Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. Advogado do(a)
APELANTE: MARCIO CHARCON DAINESI - SP204643-A PROCURADOR: PROCURADORIA-REGIONAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR OUTROS PARTICIPANTES: D E C I S Ã O
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 6ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5020744-75.2019.4.03.6100 RELATOR: Gab. 21 - DES. FED. JOHONSOM DI SALVO
Trata-se de ação proposta pela NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. sucessora de GRENN LINE SISTEMA DE SAÚDE S/A em face da ANS, objetivando provimento jurisdicional que reconheça a decadência e prescrição a trienal/quinquenal da cobrança das AIH’s abrangidas pela(s) GRU(s) n. 29412040003975540; declare a nulidade dos pretensos débitos relativos ao ressarcimento ao SUS, em razão dos aspectos contratuais aduzidos na inicial e documentos juntados a ação que inviabilizariam a cobrança do Ressarcimento ao SUS; e reconheça excesso de cobrança praticado pela Tabela TUNEP/IVR. Valor da causa - R$ 2.512.223,01. A sentença julgou improcedente o pedido formulado com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido de tutela cautelar formulado em caráter antecedente, considerando que o depósito do montante do débito constitui direito do devedor fiscal, confirmou os efeitos da decisão antecipatória. Custas ex lege. Condenou a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixou sobre o valor atualizado da causa e nos percentuais mínimos estabelecidos no art. 85, § 3º do Código de Processo Civil. A incidência de correção monetária e juros de mora deverá observar o disposto no Manual de Orientação de Procedimentos para os Cálculos na Justiça Federal, aprovado pela Resolução CJF nº 134/10 e posteriores alterações. Apelou a autora alegando a nulidade da sentença que teria se omitido sobre as matérias que deixaram de ser apreciadas em sede de embargos de declaração, devolvendo-se os autos ao juízo originário ou para declarar nulo o Processo Administrativo nº 33902085678/2012-91 - 36° ABI do qual se originou a GRU nº 29412040003975540. Caso não entenda pela nulidade do Processo Administrativo nº 33902085678/2012-91 - 36° ABI, requer se reconheça a ocorrência da decadência da cobrança representada pela GRU nº 29412040003975540, ante o transcurso do prazo de 5 (cinco) anos entre a expedição da Nota Técnica nº 405/2013 que declarou a intempestividade das defesas (04/02/2013), e o Ofício nº 19727/2019 que, por meio de publicação no sistema PERSUS, notificou a Apelante ao pagamento da GRU nº 29412040003975540 (09/09/2019). Ou para acolher a questão prejudicial ao exame de mérito relativa ao reconhecimento da ocorrência da prescrição intercorrente do Processo Administrativo nº 33902085678/2012-91, referente ao 36° ABI, do qual se originou a GRU nº 29412040003975540, prevista no artigo 1º, § 1º, da Lei 9.873/1999, em razão deste processo administrativo ter ficado paralisado por mais de 3 (três) anos entre a data de interposição dos Recursos Administrativos pela Apelante (15/03/2013) e a publicação de seu julgamento no Sistema PERSUS (28/08/2019). Na remota hipótese de não entender pela ocorrência da prescrição intercorrente requer o acolhimento da questão prejudicial ao exame de mérito relativa ao reconhecimento da prescrição trienal prevista no artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil aos créditos do ressarcimento ao SUS, com o consequente reconhecimento da prescrição da cobrança das 865 (oitocentas e sessenta e cinco) Autorizações de Internação Hospitalar abrangidas pela GRU nº 29412040003975540, considerando-se que os Ministros do Eg. Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Recurso Extraordinário nº 597.064 (representativo da controvérsia – Tema 345), concluíram pela natureza jurídica civil do ressarcimento ao SUS e por seu caráter indenizatório, e ainda o disposto no artigo 10 do Decreto nº 20.910/1932. Alternativamente, caso não entendam pela aplicação da prescrição trienal prevista no artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil aos créditos do ressarcimento ao SUS, requer se reconheça a prescrição quinquenal da cobrança das 865 (oitocentas e sessenta e cinco) AIH´s abrangidas pela GRU nº 29412040003975540. Ainda, mediante a aplicação do disposto no parágrafo 1º do artigo 1.013 do Código de Processo Civil, proceder com a declaração de nulidade dos débitos derivados das 865 (oitocentas e sessenta e cinco) Autorizações de Internação Hospitalar abrangidas pela GRU nº 29412040003975540 em razão dos impedimentos de ordem contratual assinalados na peça inicial, ratificados nestas razões, respaldados pela vasta documentação anexada a estes autos eletrônicos, o que redundará na procedência do pedido. Na remota hipótese de entender que os aspectos contratuais aduzidos para as 865 (oitocentas e sessenta e cinco) AIH´s