Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a)
AUTOR: WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS11098
REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A UNIMED CAMPO GRANDE MS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO move ação anulatória de débito contra AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS para o fim de (1) ver declarada a nulidade da obrigação consubstanciada no processo administrativo nº 33902219123201501; (2) reconhecer a ocorrência de prescrição prevista no art. 1º do Decreto nº 20.910/32 quanto ao AIH’s do ABI 54; (3) declarar o direito de a autora não ser compelida a pagar o ressarcimento ao SUS relativo aos contratos firmados anteriormente à entrada em vigor da Lei Federal nº 9.656/98, observadas as datas de vigência fixadas pelo C. STF no julgado da Medida Cautelar e do Mérito da ADI nº 1931-8/DF; (4) declarar a ilegalidade e, incidentalmente, a inconstitucionalidade do índice 1,5 fixado pela tabela IVR como fator multiplicador apto a quantificar o valor do ressarcimento do SUS; (5) afastar a obrigação da autora ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) em relação a contratos firmados anteriormente à entrada em vigor da Lei Federal nº 9.656/98; (6) desconstituir as cobranças espelhadas nas Autorizações de Internações Hospitalares (AIH’s) mencionadas na inicial por um ou mais dos seguintes motivos: (a) porque atendimentos não foram contratados; (b) não constavam no rol de procedimentos da ANS vigente à época dos fatos (ausência de cobertura); (c) ocorreram antes da entrada em vigor da Lei nº 12.880; (d) o atendimento foi realizado dentro do período de carência, de modo que o beneficiário possuía doença ou lesão preexistente; (e) procedimento realizado fora da abrangência territorial do plano; (f) os procedimentos não foram contratados. Alega ser cooperativa de trabalhos médicos e operadora de plano de saúde e que, apesar de contar com uma rede de assistência, seus usuários acabam sendo atendidos em hospitais públicos, por intermédio do SUS, seja por não cobertura do plano (por motivo previsto em contrato), seja por se tratar de urgência/emergência onde não há possibilidade de escolha no encaminhamento médico; desse modo, uma vez realizado o atendimento dos usuários Unimed na rede pública de saúde, o art. 32 da Lei nº 9.656/98 impõe à autora o dever de ressarcir os valores correspondentes ao atendimento ao SUS. Afirma que, em virtude da previsão legal, recebeu a ABI nº 54 (processo administrativo de ressarcimento nº 33902219123201501), que objetiva o recebimento de R$ 231.376,64 (duzentos e trinta e um mil, trezentos e setenta e seis reais e sessenta e quatro centavos) relativo a atendimentos de usuários Unimed realizados pelo SUS (GRU nº 29412040004045454). Sustenta que o procedimento administrativo é nulo, uma vez que respaldado em informações eletrônicas que não são aptas a comprovar os fatos; afirma ter recebido com a intimação somente a lista de Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs) da Agência Nacional de Saúde (ANS) desacompanhada de cópias de prontuários ou outras provas idôneas daquelas ocorrências médicas. Alega que não há presunção de veracidade das anotações constantes das AIHs, por decorrerem de informações introduzidas pela iniciativa privada no sistema eletrônico junto à ANS, faltando, desse modo, motivo para o ato administrativo objeto do pedido. Ressalta que as exigências em questão referem-se a procedimentos ocorridos de janeiro a março/2014 e foram cobrados somente em 03/10/2019, estando cobertos pela prescrição, nos termos do artigo 1º do Decreto nº 20.910/32. A autora também alega que o índice 1,5 da tabela IVR (Índice de Valoração do Ressarcimento) é ilegal, por não traduzir o efetivo gasto realizado pelo SUS, de modo que sua aplicação configura enriquecimento ilícito da ré, que até 26/08/2011 era ressarcida de acordo com o valor do procedimento realizado. Impugna a utilização daquele indexador para o cálculo do ressarcimento ao SUS, caso devido. Afirma que a Lei 9.656/98 não poderia ser aplicada para contratos firmados anteriormente diante dos princípios da irretroatividade normativa e da segurança jurídica, pois na celebração dos contratos de serviços de saúde a operadora do plano levara em conta as despesas previstas naquele momento, não tendo como prever a hipótese futura de ressarcimento ao SUS. Finalmente, aduz que não pode ser compelida a arcar com despesas médicas realizadas fora das coberturas contratualmente previstas à data da ocorrência do atendimento ao beneficiado. Pede, em sede de tutela de urgência, o depósito integral do débito em discussão e, consequentemente, a suspensão de eventuais medidas restritivas de direito ou ajuizamento de execução fiscal por débitos em discussão nestes