos autos. A r. sentença julgou improcedentes os pedidos, nos termos do artigo 487, I, do CPC. Condenação da parte autora em honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC, (ID. 203633107). Apelação do CENTRO TRANSMONTANO DE SÃO PAULO, arguindo, em sede preliminar: a) nulidade do auto de infração por ausência de motivação e informação. No mérito, aduz ser legítima a estipulação e aplicação da cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes em prazo não superior a 24 meses, (ID. 203633109). Com contrarrazões, subiram os autos a esta E. Corte. É o relatório. Decido. De início, cumpre explicitar que o art. 932, IV e V do CPC de 2015 confere poderes ao Relator para, monocraticamente, negar e dar provimento a recursos. Ademais, é importante clarificar que, apesar de as alíneas dos referidos dispositivos elencarem hipóteses em que o Relator pode exercer esse poder, o entendimento da melhor doutrina é no sentido de que o mencionado rol é meramente exemplificativo. Manifestando esse entendimento, asseveram Marinoni, Arenhart e Mitidiero: "Assim como em outras passagens, o art. 932 do Código revela um equívoco de orientação em que incidiu o legislador a respeito do tema dos precedentes. O que autoriza o julgamento monocrático do relator não é o fato de a tese do autor encontrar-se fundamentada em "súmulas" e "julgamento de casos repetitivos" (leia -se, incidente de resolução de demandas repetitivas, arts. 976 e ss., e recursos repetitivos, arts. 1.036 e ss.) ou em incidente de "assunção de competência". É o fato de se encontrar fundamentado em precedente do Supremo Tribunal Federal ou do Superior Tribunal de Justiça ou em jurisprudência formada nos Tribunais de Justiça e nos Tribunais Regionais Federais em sede de incidente de resolução de demandas repetitivas ou em incidente de assunção de competência capaz de revelar razões adequadas e suficientes para solução do caso concreto. O que os preceitos mencionados autorizam, portanto, é o julgamento monocrático no caso de haver precedente do STF ou do STJ ou jurisprudência firmada em incidente de resolução de demandas repetitivas ou em incidente de assunção de competência nos Tribunais de Justiça ou nos Tribunais Regionais Federais. Esses precedentes podem ou não ser oriundos de casos repetitivos e podem ou não ter adequadamente suas razões retratadas em súmulas."("Curso de Processo Civil", 3ª e., v. 2, São Paulo, RT, 2017). Os mesmos autores, em outra obra, explicam ainda que "a alusão do legislador a súmulas ou a casos repetitivos constitui apenas um indício - não necessário e não suficiente - a respeito da existência ou não de precedentes sobre a questão que deve ser decidida. O que interessa para incidência do art. 932, IV, a e b, CPC, é que exista precedente sobre a matéria - que pode ou não estar subjacente a súmulas e pode ou não decorrer do julgamento de recursos repetitivos" ("Novo Código de Processo Civil comentado", 3ª e., São Paulo, RT, 2017, p. 1014, grifos nossos). Também Hermes Zaneti Jr. posiciona-se pela não taxatividade do elenco do art. 932, incisos IV e V (Poderes do Relator e Precedentes no CPC/2015: perfil analítico do art. 932, IV e V, in "A nova aplicação da jurisprudência e precedentes no CPC/2015: estudos em homenagem à professora Teresa Arruda Alvim", Dierle José Coelho Nunes, São Paulo, RT, 2017, pp. 525-544). Nessa linha, o STJ, antes mesmo da entrada em vigor do CPC/2015, aprovou a Súmula 568 com o seguinte teor: "O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". Veja-se que a expressão entendimento dominante aponta para a não taxatividade do rol em comento. Além disso, uma vez que a decisão singular do relator é recorrível por meio de agravo interno (art. 1.021, caput, CPC/15), não fica prejudicado o princípio da colegialidade, pois a Turma pode ser provocada a se manifestar por meio do referido recurso. Nesse sentido: "PREVIDENCIÁRIO. AGRAVO INTERNO (ART. 1.021, DO CPC). APOSENTADORIA ESPECIAL. APLICAÇÃO DO ART. 932 DO CPC PERMITIDA. TERMO INICIAL FIXADO NA DATA DA CITAÇÃO. ATIVIDADE ESPECIAL COMPROVADA COM LAUDO JUDICIAL. INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO SINGULAR DO RELATOR. CABIMENTO. - O denominado agravo interno (artigo Art. 1.021 do CPC/15) tem o propósito de impugnar especificadamente os fundamentos da decisão agravada e, em caso de não retratação, possa ter assegurado o direito de ampla defesa, com submissão das suas impugnações ao órgão colegiado, o qual, cumprindo o princípio da colegialidade, fará o controle da extensão dos poderes do relator e, bem assim, a legalidade da decisão monocrática proferida, não se prestando, afora essas circunstâncias, à rediscussão, em si, de matéria já decidida, mediante reiterações de manifestações anteriores ou à mingua de impugnação específica e fundamentada da totalidade ou da parte da decisão agravada, objeto de impugnação. - O termo inicial do benefício foi fixado na data da citação, tendo em vista que a especialidade da atividade foi comprovada através do laudo técnico judicial, não havendo razão para a insurgência da Autarquia Federal. - Na hipótese, a decisão agravada não padece de qualquer ilegalidade ou abuso de poder, estando seus fundamentos em consonância com a jurisprudência pertinente à matéria devolvida a este E. Tribunal. - Agravo improvido." (ApReeNec 00248207820164039999, DESEMBARGADOR FEDERAL GILBERTO JORDAN, TRF3 - NONA TURMA, e-DJF3 Judicial 1 DATA:02/10/2017). Assim, passo a proferir decisão monocrática, com fulcro no artigo 932, IV e V do Código de Processo Civil de 2015. Legalidade da sanção Imposta A autora foi autuada pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, em razão de suspensão do contrato, fundada na alegação de que a beneficiária teria deixado de declarar doença preexistente. A decisão unilateral por parte da Operadora de saúde infringiu a legislação da ANS, especificamente o artigo 11, caput, e artigo 12, II, "b", ambos da Lei nº 9.656/98, e a Resolução Normativa CONSU 02/98, por suspender a assistência à saúde e negar cobertura e por não cumprir com as determinações exigidas para esses casos, in verbis: A Lei 9656/98 em seu artigo 11, parágrafo único assim dispõe: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput na forma de regulamentação a ser editada pela ANS.” "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; " Por seu turno o referido dispositivo restou regulamentado pelo artigo 7º e parágrafos da Resolução CONSU nº 02/1998 do Conselho Suplementar de Saúde que assim dispõe: “Art. 7° A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei n° 9.656/98, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento. §1° À operadora caberá o ônus da prova. §2° A operadora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação acima. §3º Alegada a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano ou seguro, o consumidor terá que ser comunicado imediatamente pela operadora. §4º Caso o consumidor não concorde com a alegação, a operadora deverá encaminhar a documentação pertinente ao Ministério da Saúde, que efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. §5° Se solicitado pelo Ministério da Saúde, o consumidor deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. §6° Após julgamento e acolhida à alegação da operadora pelo Ministério da Saúde, o consumidor passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação a que se refere o § 3º deste artigo. § 7º Não será permitida, sob qualquer alegação, a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pelo Ministério da Saúde” (*Grifei) No caso, a motivação da lavratura do auto de infração em discussão, decorreu da negativa de cobertura por parte da Trasmontano ao beneficiária de seu plano de saúde. Em suas razões de apelação, a operadora de saúde, justifica a negativa da cobertura obrigatória, diante da doença preexistente, ocultada por parte do beneficiário, mas afirma que tal negativa se deu de maneira temporária, porquanto aplicou a Cobertura Parcial temporária pelo prazo de 24 meses a contar da admissão ao plano ocorrida em 22/08/2013. O procedimento efetuado pela Operadora é equivocado, porque enquanto não houver manifestação por parte do Ministério da Saúde/ANS, o contrato não pode ser suspenso unilateralmente pela empresa, ou mesmo decorrente de acordo com o beneficiário, isto porque, diante da legislação em questão, a operadora de plano privado de assistência à saúde, para validamente excluir a assistência, com base em indício de fraude, por ocultação de doença ou lesão preexistente, deverá observar um procedimento prévio, até que venha a obter do Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar, a autorização para negar o atendimento, devendo, nesse