Cumprimento de sentença 5009503-16.2019.4.03.6000 - TRF3

Cumprimento de sentença 5009503-16.2019.4.03.6000 - TRF3 | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: ERNESTO ELIAS OURIVES Advogado do(a) AUTOR: LAURO BECKMANN FERREIRA CABRAL - MS15409 REU: CAIXA ECONOMICA FEDERAL - CEF gbl S E N T E N Ç A 1. Relatório. ERNESTO ELIAS OURIVES propôs a presente ação contra CAIXA ECONÔMICA FEDERAL (SAÚDE CAIXA). Relata que o autor é beneficiário de um plano de saúde fornecido pela Ré, foi submetido em 2012 a cirurgia para tratamento de câncer prostático. Aduz que, diante da realização do procedimento cirúrgico, teve como sequela a disfunção e tendo em vista a gravidade teria sido aconselhado por profissional especialista à realizar implante de prótese peniana. Disse que, no ano de 2014, foi submetido a cirurgia corretiva, ocasião que posteriormente foi constado o rompimento nos corpos cavernosos onde a prótese é implantada. Em decorrência deste acontecimento e da gravidade, teria sido solicitado pelo médico uma nova prótese, que posteriormente foi negada pelo convênio. Formulou os seguintes pedidos in verbis: I. O recebimento da presente inicial, concedendo liminarmente “inaudita altera pars” a tutela específica prevista no art. 84 do CDC, para fins de determinar, em caráter de urgência à requerida, que autorize o procedimento cirúrgico, fornecendo o implante da prótese peniana inflável de três volumes, arbitrando multa diária em caso de eventual descumprimento, ante às circunstâncias a que o Autor se submete em virtude do seu quadro clínico; II. A inversão do ônus da prova, face a hipossuficiência do Requerente frente à Requerida, nos termos do artigo 6º, inciso VIII do CDC; III. A procedência total da presente ação, tornando definitiva a antecipação de tutela concedida, declarando a obrigação da requerida em fornecer o material pleiteado, condenando-o ainda nas custas processuais e honorários advocatícios a serem arbitrados de acordo com os critérios desse Douto Juízo; IV. A juntada de memória de cálculo, boleto e comprovante de recolhimento de custas iniciais em anexo. Com a inicial, juntou documentos. (p. 18-37, id. 24412315). Foi deferida pelo MM. Juiz a tutela antecipada (p. 39-43, id. 24412315). A Ré foi citada em p. 45, id. 24412315, e apresentou contestação (p.49, id. 24412315). Sustenta que a SAÚDE CAIXA tem a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL como sua operadora registrada junto à ANS, em razão disso PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5009503-16.2019.4.03.6000 / 4ª Vara Federal de Campo Grande trata-se de um programa de assistência médica supletiva, não possuindo personalidade jurídica e trata-se de programa com autogestão administrado por RH, não caracterizando produto comercializável e de relação de consumo. Relata que não há possibilidade de concessão ou majoração de benefícios que não estejam expressamente previstos, em razão de não se tratar de plano saúde comum, mas de benefício subsidiado e vinculado a condições específicas, tendo seu custeio suportado em razão da observância das regras que lhe permitem manter o equilíbrio financeiro. Aduz que, no rol de procedimentos, não consta a implantação de prótese peniana inflável com a utilização de esfincter artificial, sendo assim não possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, conforme Resolução Normativa nº 262/2011. A Ré interpôs agravo de instrumento contra decisão que deferiu pedido de tutela antecipada (p. 103-113, id. 24412315) Foi negado o provimento do recurso de agravo pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Mato grosso do Sul (p. 130-138,id.24412315); e (p.2-6, id. 24412326). A competência deste juízo foi admitida (id. 24466924). As partes declararam que não possuem mais provas a serem produzidas (id. 25707366) e (id. 30919705). É a síntese do necessário. Decido. 2. Fundamentação. Inexistindo preliminares pendentes, presentes os pressupostos processuais de existência e de validade do processo, bem como as condições da ação, e por não haver a necessidade de produção de outras provas e pelo feito já se encontrar maduro, passo ao julgamento antecipado do mérito conforme art. 355, I, do CPC. 2.1. Mérito Em breve síntese, o Autor sustenta que postulou junto à Ré o pagamento da prótese peniana, porém houve negativa, apesar do mesmo discorrer sobre a necessidade e os benefícios desta. Por outro lado a Ré argumenta que não se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, bem como sustenta não ter obrigação de custear procedimentos não previstos no rol da ANS. Ocorre que conforme é demonstrado em laudo médico (p., id.): "a prótese que o paciente possui não permite rigidez nenhuma, causa dor constante ao paciente, este se encontra em quadro depressivo pois tentou restabelecer sua saúde recorrendo a colocação de prótese peniana (...)". Fato este suficiente para justificar a prótese eleita pelo médico especialista. Fica, desta