abrangidas pela GRU nº 29412040003975540 não sejam suficientes para afastar a cobrança a título de ressarcimento ao SUS, requer se reconheça o manifesto excesso da cobrança formalizada por esta GRU mediante a aplicação do IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento, e, por conseguinte, de determinar que os atendimentos relacionados a estas AIH´s sejam remunerados mediante a utilização da Tabela do SUS, o que acarretará na reemissão do referido boleto de cobrança com a dedução do valor total de R$ 837.407,67 (oitocentos e trinta e sete mil, quatrocentos e sete reais e sessenta e sete centavos). Recurso respondido. É o relatório. Decido. Na esteira do entendimento desta Sexta Turma – que privilegia a razoável duração do processo sob o signo da eficiência e da celeridade, sem obstar a via recursal possível – o caso é de decisão unipessoal do relator. Da constitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.565/1998 O STF já concluiu o julgamento da ADI 1931/DF e, no bojo do RE 597064/RJ, e decidiu pela constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/1998, fixando o Tema 345 com repercussão geral: Tema 345 – É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 1.9.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos. (STF – RE 597064, Relator(a): GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018; RE 597064 ED-terceiros, Relator GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 24/08/2020, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-229 DIVULG 16-09-2020 PUBLIC 17-09-2020) E a alegação da empresa NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, de que é necessário aguardar o trânsito em julgado do RE 597064/RJ para o conhecimento da extensão dos efeitos da declaração da constitucionalidade do ressarcimento ao SUS, não prospera. As Cortes Superiores já sedimentaram que o julgamento do recurso extraordinário representativo de controvérsia pelo STF autoriza o julgamento dos processos com o mesmo objeto. Confira-se: TRIBUTÁRIO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE EVIDÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ICMS. BASE DE CÁLCULO. PIS/COFINS. RECENTE POSICIONAMENTO DO STF EM REPERCUSSÃO GERAL (RE 574.706/PR, REL. MIN. CÁRMEN LÚCIA). PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE EVIDÊNCIA EXIGIDOS PELO ART. 311, II DO CÓDIGO FUX. DEFERE-SE, POR ESTA DECISÃO, A TUTELA PROVISÓRIA DE EVIDÊNCIA, PARA AUTORIZAR QUE A REQUERENTE RECOLHA AS PARCELAS DAS CONTRIBUIÇÕES AO PIS E À COFINS, SEM INCLUSÃO DO ICMS EM SUA BASE DE CÁLCULO, ATÉ O JULGAMENTO FINAL DO PRESENTE RECURSO OU DELIBERAÇÃO ULTERIOR. AGRAVO INTERNO DA FAZENDA NACIONAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.... 3. Também se encontra consolidado no Supremo Tribunal Federal o entendimento de que a existência de precedente firmado sob o regime de repercussão geral pelo Plenário daquela Corte autoriza o imediato julgamento dos processos com o mesmo objeto, independentemente do trânsito em julgado do paradigma (RE 1.006.958 AgR-ED-ED, Rel. Min. DIAS TOFFOLI, DJe 18.9.2017; ARE 909.527/RS-AgR, Rel. Min. LUIZ FUX, DJe de 30.5.2016). 4. No particular, os fundamentos da pretensão de que se autorize o recolhimento das parcelas das Contribuições ao PIS e à COFINS, sem a inclusão do ICMS em sua base de cálculo, estão amparados nas conclusões do julgamento do mencionado RE 574.706/PR, subsumindo-se, desse modo, à hipótese prevista no art. 311, II do Código Fux. 5. Agravo Interno da FAZENDA NACIONAL a que se nega provimento. (STJ - AgInt no TutPrv no AREsp 300.743/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 01/04/2019) EMENTA Embargos de declaração nos embargos de declaração no agravo regimental no recurso extraordinário. Embargos com o objetivo de sobrestamento do feito. Aposentadoria especial. Conversão de tempo comum em especial. Repercussão geral. Ausência. Análise concluída. Trânsito em julgado. Desnecessidade. Precedentes. 1. A existência de precedente firmado pelo Tribunal Pleno da Corte autoriza o julgamento imediato de causas que versem sobre a mesma matéria, independentemente da publicação ou do trânsito em julgado do paradigma. 2. Inexistência dos vícios previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil. 3. Segundos embargos de declaração rejeitados, com aplicação de multa de 2% sobre o valor atualizado da causa (art. 1.026, § 2º, do CPC). (STF - RE 1006958 AgR-ED-ED, Relator(a): DIAS TOFFOLI, Segunda Turma, julgado em 21/08/2017, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-210 DIVULG 15-09-2017 PUBLIC 18-09-2017) E ainda: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 3/STJ. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO APLICÁVEL. QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. SOBRESTAMENTO. AGUARDO DO TRÂNSITO EM JULGADO DA REPERCUSSÃO GERAL NO STF. DESNECESSIDADE. TABELA TUNEP. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.... 3. Não há falar em sobrestamento do processo, pois o fato de o acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do RE 597.064/RJ não ter transitado em julgado, em virtude da pendência de julgamento de embargos de declaração, não impede a imediata aplicação do novo entendimento e nem impõe o sobrestamento do presente processo. 4. Aferir se os valores cobrados a título de ressarcimento, previstos na Tabela TUNEP, superam ou não os que são efetivamente praticados pelas operadoras de plano de saúde, como pretende a recorrente, demandaria necessário revolvimento de matéria fática, o que é inviável em sede de recurso especial, à luz do óbice contido na Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1657145/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 09/09/2020) Da nulidade da sentença A sentença não é nula. Como bem exposto pelo Juízo a quo, os embargos de declaração opostos pela empresa NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A não pretendiam aclarar eventual omissão/contradição e sim alterar os termos da decisão proferida, com nítida natureza infringente. Da prescrição No que se refere ao prazo prescricional incidente sobre a cobrança do ressarcimento ao SUS, o STJ assentou que a exigência não tem natureza tributária, aplicando-lhe o prazo previsto no Decreto n° 20.910/1932, sendo o termo inicial da contagem a notificação do processo administrativo. Além disso, por ser a relação jurídica existente entre a ANS e as operadoras de plano de saúde regida pelo Direito Administrativo, a aplicação do prazo trienal previsto no Código Civil foi afastada. Confira-se: PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/1998. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. PRESCRIÇÃO. APLICAÇÃO DO DECRETO 20.910/1932. PRAZO INICIAL. DECISÃO ADMINISTRATIVA QUE APURA O VALOR A RESSARCIR. I - O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado no sentido de que o prazo prescricional para o ressarcimento de valores ao SUS é de cinco anos, conforme a previsão do Decreto 20.910/1932, sendo o prazo inicial a notificação da decisão administrativa que apura os valores a ressarcir. II - No tocante à alegada ofensa ao art. 32 da Lei 9.656/1998, acerca da legalidade do ressarcimento, verifica-se que tal matéria foi analisada pelo Tribunal a quo com a interpretação de dispositivos e princípios constitucionais, o que implica na inviabilidade de exame dessa parcela recursal, sob pena de afronta à competência do Supremo Tribunal Federal. III - Precedentes: REsp 1791044/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 02/08/2019 e AgInt no AREsp 1445762/RJ, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe 30/08/2019. IV - Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e nesta parte negar-lhe provimento. (STJ - AREsp 1399500/SP, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, SEGUNDA TURMA, julgado em 13/10/2020, DJe 19/10/2020) ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 3/STJ. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO APLICÁVEL. QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. TERMO INICIAL. NOTIFICAÇÃO DA DECISÃO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Na hipótese dos autos, o Tribunal a quo manteve a sentença que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal movida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, em decorrência da cobrança relativa à obrigação de ressarcimento ao SUS. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a orientação do Superior Tribunal de Justiça. 2. Acerca da legislação que deve ser considerada para a aplicação do prazo prescricional nos casos que envolvem o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, tanto pelas operadoras de plano de saúde como pelos seguros de saúde, o prazo aplicável é o de cinco anos disposto no Decreto 20.910/1932 e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia. 3. Ademais, o termo inicial da contagem do prazo prescricional nos casos de ressarcimento de valores ao SUS começa a correr com a notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, uma vez que, somente a partir de tal momento, o montante do crédito será passível de ser quantificado. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1601262/SP, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 05/03/2020, DJe 17/03/2020) PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. APLICABILIDADE. QUESTÕES CONTRATUAIS. ANÁLISE DA PROVA DOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ.... 