interregno, manter sem alteração a regular prestação dos serviços contratados, ficando a operadora autorizada a cobrar os custos dos procedimentos realizados nesse período, caso venha a ser constatada a omissão do usuário caracterizadora de fraude. Assim, a suspensão do atendimento ao usuário deve ser condicionada à observância do devido processo legal, previsto na Resolução nº 2/98, do Conselho Suplementar de Saúde, cabendo à ANS fiscalizar a sua efetiva observância pelas operadoras. Desse modo, não poderia a Embargante suspender, sobrestar ou negar autorização a procedimento médico/hospitalar antes da instauração e conclusão de procedimento administrativo para apuração dos fatos, o que efetivamente não ocorreu. Ressalte-se, que o processo administrativo questionado nos autos, diz respeito ao comportamento da operadora do plano de saúde que suspendeu a autorização de exames e cirurgias em razão de alegado indícios de fraudes do consumidor, sem o devido procedimento regulamentado pela ANS, ficando evidenciada a transgressão da autora das normas que regem a matéria. A suspensão dos procedimentos, à revelia da ANS, infringiu o disposto no artigo 7º e parágrafos da Resolução CONSU nº 02/1998, especificamente o parágrafo 7º, que não permite a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pelo Ministério da Saúde. Desta forma, não há dúvidas da não observância da Apelante ao devido processo legal, por ocasião da suspensão da assistência à saúde do usuário, negando autorização para a realização de procedimento médico, alegando preexistência da doença, sem comprovar, na forma da lei e dos regulamentos administrativos. Salienta-se ainda que não possui relevância, aqui, a discussão acerca de ter ocorrido ou não a negativa de cobertura, por parte da apelante, de determinado tratamento ou procedimento médico, solicitado em prol da beneficiária, tendo em vista que o motivo da autuação realizada pela ANS, com a aplicação da multa, consiste no fato de ter havido a suspensão do contrato de forma diversa do procedimento regulamentado pela ANS, ou seja, sem a instauração de prévio procedimento administrativo, isto porque de acordo com o disposto na Resolução 02/98, do CONSU, na hipótese de discordância que pudesse resultar na suspensão ou rescisão do contrato, a operadora obrigatoriamente deveria requerer a instauração de processo administrativo para o fim de comprovar a doença ou lesão preexistente e conhecida previamente pelo consumidor. No bojo de tal processo administrativo, cabia à operadora a prova de tais circunstâncias e, com a conclusão do processo em sentido favorável à operadora, seria possível a suspensão da cobertura médica ou a rescisão contratual com a possibilidade de cobrança dos valores referentes aos procedimentos médicos adotados até então. Contudo, nada disso foi feito, tendo a recorrente efetivado a suspensão do contrato de forma unilateral, sem submeter a beneficiária a um exame prévio de saúde e sem haver o devido julgamento administrativo por parte da ANS, o que não pode prevalecer. Neste sentido colaciono precedente desta E. Corte Regional: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INOMINADO. APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO DE MULTA ADMINISTRATIVA APLICADA PELA ANS. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Caso em que, por descumprimento de cláusula contratual, em ofensa ao artigo 11, parágrafo único, da Lei 9.656/1998, houve aplicação de multa administrativa, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. Deve ser rejeitado o pedido de anulação da sentença dos embargos (para o retorno dos autos à origem), vez que foi devidamente fundamentada para a confirmação da multa aplicada. 3. Relativamente ao pedido de exclusão da condenação ao pagamento de multa administrativa, é certo que, na espécie, o auto de infração 21710 foi lavrado pela falta de autorização para a intervenção cirúrgica destinada a tratamento de "cisto dermoide" em ovário esquerdo da usuária indicada, sem que houvesse julgamento administrativo pela ANS (infração ao artigo 11, parágrafo único, da Lei 9.656/1998). 4. A agravante alega que, em momento algum, violou a norma, pois deu ciência da restrição de cobertura e iniciou procedimento administrativo junto à ANS, para apurar a conduta da usuária que omitiu ser portadora de doença ou lesão pré-existente no momento da contratação do plano de saúde, e inclusive, em 16/08/2005, a usuária foi submetida aos procedimentos médicos de "Laparoscopia + Ooforoplastia" e "Laparoscopia + Biópsia de Ovário", os quais foram devidamente autorizados e realizados, porém, na análise dos autos, a constatação é de que, de fato, a agravante violou o parágrafo único do artigo 11 da Lei 9.656/1998. 5. De acordo com o que consta dos autos: em 20/06/2005, houve solicitação, em nome da usuária, de procedimento médico; em 22/06/2005, a operadora pediu informações a dois médicos sobre atendimento, doença, tratamento e exames efetuados; em 23/06/2005, houve resposta dos profissionais; em 12/08/2005 a operadora informou à usuária sobre a constatação de doença preexistente para manifestação de divergência ou concordância para cobrança do valor do procedimento médico, com intimação postal em 05/09/2005; a usuária discordou em 08/09/2005; em 25/10/2005, a operadora requereu instauração de procedimento administrativo de doença preexistente, que gerou, em 11/11/2005, o PA 33902.257751/2005-12; em 28/11/2005, a ANS comunicou a usuária do procedimento para manifestação, apresentada em 19/01/2006, informando ter ajuizado ação judicial em 12/08/2005, logrando antecipação de tutela para realização da cirurgia, em 15/08/2005; em 17/07/2006, a operadora foi notificada para o envio de documentação, que foi apresentada em 28/07/2006; em 16/11/2006, a ANS pediu informações a um dos médicos sobre eventual negativa de cobertura por parte da operadora; em 20/11/2006, o médico informou que houve negativa, mas que a cirurgia ocorreu em 16/08/2005, após decisão judicial; através de contato telefônico, com o devido registro, a usuária confirmou a informação do médico, em 30/11/2006; na mesma data, o Núcleo Regional de Apuração - NURAF/SP elaborou relatório conclusivo de apuração, sento intimada a operadora sobre a conclusão e a lavratura do auto de infração 21.177, de 30/11/2006; em 19/12/2006, a operadora contestou; em 18/01/2007, a NURAF/SP ofertou parecer conclusivo, seguido de despacho, aprovado no sentido de anular o auto de infração, em 21/02/2007; foi lavrado novo auto de infração, em 05/03/2007, sob nº 21.710, contra o qual houve defesa, em 19/03/2007, sendo lançado parecer pela aplicação de multa, em 28/06/2007, seguida de decisão confirmatória da autuação, em 06/03/2008, aplicando multa de R$ 50.000,00; em 07/04/2008, houve recurso, desprovido, mas com a redução da multa para R$ 48.000,00; em 09/04/2013, houve pedido de revisão, informando que o TJSP reformou a sentença e julgou improcedente a ação da autora; e, em 13/05/2013, houve a inscrição em dívida ativa. 6. Conforme alegado pela agravante, somente a abertura e a tramitação de processo administrativo não acarreta a suspensão na prestação do serviço, mas apenas para serve para verificar se o consumidor ou beneficiário tinha ciência da doença preexistente para afastar a cobertura e atribuir ao contratante o pagamento com ressarcimento das despesas efetuadas pela operadora. Mas, de acordo com o § 7º do artigo 7º da Resolução CONSU 02/1998, é proibida, de qualquer forma, a suspensão do contrato ou do serviço até o resultado final pelo Ministério da Saúde, o que não ocorreu no presente caso, justificando, pois, a multa aplicada. 7. O julgamento de procedência do PA 33902.257751/2005-12 não altera o fato de que houve a suspensão ilegal do serviço, desde quando requerida a cirurgia, em 20/06/2005, com esclarecimentos prestados por dois médicos acerca das indagações da operadora, em 22/06/2005, tendo a autorização sido dada apenas em 16/08/2005, somente depois de ordem judicial. 8. Agravo inominado desprovido. (ApCiv 0004326-30.2013.4.03.6110, DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS MUTA, TRF3 - TERCEIRA TURMA, e-DJF3 Judicial 1 DATA:29/07/2016.)” “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO LEGAL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. IMPOSIÇÃO DE MULTA EM FACE DO DESCUMPRIMENTO DO ART. 11 DA LEI Nº 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE, NÃO OBSERVÂNCIA DO PROCEDIMENTO A SER ADOTADO PELA OPERADORA. PREVISÃO LEGAL PARA APLICAÇÃO DA MULTA. AGRAVO IMPROVIDO, MANTENDO-SE DECISÃO UNIPESSOAL DO RELATOR QUE ADOTOU A TÉCNICA PER RELATIONEM. 1. É válida a decisão unipessoal de relator, tomada com base no art. 557 do CPC, que adotou a técnica per relationem amplamente utilizada nas Cortes Superiores. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, criada pela Lei nº 9.961/2000, tem a atribuição de desenvolver ações de proteção à saúde e a defesa dos interesses dos consumidores, promovendo a manutenção da qualidade dos serviços e produtos ofertados. 3. O artigo 11 da Lei nº 9.656/98, alterado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, veda a suspensão da assistência ao consumidor. 4. Nos termos do artigo 7º da Resolução CONSU nº 02/98, que trata dos casos de exclusão de doenças preexistentes, a operadora de plano de saúde, ao constatar doença preexistente, não declarada pelo consumidor quando da contratação do plano, deverá comunicar o fato ao usuário, de imediato, e, havendo controvérsia, encaminhar a documentação probatória para análise e julgamento administrativo. 5. No caso dos autos, embora a embargante alegue a comprovação da fraude relativa à omissão de doença preexistente por parte do usuário, o cerne da questão está na inobservância do procedimento a ser adotado pela operadora, em especial o previsto no artigo 11 da Lei nº 9.656/98 e no artigo 7º, § 7º, da Resolução CONSU nº 02/98, relativo à suspensão da assistência ao usuário. 6. O auto de infração foi lavrado pela negativa de cobertura a procedimento cirúrgico, sob a alegação de doença preexistente. 7. Ainda que comprovada a preexistência da doença ou lesão, não poderá a operadora, antes da manifestação da ANS, suspender unilateralmente o contrato, como fez no presente caso, especialmente se não submeteu o usuário a exame prévio de saúde. 8. Não prospera a alegada inexistência de previsão legal para a aplicação de multa. O art. 25, II, da Lei n. 9.656/98, estabelece a possibilidade da aplicação de multa pecuniária por infração a seus dispositivos. 9. Nessa medida, a própria lei previu a imposição de multa e definiu seus valores mínimo e máximo, não havendo que se falar em inexistência de lei que preveja a imposição de multa. 10. Recurso improvido. (TRF3, ApCiv 0006578-36.2005.4.03.6126, Rel. Des. Federal JOHONSOM DI SALVO, SEXTA TURMA, e-DJF3 Judicial 1 DATA:17/10/2014, grifos acrescidos)” Desta forma, não há nenhuma irregularidade na penalidade imposta pela ANS diante da suspensão do contrato e consequente negativa de atendimento ao usuário e pelo descumprimento por parte da operadora do procedimento estabelecido pela legislação para os casos de omissão de doença preexistente à época da contração, não havendo provas que autorizam a desconstituição da autuação, razão pela qual deve ser mantida tal como lavrada. Motivação para aplicação da multa e sua graduação A aplicação de multa administrativa encontra-se dentro dos parâmetros previstos nos artigos 25 e 27 da Lei nº 9.656/98, bem como atende ao princípio da proporcionalidade, por se apresentar como adequada e necessária no caso concreto, considerando a tipicidade da infração cometida e a previsão da sanção correspondente, bem como a multa consistir em medida suficiente para a obtenção da finalidade da sanção, sem onerar de forma excessiva o infrator. A graduação da multa deve atender aos princípios da legalidade e da proporcionalidade, que, em decorrência do porte econômico da empresa e da natureza da infração, há de ser fixada em valor suficiente e necessário que atenda ao caráter repressivo e preventivo da sanção administrativa. No caso em tela, ao ser fixada a multa com base no RDC nº 124/2006, a ANS não cometeu qualquer impropriedade ou transgrediu o princípio da legalidade, posto que a própria Lei nº 9.656/98, ao prever entre as penalidades aplicáveis em caso de inobservância das normas que regem a matéria, a multa, delegou à Agência Nacional de Saúde Suplementar a competência para sua fixação e aplicação, desde que observados os limites mínimos e máximos que quantificou. Valor da sanção pecuniária A fixação da multa foi pautada dentro dos parâmetros fixados pela legislação sendo, inclusive, diminuída da previsão inicial de R$ 52.800,00 (cinquenta e dois mil e oitocentos reais), nos termos do artigo 7º, inciso I da RCD 24/2000, segundo a Resolução 124/2006. A conduta da ANS em estabelecer tais parâmetros, está pautada em seu juízo de conveniência, não havendo, portanto em que se falar em ilegalidade, ou em violação aos princípios da razoabilidade e desproporcionalidade, eis que o arbitramento atende o caráter preventivo e punitivo, encontrando-se fixada em patamar razoável, nos termos da legislação de regência. Honorários recursais Considerando que o ato recorrido foi prolatado e publicado sob a égide do Novo Código de Processo Civil, tendo se verificado a condenação da parte vencida em honorários advocatícios ao advogado da parte vencedora, bem como por seu apelo comportar desprovimento, aplicável à espécie o disposto no art. 85, §11, do mencionado estatuto processual, que assim dispõe: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. §11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2° a 6°, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2° e 3° para a fase de conhecimento. Esse é o entendimento pacificado pela E. 2ª Seção do C. STJ, conforme espelha a ementa que segue: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. ACÓRDÃO EMBARGADO PUBLICADO NA VIGÊNCIA DO CPC/2015. FALTA DE SIMILITUDE FÁTICA. PRESCRIÇÃO. REPARAÇÃO. DIREITOS AUTORAIS. ILÍCITO EXTRACONTRATUAL. ACÓRDÃO EMBARGADO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. (...). 5. É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, §11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. 6. Não haverá honorários recursais no julgamento de agravo interno e de embargos de declaração apresentados pela parte que, na decisão que não conheceu integralmente de seu recurso ou negou-lhe provimento, teve imposta contra si a majoração prevista no §11 do art. 85 do CPC/2015. 7. Com a interposição de embargos de divergência em recurso especial tem início novo grau recursal, sujeitando-se o embargante, ao questionar decisão publicada na vigência do CPC/2015, à majoração dos honorários sucumbenciais, na forma do § 11 do art. 85, quando indeferidos liminarmente pelo relator ou se o colegiado deles não conhecer ou negar-lhes provimento. 8. Quando devida a verba honorária recursal, mas, por omissão, o Relator deixar de aplica-la em decisão monocrática, poderá o colegiado, ao não conhecer ou desprover o respectivo agravo interno, arbitrá-la ex ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, que independe de provocação da parte, não se verificando reformatio in pejus. 9. Da majoração dos honorários sucumbenciais promovida com base no §11 do art. 85 do CPC/2015 não poderá resultar extrapolação dos limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido artigo. 10. É dispensada a configuração do trabalho adicional do advogado para a majoração dos honorários na instância recursal, que será considerado, no entanto, para quantificação de tal verba. 11. Agravo interno a que se nega provimento. Honorários recursais arbitrados ex ofício, sanada omissão na decisão ora agravada. (STJ, 2ª Seção, AgInt nos Emb. Div. no REsp 1.539.725, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 09/8/2017)." Por fim, anoto que eventuais outros argumentos trazidos nos autos ficam superados e não são suficientes para modificar a conclusão baseada nos fundamentos ora expostos. Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação, mantendo íntegra a r. sentença de 1º grau de jurisdição, com majoração dos honorários advocatícios em 1% sobre o valor anteriormente arbitrado, nos termos do artigo 85, § 11 do CPC, tudo nos termos da fundamentação supra. Intimem-se. Publique-se. Decorrido o prazo recursal, baixem os autos ao Juízo de origem." Com contrarrazões ao recurso. É o relatório do essencial. APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 18 - DES. FED. SOUZA RIBEIRO Diante do exposto, voto por negar provimento ao agravo interno. É como voto. EMENTA AGRAVO INTERNO. APELAÇÃO. ART. 1.021, § 3º DO NCPC. REITERAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. - A vedação insculpida no art. 1.021, §3º do CPC/15 contrapõe-se ao dever processual estabelecido no §1º do mesmo dispositivo. - Se a parte agravante apenas reitera os argumentos ofertados na peça anterior, sem atacar com objetividade e clareza os pontos trazidos na decisão que ora se objurga, com fundamentos novos e capazes de infirmar a conclusão ali manifestada, decerto não há que se falar em dever do julgador de trazer novéis razões para rebater alegações genéricas ou repetidas, que já foram amplamente discutidas. - Agravo interno desprovido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Sexta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