autos. Postula a inversão do ônus da prova em relação às despesas médicas objeto do pedido de ressarcimento que gerou a GRU objeto da lide, com a apresentação de cópia do procedimento administrativo 33902219123201501, e outros documentos pela ré que legitimariam sua cobrança, com final procedência dos pedidos já mencionados. A tutela de urgência foi concedida para autorizar a autora a depositar o valor integral do débito em discussão, com suspensão de sua exigibilidade no âmbito administrativo (ID 29705551). Citada, a Agência Nacional de Saúde (ANS) apresentou contestação (ID 36074192), alegando que: 1) o ressarcimento ao SUS foi previsto diante da constatação de que era frequente a oferta de serviços com “ampla cobertura” pelos planos de saúde que, na prática, deixavam de assegurar principalmente procedimentos hospitalares dispendiosos. Salienta que a fonte do direito é a Lei 9.656/98, que tem como um dos fundamentos vedação ao enriquecimento ilícito, já que a lei foi criada para coibir abusos dos particulares quando se valem de cláusulas contratuais para omitir o fornecimento de serviço de saúde que, ao final, acaba sendo prestado pelo SUS; 2) a Lei 9.656/98 tem fundamento nos princípios constitucionais da solidariedade, do Estado Democrático de Direito e na função regulatória do Estado sobre a atividade privada de saúde complementar; 3) a Lei 9.961/00 estabelece competência para a ANS estabelecer normas para o ressarcimento do SUS e o ressarcimento não tem natureza tributária e sim ressarcitória ao Fundo Nacional de Saúde; 4) o art. 32 da Lei 9.656/98 é constitucional, uma vez que o ressarcimento ao SUS não se vincula aos contratos particulares, mas ao efetivo atendimento realizado pelo SUS em substituição à atividade que o plano particular cobrou do particular e deixou de fornecer, de modo que a relação contratual usuário x operadora não se confunde com a relação operadora x ANS surgida a partir da lei acima mencionada; 5) o Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 852475-SP (Tema 897), afirmou que não há se falar em prescrição quanto ao ressarcimento ao erário, onde enquadra-se o ressarcimento pelas operadoras de plano de saúde ao SUS; 6) ainda sobre a prescrição, sustenta que, por força do artigo 8º, caput, da RN Nº 358/2014 da ANS, considera-se efetivamente notificada ou intimada a OPS após o decurso de 10 (dez) dias corridos da disponibilização no serviço online de protocolo e que o termo inicial do prazo prescricional é a data da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, nos termos do entendimento do Superior Tribunal de Justiça; 7) o prazo do decreto 20.910/32 não é afetado ou reduzido durante a deflagração do processo destinado à constituição do crédito, no caso especifico, à apuração do ressarcimento ao SUS, porquanto o processo administrativo visa a assegurar os princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa, além de certificar definitivamente o eventual direito de crédito da ANS; desse modo, enquanto pendente a conclusão do processo administrativo, não há falar em transcurso de prazo prescricional, nos termos do art. 4º do Decreto 20.910/1932 ("não corre a prescrição durante a demora que, no estudo, ao reconhecimento ou no pagamento da dívida, considerada líquida, tiverem as repartições ou funcionários encarregados de estudar e apurá-la") e da Súmula 467 do Superior Tribunal de Justiça; 8) por se tratar de obrigação legal surgida antes da realização dos procedimentos médico-hospitalares, não se verifica ofensa a direito adquirido e/ou a ato jurídico perfeito; 9) a atividade estatal de atendimento à saúde não é comprometida em razão do ressarcimento objeto da discussão, pois ao Estado não interessa quantas vezes o indivíduo será atendido, mas sim quando é atendido pela rede pública na omissão da operadora de plano particular de saúde que, ao não dar a cobertura prevista, transfere ao Estado os custos que teria com os atendimentos. 10) o ressarcimento ao SUS não traz ônus novo às operadoras, na medida em que apenas lhe são cobradas as coberturas previstas em contratos e o art. 199, §2º, da Constituição Federal veda a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos, de modo que o ressarcimento imposto pelo art. 32 da Lei 9.656/98 garantiria a observância daquele dispositivo constitucional; 11) a construção do IVR foi feita com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), levando em conta os gastos assistenciais e outros diretos e indiretos envolvidos no atendimento público de saúde, não se vislumbrando ilegalidade na metodologia, tampouco irretroatividade do IVR, uma vez que o dever de ressarcir existe desde o advento da Lei 9.656/98 e seus parâmetros se amoldam ao art. 32, § 8º dessa lei. Pede a improcedência da demanda e posteriormente pleiteia o julgamento