forma, comprovado nos autos que o médico indica a opção de utilização da prótese peniana inflável, por ser a de melhor resultado estético e funcional. A operadora do plano de saúde não esta autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento. Tal escolha compete ao profissional, que tem conhecimento na área da medicina. Não se justifica, portanto, a negativa de cobertura contratual. Não obstante, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória previsto na Resolução nº 428/2017 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), possui caráter meramente exemplificativo, sendo vedado a operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato. Este é o entendimento trazido pelo STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal local quanto aos danos morais demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1732163 SP 2020/0181433-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2021). Nesse contexto, já é assentado pelo STJ que o plano de saúde não pode se recusar ao custeio da cirurgia e de procedimento indicados pelo médico, o que implica também no fornecimento dos materiais necessários à realização da cirurgia, ressaltando a condição precária em que a saúde do Autor se encontrava. Ademais, a atividade exercida pela SAÚDE CAIXA (CAIXA ECONÔMICA FEDERAL) é de administração de planos de saúde e assistência médica e hospitalar, elemento suficiente para atrair a incidência das normas expostas na Lei nº 9.656/1988. A referida lei possui como objeto principal a garantia do direito à assistência à saúde suplementar, conforme é descrito em seu art. 37-F, in verbis: A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. Como sabido, nos contratos, as partes nem sempre regulamentam inteiramente os seus interesses, deixando lacunas que devem ser preenchidas. Contudo, não é possível exigir do contratante que conheça e avalie todos os procedimentos incluídos ou não da cobertura que está contratando, ressaltando que somente o rol da ANS conta com quase 3 (três) mil itens, que são escritos com linguagem técnico-científica, fato capaz de trazer prejuízos ao contratante, salvo as doenças expressamente ressalvadas. Somente é passível ao contrato de plano de saúde a limitação de doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. De fato, acrescenta-se que, apesar do teor da Súmula nº 608 do STJ, (a)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, não ficou comprovado pela Ré os exatos termos dos benefícios não cobertos pelo plano de saúde do qual o Autor é beneficiário, muito menos de sua ciência quanto às limitações contratuais, reforçado pelo princípio da boa-fé objetiva, o qual rege em todas suas fases, como se faz descrito nos arts.113 e 422, do CC: Art. 113. Os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração. (...) Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Destacando mais uma vez, que se trata de pessoa idosa, beneficiária do plano, de modo que se revela abusiva eventual situação excludente ou limitadora do recebimento do tratamento adequado, especialmente quando este é essencial para conservação e manutenção de sua saúde e prolongamento digno da qualidade de sua vida. Por tudo isso é causa de procedência. 3. Dispositivo Diante do exposto, julgo procedente os pedidos, com base no art. 487, inciso I, do CPC, com resolução do mérito, para o fim de ratificar a decisão na qual antecipou os efeitos da tutela (p. 39-43, id. 24412315). Condeno a Ré ao pagamento dos honorários advocatícios ao Autor, no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa e acrescido de juros de mora a partir do trânsito em julgado (art. 85, § 16º, do CPC). Custas pela Ré. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo Apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões. Em seguida, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal Regional Federal da 3ª Região, sob as cautelas de estilo, independentemente de nova determinação. Não havendo interposição de recurso, após o trânsito em julgado, intimem-se as partes para requer o que entender de direito. Sem requerimento, arquive-se. Campo Grande, MS, data e assinatura, nos termos da certificação digital.

24/01/2022, 00:00

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Partes do Processo(100)

Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de CAIXA ECONOMICA FEDERAL - CEF em 18/04/2022 23:59.

Decorrido prazo de ERNESTO ELIAS OURIVES em 18/04/2022 23:59.

Juntada de Petição de informações prestadas

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/03/2022

Publicado Sentença em 09/03/2022.

Expedição de Outros documentos.

Juntada de certidão

Classe Processual alterada de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição intercorrente

Juntada de Petição de petição intercorrente

Decorrido prazo de CAIXA ECONOMICA FEDERAL - CEF em 15/02/2022 23:59.

Decorrido prazo de ERNESTO ELIAS OURIVES em 15/02/2022 23:59.

Todas as movimentações(59)