02/05/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO APELANTE: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO Advogado do(a) APELANTE: ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750-A APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR PROCURADOR: PROCURADORIA-REGIONAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO OUTROS PARTICIPANTES: D E C I S Ã O PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 6ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 18 - DES. FED. SOUZA RIBEIRO Trata-se de apelação interposta por CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO, nos autos da ação ordinária, com pedido de antecipação de tutela, promovido em face de Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, objetivando provimento jurisdicional que declare a nulidade do auto de infração atacado nos autos. A r. sentença julgou improcedentes os pedidos, nos termos do artigo 487, I, do CPC. Condenação da parte autora em honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC, (ID. 203633107). Apelação do CENTRO TRANSMONTANO DE SÃO PAULO, arguindo, em sede preliminar: a) nulidade do auto de infração por ausência de motivação e informação. No mérito, aduz ser legítima a estipulação e aplicação da cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes em prazo não superior a 24 meses, (ID. 203633109). Com contrarrazões, subiram os autos a esta E. Corte. É o relatório. Decido. De início, cumpre explicitar que o art. 932, IV e V do CPC de 2015 confere poderes ao Relator para, monocraticamente, negar e dar provimento a recursos. Ademais, é importante clarificar que, apesar de as alíneas dos referidos dispositivos elencarem hipóteses em que o Relator pode exercer esse poder, o entendimento da melhor doutrina é no sentido de que o mencionado rol é meramente exemplificativo. Manifestando esse entendimento, asseveram Marinoni, Arenhart e Mitidiero: "Assim como em outras passagens, o art. 932 do Código revela um equívoco de orientação em que incidiu o legislador a respeito do tema dos precedentes. O que autoriza o julgamento monocrático do relator não é o fato de a tese do autor encontrar-se fundamentada em "súmulas" e "julgamento de casos repetitivos" (leia -se, incidente de resolução de demandas repetitivas, arts. 976 e ss., e recursos repetitivos, arts. 1.036 e ss.) ou em incidente de "assunção de competência". É o fato de se encontrar fundamentado em precedente do Supremo Tribunal Federal ou do Superior Tribunal de Justiça ou em jurisprudência formada nos Tribunais de Justiça e nos Tribunais Regionais Federais em sede de incidente de resolução de demandas repetitivas ou em incidente de assunção de competência capaz de revelar razões adequadas e suficientes para solução do caso concreto. O que os preceitos mencionados autorizam, portanto, é o julgamento monocrático no caso de haver precedente do STF ou do STJ ou jurisprudência firmada em incidente de resolução de demandas repetitivas ou em incidente de assunção de competência nos Tribunais de Justiça ou nos Tribunais Regionais Federais. Esses precedentes podem ou não ser oriundos de casos repetitivos e podem ou não ter adequadamente suas razões retratadas em súmulas."("Curso de Processo Civil", 3ª e., v. 2, São Paulo, RT, 2017). Os mesmos autores, em outra obra, explicam ainda que "a alusão do legislador a súmulas ou a casos repetitivos constitui apenas um indício - não necessário e não suficiente - a respeito da existência ou não de precedentes sobre a questão que deve ser decidida. O que interessa para incidência do art. 932, IV, a e b, CPC, é que exista precedente sobre a matéria - que pode ou não estar subjacente a súmulas e pode ou não decorrer do julgamento de recursos repetitivos" ("Novo Código de Processo Civil comentado", 3ª e., São Paulo, RT, 2017, p. 1014, grifos nossos). Também Hermes Zaneti Jr. posiciona-se pela não taxatividade do elenco do art. 932, incisos IV e V (Poderes do Relator e Precedentes no CPC/2015: perfil analítico do art. 932, IV e V, in "A nova aplicação da jurisprudência e precedentes no CPC/2015: estudos em homenagem à professora Teresa Arruda Alvim", Dierle José Coelho Nunes, São Paulo, RT, 2017, pp. 525-544). Nessa linha, o STJ, antes mesmo da entrada em vigor do CPC/2015, aprovou a Súmula 568 com o seguinte teor: "O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". Veja-se que a expressão entendimento dominante aponta para a não taxatividade do rol em comento. Além disso, uma vez que a decisão singular do relator é recorrível por meio de agravo interno (art. 1.021, caput, CPC/15), não fica prejudicado o princípio da colegialidade, pois a Turma pode ser provocada a se manifestar por meio do referido recurso. Nesse sentido: "PREVIDENCIÁRIO. AGRAVO INTERNO (ART. 1.021, DO CPC). APOSENTADORIA ESPECIAL. APLICAÇÃO DO ART. 932 DO CPC PERMITIDA. TERMO INICIAL FIXADO NA DATA DA CITAÇÃO. ATIVIDADE ESPECIAL COMPROVADA COM LAUDO JUDICIAL. INTERPOSIÇÃO CONTRA DECISÃO SINGULAR DO RELATOR. CABIMENTO. - O denominado agravo interno (artigo Art. 1.021 do CPC/15) tem o propósito de impugnar especificadamente os fundamentos da decisão agravada e, em caso de não retratação, possa ter assegurado o direito de ampla defesa, com submissão das suas impugnações ao órgão colegiado, o qual, cumprindo o princípio da colegialidade, fará o controle da extensão dos poderes do relator e, bem assim, a legalidade da decisão monocrática proferida, não se prestando, afora essas circunstâncias, à rediscussão, em si, de matéria já decidida, mediante reiterações de manifestações anteriores ou à mingua de impugnação específica e fundamentada da totalidade ou da parte da decisão agravada, objeto de impugnação. - O termo inicial do benefício foi fixado na data da citação, tendo em vista que a especialidade da atividade foi comprovada através do laudo técnico judicial, não havendo razão para a insurgência da Autarquia Federal. - Na hipótese, a decisão agravada não padece de qualquer ilegalidade ou abuso de poder, estando seus fundamentos em consonância com a jurisprudência pertinente à matéria devolvida a este E. Tribunal. - Agravo improvido." (ApReeNec 00248207820164039999, DESEMBARGADOR FEDERAL GILBERTO JORDAN, TRF3 - NONA TURMA, e-DJF3 Judicial 1 DATA:02/10/2017). Assim, passo a proferir decisão monocrática, com fulcro no artigo 932, IV e V do Código de Processo Civil de 2015. Legalidade da sanção Imposta A autora foi autuada pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, em razão de suspensão do contrato, fundada na alegação de que a beneficiária teria deixado de declarar doença preexistente. A decisão unilateral por parte da Operadora de saúde infringiu a legislação da ANS, especificamente o artigo 11, caput, e artigo 12, II, "b", ambos da Lei nº 9.656/98, e a Resolução Normativa CONSU 02/98, por suspender a assistência à saúde e negar cobertura e por não cumprir com as determinações exigidas para esses casos, in verbis: A Lei 9656/98 em seu artigo 11, parágrafo único assim dispõe: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do artigo 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput na forma de regulamentação a ser editada pela ANS.” "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; " Por seu turno o referido dispositivo restou regulamentado pelo artigo 7º e parágrafos da Resolução CONSU nº 02/1998 do Conselho Suplementar de Saúde que assim dispõe: “Art. 7° A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei n° 9.656/98, podendo a omissão dessa informação ser caracterizada como comportamento fraudulento. §1° À operadora caberá o ônus da prova. §2° A operadora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação acima. §3º Alegada a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano ou seguro, o consumidor terá que ser comunicado imediatamente pela operadora. §4º Caso o consumidor não concorde com a alegação, a operadora deverá encaminhar a documentação pertinente ao Ministério da Saúde, que efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. §5° Se solicitado pelo Ministério da Saúde, o consumidor deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. §6° Após julgamento e acolhida à alegação da operadora pelo Ministério da Saúde, o consumidor passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação a que se refere o § 3º deste artigo. § 7º Não será permitida, sob qualquer alegação, a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pelo Ministério da Saúde” (*Grifei) No caso, a motivação da lavratura do auto de infração em discussão, decorreu da negativa de cobertura por parte da Trasmontano ao beneficiária de seu plano de saúde. Em suas razões de apelação, a operadora de