antecipado da lide (ID 48727542). Em sua réplica (ID 52544372) a autora pede a rejeição dos argumentos da requerida, ratificando o pedido de produção de provas e apontou como pontos controvertidos: a) Presença ou não de fundamentação adequada na constituição dos débitos de ressarcimento ao SUS; b) Ilegalidade do índice IVR; c) não aplicação da Lei nº 9.656/98 a contratos firmados antes de sua entrada em vigência; d) existência de fundamentos jurídicos específicos que respaldam o não ressarcimento de alguns procedimentos contidos no ABI, eis que não seriam cobertos pelo plano de saúde caso solicitados à autora É o relatório. Decido. O Supremo Tribunal Federal, ao apreciar o RE n° 597064/RJ, submetido à sistemática da repercussão geral (Tema 345), decidiu pela constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, o qual é aplicável a todos os procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04.06.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos. O acórdão proferido em 07/02/2018 no RE n° 597064/RJ foi lavrado nos seguintes termos: “ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos desaúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. A C Ó R D Ã O
autora: artigo 373, inciso I, do CPC. Se, produzida a prova documental, ainda assim houvesse dúvida, não vencida pelo exame dos autos ou mediante aplicação de soluções legais de avaliação probatória, seria o caso, somente então, de cogitar de outras providências instrutórias, não sendo esta, porém, a situação do feito em apreciação. O julgamento de mérito desfavorável à autora resultou, como visto, não de cerceamento de defesa, mas da própria avaliação feita pela sentença sobre a pretensão em si à luz da legislação, conforme demonstrado nos autos. 2. O Supremo Tribunal Federal atestou a constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/1998 por intermédio de julgado alçado à sistemática da repercussão geral (RE 597.064): Tema 345. 3. Quanto à inexistência de obrigação ao ressarcimento em casos em que a operadora não estivesse obrigada a prestar o serviço,
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5009075-34.2019.4.03.6000 / 2ª Vara Federal de Campo Grande Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros do Supremo Tribunal Federal, em Sessão Plenária, sob a presidência da Senhora Ministra Cármen Lúcia, na conformidade da ata de julgamento e das notas taquigráficas, por unanimidade de votos, negar provimento ao recurso extraordinário, nos termos do voto do Relator.” Entre 14 a 21/08/2020 o STF acolheu embargos de declaração contra aquele acórdão “para sanar erro material para que se reconheça a constitucionalidade da forma de ressarcimento prevista no dispositivo legal a partir de 1.9.1998, com a retificação da tese de repercussão geral, a constar nos seguintes termos: ‘É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 1.9.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos’, nos termos do voto do Relator.” Diante da interpretação dada pelo STF em recurso extraordinário com repercussão geral, devem ser rejeitados de plano arguição de inconstitucionalidade do referido dispositivo legal e de não incidência da regra a contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98. A questão referente à fixação de tabela de ressarcimento, por ser infraconstitucional, não foi objeto de análise naquele recurso, como expressamente afirmado pela Egrégia Corte. Desse modo restam a análise dos seguintes pedidos formulados na inicial: (I) prescrição da cobrança feita à autora; (II) nulidade do ressarcimento exigido pela ANS por ausência de fundamentação adequada na constituição dos débitos de ressarcimento ao SUS: ausência de previsão contratual de cobertura para os serviços cobrados na época de ocorrência dos procedimento; ausência de procedimentos constantes do rol da ANS vigente à época dos fatos; ocorrência de fatos antes da entrada em vigor da Lei 12.880; atendimento ocorrido dentro do período de carência ou fora do limite territorial de cobertura pelo plano de saúde privado; (III) ilegalidade/inconstitucionalidade do índice 1,5 fixado pela tabela IVR para cálculo do ressarcimento ao SUS. De plano, não se verifica a ocorrência de prescrição, uma vez que, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, o prazo prescricional para o ressarcimento do Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou segurados de saúde é, de fato, quinquenal, nos termos do Decreto 20.910/1932, porém só tem início com a notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos: PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO. RESSARCIMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE AO SUS. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. APLICAÇÃO DO DECRETO 20.910/32. APLICAÇÃO DA TABELA TUNEP. (…) 1.