saúde, justifica a negativa da cobertura obrigatória, diante da doença preexistente, ocultada por parte do beneficiário, mas afirma que tal negativa se deu de maneira temporária, porquanto aplicou a Cobertura Parcial temporária pelo prazo de 24 meses a contar da admissão ao plano ocorrida em 22/08/2013. O procedimento efetuado pela Operadora é equivocado, porque enquanto não houver manifestação por parte do Ministério da Saúde/ANS, o contrato não pode ser suspenso unilateralmente pela empresa, ou mesmo decorrente de acordo com o beneficiário, isto porque, diante da legislação em questão, a operadora de plano privado de assistência à saúde, para validamente excluir a assistência, com base em indício de fraude, por ocultação de doença ou lesão preexistente, deverá observar um procedimento prévio, até que venha a obter do Ministério da Saúde/Agência Nacional de Saúde Suplementar, a autorização para negar o atendimento, devendo, nesse interregno, manter sem alteração a regular prestação dos serviços contratados, ficando a operadora autorizada a cobrar os custos dos procedimentos realizados nesse período, caso venha a ser constatada a omissão do usuário caracterizadora de fraude. Assim, a suspensão do atendimento ao usuário deve ser condicionada à observância do devido processo legal, previsto na Resolução nº 2/98, do Conselho Suplementar de Saúde, cabendo à ANS fiscalizar a sua efetiva observância pelas operadoras. Desse modo, não poderia a Embargante suspender, sobrestar ou negar autorização a procedimento médico/hospitalar antes da instauração e conclusão de procedimento administrativo para apuração dos fatos, o que efetivamente não ocorreu. Ressalte-se, que o processo administrativo questionado nos autos, diz respeito ao comportamento da operadora do plano de saúde que suspendeu a autorização de exames e cirurgias em razão de alegado indícios de fraudes do consumidor, sem o devido procedimento regulamentado pela ANS, ficando evidenciada a transgressão da autora das normas que regem a matéria. A suspensão dos procedimentos, à revelia da ANS, infringiu o disposto no artigo 7º e parágrafos da Resolução CONSU nº 02/1998, especificamente o parágrafo 7º, que não permite a suspensão do contrato até o resultado do julgamento pelo Ministério da Saúde. Desta forma, não há dúvidas da não observância da Apelante ao devido processo legal, por ocasião da suspensão da assistência à saúde do usuário, negando autorização para a realização de procedimento médico, alegando preexistência da doença, sem comprovar, na forma da lei e dos regulamentos administrativos. Salienta-se ainda que não possui relevância, aqui, a discussão acerca de ter ocorrido ou não a negativa de cobertura, por parte da apelante, de determinado tratamento ou procedimento médico, solicitado em prol da beneficiária, tendo em vista que o motivo da autuação realizada pela ANS, com a aplicação da multa, consiste no fato de ter havido a suspensão do contrato de forma diversa do procedimento regulamentado pela ANS, ou seja, sem a instauração de prévio procedimento administrativo, isto porque de acordo com o disposto na Resolução 02/98, do CONSU, na hipótese de discordância que pudesse resultar na suspensão ou rescisão do contrato, a operadora obrigatoriamente deveria requerer a instauração de processo administrativo para o fim de comprovar a doença ou lesão preexistente e conhecida previamente pelo consumidor. No bojo de tal processo administrativo, cabia à operadora a prova de tais circunstâncias e, com a conclusão do processo em sentido favorável à operadora, seria possível a suspensão da cobertura médica ou a rescisão contratual com a possibilidade de cobrança dos valores referentes aos procedimentos médicos adotados até então. Contudo, nada disso foi feito, tendo a recorrente efetivado a suspensão do contrato de forma unilateral, sem submeter a beneficiária a um exame prévio de saúde e sem haver o devido julgamento administrativo por parte da ANS, o que não pode prevalecer. Neste sentido colaciono precedente desta E. Corte Regional: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AGRAVO INOMINADO. APELAÇÃO. EMBARGOS À EXECUÇÃO DE MULTA ADMINISTRATIVA APLICADA PELA ANS. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Caso em que, por descumprimento de cláusula contratual, em ofensa ao artigo 11, parágrafo único, da Lei 9.656/1998, houve aplicação de multa administrativa, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. Deve ser rejeitado o pedido de anulação da sentença dos embargos (para o retorno dos autos à origem), vez que foi devidamente fundamentada para a confirmação da multa aplicada. 3. Relativamente ao pedido de exclusão da condenação ao pagamento de multa administrativa, é certo que, na espécie, o auto de infração 21710 foi lavrado pela falta de autorização para a intervenção cirúrgica destinada a tratamento de "cisto dermoide" em ovário esquerdo da usuária indicada, sem que houvesse julgamento administrativo pela ANS (infração ao artigo 11, parágrafo único, da Lei 9.656/1998). 4. A agravante alega que, em momento algum, violou a norma, pois deu ciência da restrição de cobertura e iniciou procedimento administrativo junto à ANS, para apurar a conduta da usuária que omitiu ser portadora de doença ou lesão pré-existente no momento da contratação do plano de saúde, e inclusive, em 16/08/2005, a usuária foi submetida aos procedimentos médicos de "Laparoscopia + Ooforoplastia" e "Laparoscopia + Biópsia de Ovário", os quais foram devidamente autorizados e realizados, porém, na análise dos autos, a constatação é de que, de fato, a agravante violou o parágrafo único do artigo 11 da Lei 9.656/1998. 5. De acordo com o que consta dos autos: em 20/06/2005, houve solicitação, em nome da usuária, de procedimento médico; em 22/06/2005, a operadora pediu informações a dois médicos sobre atendimento, doença, tratamento e exames efetuados; em 23/06/2005, houve resposta dos profissionais; em 12/08/2005 a operadora informou à usuária sobre a constatação de doença preexistente para manifestação de divergência ou concordância para cobrança do valor do procedimento médico, com intimação postal em 05/09/2005; a usuária discordou em 08/09/2005; em 25/10/2005, a operadora requereu instauração de procedimento administrativo de doença preexistente, que gerou, em 11/11/2005, o PA 33902.257751/2005-12; em 28/11/2005, a ANS comunicou a usuária do procedimento para manifestação, apresentada em 19/01/2006, informando ter ajuizado ação judicial em 12/08/2005, logrando antecipação de tutela para realização da cirurgia, em 15/08/2005; em 17/07/2006, a operadora foi notificada para o envio de documentação, que foi apresentada em 28/07/2006; em 16/11/2006, a ANS pediu informações a um dos médicos sobre eventual negativa de cobertura por parte da operadora; em 20/11/2006, o médico informou que houve negativa, mas que a cirurgia ocorreu em 16/08/2005, após decisão judicial; através de contato telefônico, com o devido registro, a usuária confirmou a informação do médico, em 30/11/2006; na mesma data, o Núcleo Regional de Apuração - NURAF/SP elaborou relatório conclusivo de apuração, sento intimada a operadora sobre a conclusão e a lavratura do auto de infração 21.177, de 30/11/2006; em 19/12/2006, a operadora contestou; em 18/01/2007, a NURAF/SP ofertou parecer conclusivo, seguido de despacho, aprovado no sentido de anular o auto de infração, em 21/02/2007; foi lavrado novo auto de infração, em 05/03/2007, sob nº 21.710, contra o qual houve defesa, em 19/03/2007, sendo lançado parecer pela aplicação de multa, em 28/06/2007, seguida de decisão confirmatória da autuação, em 06/03/2008, aplicando multa de R$ 50.000,00; em 07/04/2008, houve recurso, desprovido, mas com a redução da multa para R$ 48.000,00; em 09/04/2013, houve pedido de revisão, informando que o TJSP reformou a sentença e julgou improcedente a ação da autora; e, em 13/05/2013, houve a inscrição em dívida ativa. 6. Conforme alegado pela agravante, somente a abertura e a tramitação de processo administrativo não acarreta a suspensão na prestação do serviço, mas apenas para serve para verificar se o consumidor ou beneficiário tinha ciência da doença preexistente para afastar a cobertura e atribuir ao contratante o pagamento com ressarcimento das despesas efetuadas pela operadora. Mas, de acordo com o § 7º do artigo 7º da Resolução CONSU 02/1998, é proibida, de qualquer forma, a suspensão do contrato ou do serviço até o resultado final pelo Ministério da Saúde, o que não ocorreu no presente caso, justificando, pois, a multa aplicada. 7. O julgamento de procedência do PA 33902.257751/2005-12 não altera o fato de que houve a suspensão ilegal do serviço, desde quando requerida a cirurgia, em 20/06/2005, com esclarecimentos prestados por dois médicos acerca das indagações da operadora, em 22/06/2005, tendo a autorização sido dada apenas em 16/08/2005, somente depois de ordem judicial. 8. Agravo inominado desprovido. (ApCiv 0004326-30.2013.4.03.6110, DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS MUTA, TRF3 - TERCEIRA TURMA, e-DJF3 Judicial 1 DATA:29/07/2016.)” “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO LEGAL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. IMPOSIÇÃO DE MULTA EM FACE DO DESCUMPRIMENTO DO ART. 11 DA LEI Nº 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE, NÃO OBSERVÂNCIA DO PROCEDIMENTO A SER ADOTADO PELA OPERADORA. PREVISÃO LEGAL PARA APLICAÇÃO DA MULTA. AGRAVO IMPROVIDO, MANTENDO-SE DECISÃO UNIPESSOAL DO RELATOR QUE ADOTOU A TÉCNICA PER RELATIONEM. 1. É válida a decisão unipessoal de relator, tomada com base no art. 557 do CPC, que adotou a técnica per relationem amplamente utilizada nas Cortes Superiores. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, criada pela Lei nº 9.961/2000, tem a atribuição de desenvolver ações de proteção à saúde e a defesa dos interesses dos consumidores, promovendo a manutenção da qualidade dos serviços e produtos ofertados. 3. O artigo 11 da Lei nº 9.656/98, alterado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, veda a suspensão da assistência ao consumidor. 4. Nos termos do artigo 7º da Resolução CONSU nº 02/98, que trata dos casos de exclusão de doenças preexistentes, a operadora de plano de saúde, ao constatar doença preexistente, não declarada pelo consumidor quando da contratação do plano, deverá comunicar o fato ao usuário, de imediato, e, havendo controvérsia, encaminhar a documentação probatória para análise e julgamento administrativo. 5. No caso dos autos, embora a embargante alegue a comprovação da fraude relativa à omissão de doença preexistente por parte do usuário, o cerne da questão está na inobservância do procedimento a ser adotado pela operadora, em especial o previsto no artigo 11 da Lei nº 9.656/98 e no artigo 7º, § 7º, da Resolução CONSU nº 02/98, relativo à suspensão da assistência ao usuário. 6. O auto de infração foi lavrado pela negativa de cobertura a procedimento cirúrgico, sob a alegação de doença preexistente. 7. Ainda que comprovada a preexistência da doença ou lesão, não poderá a operadora, antes da manifestação da ANS, suspender unilateralmente o contrato, como fez no presente caso, especialmente se não submeteu o usuário a exame prévio de saúde. 8. Não prospera a alegada inexistência de previsão legal para a aplicação de multa. O art. 25, II, da Lei n. 9.656/98, estabelece a possibilidade da aplicação de multa pecuniária por infração a seus dispositivos. 9. Nessa medida, a própria lei previu a imposição de multa e definiu seus valores mínimo e máximo, não havendo que se falar em inexistência de lei que preveja a imposição de multa. 10. Recurso improvido. (TRF3, ApCiv 0006578-36.2005.4.03.6126, Rel. Des. Federal JOHONSOM DI SALVO, SEXTA TURMA, e-DJF3 Judicial 1 DATA:17/10/2014, grifos acrescidos)” Desta forma, não há nenhuma irregularidade na penalidade imposta pela ANS diante da suspensão do contrato e consequente negativa de atendimento ao usuário e pelo descumprimento por parte da operadora do procedimento estabelecido pela legislação para os casos de omissão de doença preexistente à época da contração, não havendo provas que autorizam a desconstituição da autuação, razão pela qual deve ser mantida tal como lavrada. Motivação para aplicação da multa e sua graduação A aplicação de multa administrativa encontra-se dentro dos parâmetros previstos nos artigos 25 e 27 da Lei nº 9.656/98, bem como atende ao princípio da proporcionalidade, por se apresentar como adequada e necessária no caso concreto, considerando a tipicidade da infração cometida e a previsão da sanção correspondente, bem como a multa consistir em medida suficiente para a obtenção da finalidade da sanção, sem onerar de forma excessiva o infrator. A graduação da multa deve atender aos princípios da legalidade e da proporcionalidade, que, em decorrência do porte econômico da empresa e da natureza da infração, há de ser fixada em valor suficiente e necessário que atenda ao caráter repressivo e preventivo da sanção administrativa. No caso em tela, ao ser fixada a multa com base no RDC nº 124/2006, a ANS não cometeu qualquer impropriedade ou transgrediu o princípio da legalidade, posto que a própria Lei nº 9.656/98, ao prever entre as penalidades aplicáveis em caso de inobservância das normas que regem a matéria, a multa, delegou à Agência Nacional de Saúde Suplementar a competência para sua fixação e aplicação, desde que observados os limites mínimos e máximos que quantificou. Valor da sanção pecuniária A fixação da multa foi pautada dentro dos parâmetros fixados pela legislação sendo, inclusive, diminuída da previsão inicial de R$ 52.800,00 (cinquenta e dois mil e oitocentos reais), nos termos do artigo 7º, inciso I da RCD 24/2000, segundo a Resolução 124/2006. A conduta da ANS em estabelecer tais parâmetros, está pautada em seu juízo de conveniência, não havendo, portanto em que se falar em ilegalidade, ou em violação aos princípios da razoabilidade e desproporcionalidade, eis que o arbitramento atende o caráter preventivo e punitivo, encontrando-se fixada em patamar razoável, nos termos da legislação de regência. Honorários recursais Considerando que o ato recorrido foi prolatado e publicado sob a égide do Novo Código de Processo Civil, tendo se verificado a condenação da parte vencida em honorários advocatícios ao advogado da parte vencedora, bem como por seu apelo comportar desprovimento, aplicável à espécie o disposto no art. 85, §11, do mencionado estatuto processual, que assim dispõe: Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. §11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2° a 6°, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2° e 3° para a fase de conhecimento. Esse é o entendimento pacificado pela E. 2ª Seção do C. STJ, conforme espelha a ementa que segue: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. ACÓRDÃO EMBARGADO PUBLICADO NA VIGÊNCIA DO CPC/2015. FALTA DE SIMILITUDE FÁTICA. PRESCRIÇÃO. REPARAÇÃO. DIREITOS AUTORAIS. ILÍCITO EXTRACONTRATUAL. ACÓRDÃO EMBARGADO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. (...). 5. É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, §11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. 6. Não haverá honorários recursais no julgamento de agravo interno e de embargos de declaração apresentados pela parte que, na decisão que não conheceu integralmente de seu recurso ou negou-lhe provimento, teve imposta contra si a majoração prevista no §11 do art. 85 do CPC/2015. 7. Com a interposição de embargos de divergência em recurso especial tem início novo grau recursal, sujeitando-se o embargante, ao questionar decisão publicada na vigência do CPC/2015, à majoração dos honorários sucumbenciais, na forma do § 11 do art. 85, quando indeferidos liminarmente pelo relator ou se o colegiado deles não conhecer ou negar-lhes provimento. 8. Quando devida a verba honorária recursal, mas, por omissão, o Relator deixar de aplica-la em decisão monocrática, poderá o colegiado, ao não conhecer ou desprover o respectivo agravo interno, arbitrá-la ex ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, que independe de provocação da parte, não se verificando reformatio in pejus. 9. Da majoração dos honorários sucumbenciais promovida com base no §11 do art. 85 do CPC/2015 não poderá resultar extrapolação dos limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido artigo. 10. É dispensada a configuração do trabalho adicional do advogado para a majoração dos honorários na instância recursal, que será considerado, no entanto, para quantificação de tal verba. 11. Agravo interno a que se nega provimento. Honorários recursais arbitrados ex ofício, sanada omissão na decisão ora agravada. (STJ, 2ª Seção, AgInt nos Emb. Div. no REsp 1.539.725, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 09/8/2017)." Por fim, anoto que eventuais outros argumentos trazidos nos autos ficam superados e não são suficientes para modificar a conclusão baseada nos fundamentos ora expostos. Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação, mantendo íntegra a r. sentença de 1º grau de jurisdição, com majoração dos honorários advocatícios em 1% sobre o valor anteriormente arbitrado, nos termos do artigo 85, § 11 do CPC, tudo nos termos da fundamentação supra. Intimem-se. Publique-se. Decorrido o prazo recursal, baixem os autos ao Juízo de origem. São Paulo, 21 de outubro de 2021.