Trata-se de Agravo Interno interposto contra decisum que conheceu em parte do Recurso Especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento. 2. O Agravo Interno não merece prosperar, pois a ausência de argumentos hábeis para alterar os fundamentos da decisão ora agravada torna incólume o entendimento nela firmado. Portanto não há falar em reparo na decisão. HISTÓRICO DA DEMANDA 3. Na origem,
cuida-se de Ação Ordinária proposta pela parte agravante contra a ANS em que se questiona a cobrança a título de ressarcimento de valores relacionados ao atendimento realizado pelo Sistema Único de Saúde a usuários do plano de saúde por ela administrado. Fixa como valor da causa R$ 180.769,63 (cento e oitenta mil, setecentos e sessenta e nove reais, sessenta e três centavos). A sentença julgou improcedentes os pedidos e foi reformada parcialmente no Tribunal apenas para reduzir a condenação a título de honorários advocatícios. (…) PRAZO PRESCRICIONAL PARA PEDIDO DE RESSARCIMENTO 6. No âmbito do STJ já se assentou o entendimento jurisprudencial de que nas demandas envolvendo pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, incide o prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia, sendo termo inicial a notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito será passível de ser quantificado. Nestes termos: (REsp 1.726.962/ES, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 22/11/2018; REsp 1.650.703/RJ, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 16/6/2017; AgRg no REsp 1.532.269/PR, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 18/5/2016; AgRg no REsp 1.532.269/PR, Rel. Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe 18/5/2016). POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE AO SUS 7. O Supremo Tribunal Federal ao julgar o RE 597.064/RJ com repercussão geral reconhecida (Tema 345), Relator Ministro Gilmar Mendes, DJe 15.5.2018, fixou a seguinte tese por unanimidade: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos". Em Medida Cautelar na ADI 1.931, o STF já havia reconhecido a constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98. 8. De fato, a Lei 9.656/1998 (art. 32), ao regular o dever de ressarcimento ao SUS, estabeleceu que caberia a ato normativo da ANS disciplinar a questão, resguardando o direito de glosa, o contraditório e a ampla defesa assegurados em administrativo.(...). CONCLUSÃO 10. Agravo Interno não provido. 4. Agravo Interno não provido. (AIRESP - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - 1772393 - 2018.02.32869-6, HERMAN BENJAMIN, STJ - SEGUNDA TURMA, DJE DATA:18/06/2019) (destacou-se) ADMINISTRATIVO. CRÉDITO DA ANS. CUSTOS DE INTERNAÇÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE. BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE. INSTITUIÇÕES INTEGRANTES DO SUS. RESSARCIMENTO. TERMO INICIAL. PRAZO DO LUSTRO PRESCRICIONAL. 1. O crédito da ANS foi apurado em processo administrativo, o qual é necessário ao cálculo dos valores que deverão ser ressarcidos ao Sistema Único de Saúde. 2. O entendimento do STJ é no sentido de que a prescrição para a cobrança da dívida ativa de natureza não tributária é quinquenal, com base no Decreto 20.910/1932. 3. Enquanto pendente a conclusão do processo administrativo, não há falar em transcurso de prazo prescricional, nos termos do art. 4º do Decreto 20.910/1932 ("não corre a prescrição durante a demora que, no estudo, ao reconhecimento ou no pagamento da dívida, considerada líquida, tiverem as repartições ou funcionários encarregados de estudar e apurá-la"). Com efeito, enquanto se analisa o quantum a ser ressarcido, não há, ainda, pretensão. 4. Só se pode falar em pretensão ao ressarcimento de valores após a notificação do devedor a respeito da decisão proferida no processo administrativo, uma vez que o montante do crédito a ser ressarcido só será passível de quantificação após a conclusão do respectivo processo administrativo. 