25/10/2021, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO Advogado do(a) AUTOR: ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR SENTENCIADO EM INSPEÇÃO PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5002994-60.2019.4.03.6100 / 2ª Vara Cível Federal de São Paulo Vistos, etc. Trata-se de ação ajuizada pelo procedimento comum, com pedido de antecipação de tutela, em que a parte autora pretende obter provimento jurisdicional que declare a nulidade do auto de infração atacado nos autos. Em apertada síntese, a autora narra que teve contra si instaurado o procedimento administrativo nº 25789.012576/2015 decorrente de uma reclamação do Sr. Francisco Carlos Souza Paes, por negativa de cobertura na data de para o procedimento “herniografia inguinal bilateral”, o 14.04.2014 teria culminado com a aplicação de auto de infração nº 60840/2015, com base no art. 12, inciso II, alínea “b”, da Lei nº 9.656/98. Sustenta que a multa lavrada é nula, considerando que não houve qualquer infração porque o beneficiário se encontrava em período de cobertura parcial temporária de 24 (vinte e quatro) meses para doenças preexistentes e, em entrevista qualificada (na data de 09.04.2014) teria retificado a sua declaração de saúde por meio da qual afirmou que era possuidor de hérnia inguinal em período anterior à sua adesão (22.08.2013). Ressalta que sobre a decisão administrativa que fixou a sanção pecuniária não cabe mais qualquer recurso, razão pela qual ingressou com a presente demanda. Requereu a apreciação do pedido de tutela para obstar a inclusão no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do setor Público Federal – CADIN, e a inscrição do débito na Dívida Ativa da ANS ou o ajuizamento de qualquer ação de execução. Inicialmente a parte autora foi instada a juntar documentação para regularização da representação processual, o que foi cumprido. O pedido de tutela foi deferido para a suspensão da exigibilidade da multa contida no auto de infração nº 60840/2015, objeto do processo administrativo nº 25789.012576/2015-15 cobrada por intermédio do ofício nº 6088/COREC/SIF CD/2018. Em face dessa decisão a ré comunicou a interposição de agravo de instrumento. Citada a ANS apresentou contestação e, em suma, requereu a improcedência do pedido. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica. As partes não requereram provas. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. O cerne da controvérsia cinge-se em dirimir se há alguma ilegalidade ou inconstitucionalidade no procedimento levado a efeito pela ré, quando da aplicação da multa por infração à legislação de saúde suplementar que autora pretende ver declarada nula. A ré, em sua defesa, aduziu a legalidade e legitimidade do auto de infração. No mérito, o pedido é improcedente. Os atos emanados pela ré – agência reguladora ANS - foram pautados na Lei nº 9.656/98 e Resoluções Normativas atinentes, consoante veremos abaixo: Assim dispõe o artigo 4º, incisos XXVI, XXIX e XXX, da Lei nº 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar: Art. 4º Compete à ANS: [...] XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; [...] XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação; XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação”. No exercício da competência prevista no artigo acima, a ANS lavrou o auto de infração nº 60840/2015 em face da empresa autora, pela infração aos artigos 11 e 12, ambos da Lei nº 9.656/98, c/c art. 7º da CONSU 2/98, passível de penalidade prevista nos arts. 77 da RN nº 124/2006, em virtude negativa de cobertura em procedimento de herniografia inguinal bilateral. Os artigos 11 e 12, inciso II, alínea “a”, da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I – [...] II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; Ademais, a parte fez consignar nos autos que o procedimento para o qual o beneficiário não obteve a cobertura da operadora de plano de saúde – ora autora – se encontrava no Rol de procedimentos obrigatórios previstos no Anexo I, da Resolução Normativa nº 338/2013 (vigente à época dos fatos. A parte autora, por sua vez, afirma que quando da contratação do plano em 22.08.2013, o beneficiário teria respondido negativamente a todos os quesitos de declaração de saúde e, em 09.04.2014, em entrevista qualificada, teria retificado a sua declaração de saúde afirmando ser portador de doenças/lesões preexistentes, dentre elas “hérnia inguinal bilateral, sem obstrução ou gangrena e, desse modo, teria sido correta a conduta de aplicar a cobertura parcial temporária, cujo prazo se encerraria em agosto de 2015. Em que pesem tais questionamentos, o fato é que a autora deveria ter instado a ANS, ou seja, mediante um procedimento preliminar administrativo junto à ANS, antes da negativa direta de cobertura, nos termos em que preceitua o parágrafo único do art. 11 da Lei nº 9656/98 supramencionado. Nesse sentido, também é a orientação contida na Resolução Normativa nº 162/2007, em seu art. 16, §3º: Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. [...] §3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. Ainda, dentro deste aspecto, não teria a autora orientado o beneficiário, quando da adesão do plano acerca da cobertura parcial temporária em decorrência de eventual doença ou lesão preexistente, nos termos em que preceitua o art. 5º da Resolução Normativa nº 162/2007, sendo que a entrevista qualificada somente teria se dado, quando o pedido de autorização para a cirurgia. Vejamos o art. 5º da Resolução nº 162/2007: Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998. (Redação dada pela RN nº 200, de 2009) §1° O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário. §2º Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista. §3º O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. §4º É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde. Assim, tenho que houve o descumprimento de legislação, passível de sanção. Acerca do descumprimento na legislação de saúde, especificamente sobre a negativa de cobertura, preceitua a Resolução Normativa nº 124/2006, em seu art. 77: Art. 77. Deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei: (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016) Sanção – multa de R$ 80.000,00. Não há que se falar em anulação do auto de infração, na medida em que se observa que os todos os procedimentos foram adotados em decorrência da lei, não havendo que se falar em qualquer ilegalidade ou inconstitucionalidade na aplicação da penalidade, nem tampouco, há razões para conversão da multa em advertência – diante da ausência de previsão legal, bem como que o valor aplicado decorreu da aplicação legal, se insere no mérito do ato administrativo, não havendo infração aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Como é cediço ao Poder Judiciário é defeso adentrar no mérito das decisões administrativas, ressalvados os casos em que se verifique ilegalidade ou inconstitucionalidade, sob pena de afronta ao princípio da Separação dos Poderes. A esse respeito, trago os aresto exemplificativos abaixo (mutatis mutandi): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ANULATÓRIA. INFRAÇÃO ADMINISTRATIVA. LEI 9.656/1998 E RESOLUÇÃO ANS 124/2006. SUBSTITUIÇÃO DA MULTA POR ADVERTÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. RESPEITO À RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OMISSÃO DO ACÓRDÃO. ACOLHIMENTO PARCIAL SEM EFEITOS INFRINGENTES. 1. Acolhidos os embargos de declaração apenas para agregar fundamentação no acórdão, sem qualquer efeito infringente, rejeitando a alegação de reparação voluntária da infração, pois não restou demonstrada, de fato, a efetiva reparação do dano, vez que a beneficiária continuou sem prestação do serviço, conforme declarado à agência regulatória, que motivadamente rejeitou a narrativa, confirmando a multa imposta, dado que, a despeito do alegado, não foi constatada a comunicação à beneficiária nem a efetiva realização dos exames requeridos pela beneficiária, inexistindo o cumprimento útil da obrigação. 2. Quanto aos demais pontos, são manifestamente improcedentes os embargos de declaração, inexistindo quaisquer dos vícios apontados, restando nítido que se cuida de recurso interposto com o objetivo de rediscutir a causa e manifestar inconformismo diante do acórdão embargado. Neste sentido, cabe pontuar que as alegações não envolvem omissão, contradição ou obscuridade sanáveis em embargos de declaração, mas efetiva impugnação ao acórdão embargado, que teria incorrido em error in judicando, desvirtuando, pois, a própria natureza do recurso, que não é a de reapreciar a causa como pretendido. 3. Com efeito, não houve omissão ou contradição, vícios que nem de longe se evidenciam na espécie, dado que registrou o acórdão, expressa e cristalinamente, que: "[...] a sentença afastou a pretensão da autora de reconhecimento da reparação imediata e espontânea para efeito de arquivamento do procedimento fiscalizatório e sancionatório, porém acolheu pleito subsidiário de substituição da pena de multa por advertência, reputando cumprida a previsão do artigo 5º da Resolução Normativa ANS 124/2006, segundo a redação vigente quando dos fatos. Sucede que o artigo 78, que descreve a infração em que incorreu a autuada, não prevê penalidades alternativas a juízo da autoridade, mas, ao contrário, comina exclusivamente sanção pecuniária à conduta vedada, não sendo possível, pois, inovar a norma para fixar penalidade distinta da prevista no tipo infracional, sob pena de ofensa ao princípio da legalidade e da segurança jurídica. Tal vedação não se aplica apenas ao administrador, como ainda ao próprio Judiciário". 4. Consignou o acórdão, ainda, que: "Ademais, ainda que houvesse previsão normativa de aplicação alternativa de sanções distintas, o artigo 5º da Resolução Normativa ANS 124/2006 era expresso, à época, no sentido de que a escolha da pena cabível configurava competência discricionária da agência reguladora (e, ainda assim, desde que atendida pelo menos uma das condicionantes previstas pelo dispositivo). Trata-se, nesta linha, de exercício do poder de fiscalização e de disciplina quanto à prestação do serviço, não podendo ser o respectivo mérito objeto de revisão judicial, salvo se comprovada ilegalidade ou abuso de poder, não sendo este o caso dos autos. Neste colegiado tem sido assentado, a propósito, o entendimento de que, “quanto à fixação e quantificação da penalidade a ser aplicada, se advertência ou multa, encontram-se no campo de discricionariedade da Administração Pública, competindo ao Poder Judiciário, tão somente, verificar se foram obedecidos os parâmetros legais, como no caso em tela” (AC 0026400-17.2014.4.03.9999, Rel. Juiz Conv. MARCIO CATAPANI, e-DJF3 28/11/2018). Note-se que a aplicação da retroatividade da lei mais benéfica também no âmbito do processo administrativo sancionador (pois a redação atual do dispositivo suprime o juízo discricionário em questão) apenas adquiriria pertinência no hipotético cenário em que pudessem ser desconsiderados todos os óbices até aqui elencados (destacadamente a própria inaplicabilidade da norma invocada à espécie, nos termos expendidos acima)". 5. Concluiu o acórdão, assim, que: "Não se verifica, assim, aplicação da multa em detrimento da razoabilidade e proporcionalidade, pois, além do caráter punitivo e repressivo pela infração materializada, a sanção também possui viés preventivo no que se refere à coerção sobre o comportamento da autuada para que observe o regime legal de proteção ao consumidor e usuário do serviço. A decisão administrativa, inclusive, expôs com clareza os fundamentos legais e os critérios para fixação do valor da multa, razão pela qual improcedentes as alegações de violação à razoabilidade e proporcionalidade ou ausência de motivação, tendo sido devidamente fundamentada a cominação. Veja-se neste sentido (ID 143374867, f. 82/3): [...] (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5003265-31.2017.4.03.6103, Rel. Desembargador Federal LUIS CARLOS HIROKI MUTA, julgado em 23/04/2021, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 29/04/2021) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. MULTA. OBSERVÂNCIA DA LEI 9.656/1998. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS. ENCARGO LEGAL. 1. Consta dos autos que a multa administrativa foi imposta pela negativa de cobertura assistencial em procedimento cirúrgico de beneficiário do plano de saúde, em desrespeito ao previsto no artigo 12, II, “a”, da Lei 9.656/1998 c/c artigo 77 da RN ANS 124/2006. 2. Não houve comprovação de que a autuada garantiu o atendimento, tampouco que reparou voluntária e eficazmente o dano promovido antes da investigação preliminar, o que afasta o reconhecimento da excludente preconizada, conforme o artigo 11 da RN ANS 48/2003. 3. A fixação e a quantificação da penalidade, respeitados os parâmetros legais, reside no campo da discricionariedade técnica do órgão regulador, descabendo ao Poder Judiciário perquirir o mérito administrativo para substituir os critérios da Administração Pública. 4. Não se vislumbra ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, pois a multa observou os patamares previstos no artigo 27 da Lei 9.656/1998(R$ 5.000,00 a R$ 1.000.000,00) c/c artigo 77 da RN/ANS 124/2006 (R$ 80.000,00), reconhecida, ademais, a atenuante do artigo 8º, III. 5. Não se verifica incorreção de cálculo na constituição do título executivo, restando observados o artigo 61, caput e §§1º e 2º da Lei 9.430/1996 c/c 37-A da Lei 10.522/02, não havendo impedimento à aplicação da multa moratória sobre principal atualizado pela SELIC. A apelante confunde a multa moratória, limitada a 20%, com juros de mora apurados com base na taxa SELIC (Lei 9.065/1995), que incidem enquanto não satisfeito integralmente o crédito. 6. Incabível a condenação do apelante em honorários, por força do artigo 37-A, § 1º, da Lei 10.522/2002, incluído pela Lei 11.941/2009, vez que o encargo legal do DL 1.025/1969 é parte integrante da CDA. 7. Apelação desprovida. (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5008468-91.2018.4.03.6182, Rel. Desembargador Federal LUIS CARLOS HIROKI MUTA, julgado em 09/11/2020, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 12/11/2020) destaques não são do original. Assim, entendo que a ré apenas agiu no cumprimento de seus deveres, não há qualquer indício de arbitrariedade ou excesso cometidos que venham a ensejar a nulidade do auto de infração atacado, sendo certo que os atos e procedimentos exarados pelas ré são dotados de presunção de legalidade e veracidade, a qual, não restou ilidida pela parte autora, ao contrário. Ante o exposto, julgo improcedente o pedido, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento custas e de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do artigo 85, 2º, do Código de Processo Civil. Comunique ao Eg. TRF-3ª Região a prolação da presente sentença, a fim de instruir os autos do agravo de instrumento nº 5018920-48.2019.4.03.0000 (6ª Turma). Com o trânsito em julgado, em nada sendo requerido quanto ao cumprimento da sentença, remetam-se os autos ao arquivo, com as formalidades de praxe. Custas na forma da lei. P.R.I. São Paulo, data registrada em sistema.

18/05/2021, 00:00

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Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedida/certificada

Extinção da execução ou do cumprimento da sentença

Conclusão (para julgamento)

Expedida/certificada

Mero expediente

Conclusão (para despacho)

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Mero expediente

Evolução da Classe Processual (entregue ao destinatário; Requisição de tratamento psiquiátrico)

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