5. Recurso Especial não provido. (RESP - RECURSO ESPECIAL - 1524902 2015.00.74947-7, HERMAN BENJAMIN, STJ - SEGUNDA TURMA, DJE DATA:16/11/2015) (destacou-se). A notificação à autora ocorreu em 2019, não se verificando, desse modo, ocorrência da prescrição quinquenal. Desse modo, rejeito referida alegação. Quanto ao pedido de produção de provas, a autora pretende a exibição de documentos que originaram o crédito discutido nos autos, bem como a exibição de prontuários e outros documentos médicos aptos a demonstrar a legalidade da cobrança; todavia, em nenhum momento a requerente afirmou não ter acesso ao procedimento administrativo. Na realidade a demandante insurge-se contra o fato de que a cobrança administrativa foi instruída com a lista de Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs) da Agência Nacional de Saúde (ANS), desacompanhada de prontuários e outros documentos médicos de cada beneficiado. Por tal motivo pretende ver afastada a presunção de veracidade daquelas anotações, por serem derivadas de informações “introduzidas pela iniciativa privada” no sistema eletrônico junto à ANS e, por conseguinte, da cobrança feita pela ANS. Os argumentos da requerente não merecem prosperar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil. Criada pela Lei nº 9.961/2000 tem por finalidade institucional “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores” (art. 3º da Lei nº 9.961/2000). A Constituição Federal em seu artigo 197 dispõe: “Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” ANS, na qualidade de agente reguladora, tem poder normativo, fiscalizatório e sancionatório, como se extrai dos incisos abaixo destacados do artigo 4º da Lei nº 9.961/2000: “Art. 4o Compete à ANS: I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar; II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS; VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; (...) IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes; X - definir, para fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades; XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998; (...) XIII - decidir sobre o estabelecimento de sub-segmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei no 9.656, de 1998; (…) XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados; XVI - estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde; XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda; XVIII - expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões; XIX - proceder à integração de informações com os bancos de dados do Sistema Único de Saúde; XX - autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde; XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos; XXII - autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem assim sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário, sem prejuízo do disposto na Lei no 8.884, de 11 de junho de 1994; XXIII - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento; XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência; XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos; XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar; XXVIII - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação; XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação; XXXI - requisitar o fornecimento de informações às operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como da rede prestadora de serviços a elas credenciadas; XXXII - adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de planos privados de assistência à saúde; (…) XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar; XXXVIII - administrar e arrecadar as taxas instituídas por esta Lei. (…)” (destacou-se) A Agência Nacional de Saúde fiscaliza e orienta a atuação das operadoras privadas de planos de saúde, além de possuir poder normativo para estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), nos termos do inciso VI do art. 4º da Lei 9.961/2000. Ora, se é atribuição legal da agência reguladora fiscalizar e cobrar o ressarcimento ao SUS e se ela cumpre tal mister em observância às disposições das Leis nº 9.961/2000 e nº 9.656/98, não se afigura razoável pretender que promova a juntada de todo o acervo médico do particular atendido pelo SUS para promover a solicitação de ressarcimento nos termos do artigo 32 da Lei nº 9.656/98. A autora pretende, na realidade, uma inversão da interpretação normativa da Lei nº 9.656/98 que prevê em seu artigo 1º, “caput” c/c §§1º e 2º: “Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade (…) (...) § 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. § 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.” O art. 8º da Lei nº 9.656/98 estabelece requisitos para as operadoras de planos privados de assistência à saúde serem autorizadas a funcionar “independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS”; o art. 20, “caput” da mesma lei prevê a obrigação das operadoras particulares de fornecer à ANS periodicamente informações e estatísticas relativas as suas atividades, “incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32”; outros dispositivos da mesma lei estabelecem condições mínimas de atuação e de contratação por essas operadoras privadas, conferindo à ANS o poder de fiscalizar aquelas operadoras privadas. Da análise das normas acima mencionadas conclui-se que a ANS, na qualidade de agência reguladora da atividade privada de saúde, tem poder de cobrar ressarcimento ao poder público quando formalizado o atendimento pelo SUS de pessoa coberta por plano de saúde particular, presumindo-se a legalidade do ato e a veracidade das informações lançadas em cadastros oficiais do Governo Federal. Os cadastros públicos de saúde encontram-se regidos pelo disposto nos artigos 198 e 200 da Constituição Federal e legislação infraconstitucional correlata. Desse modo, ao contrário do afirmado pela requerente, os dados referentes a atendimentos médicos pelo SUS, ainda que lançados por particular, possuem presunção de legalidade e de veracidade porque o profissional da saúde, ao prestar serviço ao SUS, exerce verdadeiro múnus público. Com efeito, é de conhecimento geral que a demanda pelo atendimento público de saúde supera, e muito a oferta do serviço à população do país; existem “filas” para diversos procedimentos, desde exames considerado de rotina até procedimentos cirúrgicos específicos. Portanto, questionar o atendimento prestado pelo SUS sem que existam elementos concretos ou qualquer indício de má-fé do cidadão atendido não é suficiente, por si só, para se exigir da ANS que apresente prontuários e exames realizados no atendimento do SUS todas as vezes em que postular do operador privado o ressarcimento nos termos do art. 32 da Lei nº 9656/98. A lei não deu às prestadoras de serviço de saúde privado poder para fiscalizar e regulamentar a atividade da ANS; ao contrário, é a atividade da ANS que tem presunção de boa-fé e é ela quem fiscaliza e cobra da rede privada os valores que, por contrato, a operadora privada se comprometeu, mas que o SUS veio a cumprir. Outrossim, é importante observar que a exibição de documentos referentes a saúde de particular no procedimento de ressarcimento afrontaria o direito à intimidade, à privacidade e ao sigilo da relação particular médico/paciente. A lei não prevê a utilização de documentos pessoais do cidadão atendido pelo SUS, mas viabiliza o fornecimento de dados oficiais aos cadastros do SUS; os dados constantes desses cadastros possuem presunção de veracidade e, desse modo, somente poderiam ser passíveis de questionamentos caso houvesse elementos concretos a justificar sua revisão ou alteração. Portanto, o lançamento de informações em base de dados oficial do SUS que dão suporte às Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs) e a cobrança de ressarcimento com a discriminação das AIHs são suficientes para a ANS proceder nos termos do art. 32 da Lei nº 9656/98. Saliento que o artigo 32 da Lei nº 9.656/98 não faz distinção entre os planos existentes, referindo-se aos serviços de atendimento à saúde previstos nos contratos e prestados aos seus consumidores e dependentes. Assim, não há como ser afastada a hipótese de ressarcimento ao SUS quando o serviço de saúde é prestado na forma da lei, independentemente do tipo de contrato havido entre a requerente e o particular beneficiário do plano de saúde. O ato de cobrança do ressarcimento decorre de previsão legal expressa, não podendo a requerente pretender se eximir da obrigação questionando o tipo de atendimento ao particular. Nesse sentido: “ADMINISTRATIVO - PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR - RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - ARTIGO 32, DA LEI FEDERAL Nº. 9.656/98 - PRESCRIÇÃO QUINQUENAL - TABELA TUNEP: LEGALIDADE – CAUSA MADURA. 1. A relação jurídica existente entre as operadoras de plano de saúde privado e o Sistema Único de Saúde possui natureza pública. Aplica-se o prazo prescricional quinquenal, nos termos do Decreto nº. 20.910/32. 2. O Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade da previsão de ressarcimento, ao SUS, pelas operadoras privadas de plano de saúde. 3. O objetivo da norma prevista no artigo 32, da Lei Federal nº. 9.656/98, é coibir o enriquecimento, sem causa, da operadora de plano de saúde, que deixou de prestar o serviço a que estava contratualmente obrigada, em decorrência do atendimento de pessoas conveniadas através da rede pública, sob pena de afronta ao disposto no artigo 199, § 2º, da Constituição Federal. 4. A opção pela contratação de prestadora privada de serviços de saúde indica a mera preferência do consumidor pelo atendimento privado. É irrelevante se a situação era emergencial, se o usuário optou pelo tratamento público, ou mesmo a localização geográfica da prestação do serviço desde que o serviço prestado no âmbito do SUS esteja previsto no contrato privado de saúde. (…) 7. Apelação provida.” (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0054673-11.2014.4.03.6182, Rel. Desembargador Federal TORU YAMAMOTO, julgado em 06/03/2021, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 10/03/2021) “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. PRELIMINAR REJEITADA. OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. SEGURADOS ATENDIDOS NA REDE SUS. RESSARCIMENTO. ARTIGO 32 DA LEI 9.656/1998. CONSTITUCIONALIDADE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ILIQUIDEZ. TABELA TUNEP/IVR. 1. Rejeitada a preliminar de nulidade, pois o deslinde da causa não requer parecer de profissional especializado (produção de perícia no bojo dos autos), sendo a controvérsia, essencialmente, de direito e, no que eventualmente fática, prescinde-se de prova pericial, bastando comprovação de base documental, cujo ônus é da
trata-se de mera alegação genericamente deduzida sem que se tenha provado, exatamente e com qual fundamento fático-jurídico específico, estaria isento de ressarcimento o atendimento realizado no âmbito do SUS, segundo regras contratuais. A discussão abstrata, assim, contradiz o princípio da presunção de legitimidade e veracidade do ato administrativo, além do ônus processual da autora de provar o fato constitutivo do direito alegado, ou seja demonstrar que é nulo o ato administrativo de cobrança, ao exigir ressarcimento ao SUS em condições impeditivas supostamente configuradas. (…) 5. Fixação de sucumbência recursal nos termos jurisprudenciais (AgInt nos EREsp 1.539.725), com acréscimo do percentual de 5% (cinco por cento) ao importe fixado na sentença a título de verba honorária (artigo 85, §§ 2º, 3º e 11, do CPC). 6. Apelação desprovida.” (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv -Apelação Cível 5001799-40.2019.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal LUIS CARLOS HIROKI MUTA, julgado em 04/03/2021, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 10/03/2021) (destacou-se) Por idêntico motivo não há como se reconhecer ilegalidade/inconstitucionalidade do índice 1,5 fixado pela tabela IVR para cálculo do ressarcimento ao SUS. Como já mencionado anteriormente, o artigo 4º, inciso VI, da Lei nº 9.961/2000 confere à requerida poder para estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS; por conseguinte a tabela IVR não se verifica ilegal, tampouco inconstitucional. Finalmente, é preciso destacar que não se vislumbra hipótese de aplicação de inversão do ônus da prova, seja porque a autora teve acesso ao procedimento administrativo, seja porque a cobrança de ressarcimento feita pela requerida possui suporte legal e presunção de legalidade e veracidade. Incumbia à autora provar eventual erro de fato ou de direito ou, ainda, excesso na cobrança contrário à lei a fim de justificar o pedido de nulidade ou de redução do ressarcimento exigido pela ANS. No entanto, a autora sequer discriminou quais seriam as condutas ilícitas dos filiados a plano de saúde atendidos pelo SUS que afastariam o dever de ressarcir o SUS. Os argumentos referentes à modalidade de cobertura contratada foram rejeitados diante da interpretação constitucional e legal dada ao tema, de modo que a prova do tipo de contratação não serviria, por si só, para modificar o entendimento deste órgão julgador. O pedido de produção de provas nos moldes pretendidos na inicial para se apurar eventual conduta ilegal no lançamento de dados no sistema do SUS teria natureza investigatória; a autora busca se valer do Poder Judiciário para realizar uma espécie de “auditoria” e, desse modo, encontrar elementos que afastem o direito da ANS de postular o ressarcimento ao SUS. Tal pretensão, desacompanhada de quaisquer elementos concretos de irregularidade ou ilicitude, não pode ser acolhida e não é suficiente para afastar a presunção de legalidade e de veracidade dos dados utilizados pelo ente público para a cobrança nos termos do art. 32 da Lei nº 9.656/98. Por todo o exposto, julgo improcedente o pedido inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC/15. Revogo a tutela anteriormente concedida. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atribuído à causa, devidamente atualizado, nos termos do art. 85, § 4º, III, do NCPC. P.R.I. CAMPO GRANDE, data da assinatura digital.