2. Outrossim, extrai-se do acórdão vergastado que o entendimento do Tribunal de origem está em consonância com a orientação do Superior Tribunal de Justiça de que, nas demandas envolvendo pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou pelos segurados de saúde, incide o prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia, sendo o termo inicial a notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado.... 5. Recurso Especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido. (STJ - REsp 1777949/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/10/2019, DJe 05/11/2019) No caso, a autora foi notificada para efetuar o pagamento das GRU(s) n. 29412040003975540, com vencimento em 17/01/2020 e 04/10/2019. E aplicando-se o entendimento do STJ exposto acima, somente em 2024 estaria prescrita a pretensão executiva da ANS. Matéria preliminar afastada. DO MÉRITO A empresa NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, operadora de plano de saúde, impugna o valor cobrado pela ANS a título de ressarcimento ao SUS, relativo a atendimentos prestados a pacientes que são seus beneficiários, especificados no Processo Administrativo nº 33902.085678/2012-91 - 36° ABI, do qual se originou a GRU nº 29412040003975540. Segundo a ANS, o ressarcimento ao SUS ocorre quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do sistema público, observando-se os limites dos contratos celebrados, conforme artigo 32 da Lei 9.656/1998. Toda a sistemática do ressarcimento se insere na lógica de regulação do setor de saúde suplementar, na medida em que desestimula o não cumprimento dos contratos celebrados e impede o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/compromissos-e-interacoes-com-a-ans-1/espaco-ressarcimento-ao-sus-1). Os pagamentos efetuados pelas operadoras para a ANS são repassados em sua integralidade ao Fundo Nacional de Saúde (FNS). A agência identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados dos beneficiários de planos de saúde. A partir dessa identificação, a ANS notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/compromissos-e-interacoes-com-a-ans-1/espaco-ressarcimento-ao-sus-1). Como acima colocado, a constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/1998 já foi decidida pelo STF, sendo fixado o Tema 345 com repercussão geral. Bem por isso, todo procedimento realizado na vigência da Lei nº 9.656/1998 estabelece a obrigação de ressarcimento ao SUS, mesmo que o contrato entre a operadora de plano de saúde e o cidadão segurado seja anterior ao referido diploma legal. Precedentes desse TRF3R: ApCiv 5029333-90.2018.4.03.6100, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 21/06/2021, e - DJF3 25/06/2021; ApCiv 0020681-48.2013.4.03.6100, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 18/09/2020, e - DJF3 22/09/2020; ApCiv 0011048-13.2013.4.03.6100, 3ª Turma, Rel. Desembargador Federal NELTON AGNALDO MORAES DOS SANTOS, julgado em 05/03/2020, e - DJF3 10/03/2020; ApReeNec 0013477-98.2014.4.03.6105, 3ª Turma, Rel. Desembargador Federal MAIRAN GONCALVES MAIA JUNIOR, julgado em 21/02/2020; ApCiv 5015887-20.2018.4.03.6100, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSON DI SALVO, julgado em 02/12/2019, e - DJF3 06/12/2019; ApCiv 5004465-48.2018.4.03.6100, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 20/09/2019, e - DJF3 26/09/2019. Prosseguindo, o valor de ressarcimento ao SUS resulta da multiplicação do índice de valoração do ressarcimento (IVR) – estipulado em 1,5 – pelo valor lançado na autorização de internação hospitalar (AIH) ou na autorização de procedimento ambulatorial (APAC). E esse valor é obtido com base nas regras de valoração do SUS e na Tabela de Procedimentos Unificada do Sistema de Informações Ambulatoriais (SAI) e do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do SUS. A ANS esclarece que seguindo as referidas regras de valoração, os valores de tabela podem ser majorados por incrementos, incentivos e outros acréscimos em função de diversos critérios, como habilitação da unidade prestadora, caracterização do estabelecimento como de referência, tempo de internação, nota de avaliação do estabelecimento, entre outros. E nem todos esses acréscimos estão previstos expressamente na citada tabela (http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_da_Operadora/Compromissos_interacoes_ANS/ressarcimento/guia-ressarcimento-ao-sus-2019-online.pdf). Nesse ponto, ressalto que diferentemente do aventado pela empresa NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, a legalidade do IVR – e, por conseguinte, da sua norma instituidora – está sedimentada na jurisprudência desse TRF3R: ApCiv 5012687-79.2020.4.03.6182, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 05/02/2021; ApCiv 0009232-47.2014.4.03.6104, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 18/09/2020, e - DJF3 22/09/2020; ApCiv 5001485-98.2018.4.03.6110, 6ª Turma, Rel. Juiz Federal Convocado LEILA PAIVA MORRISON, julgado em 21/02/2020; ApCiv 0010754-53.2016.4.03.6100, 3ª Turma, Rel. Desembargador Federal CECILIA MARIA PIEDRA MARCONDES, julgado em 06/02/2020, e - DJF3: 11/02/2020; ApCiv 5000294-13.2016.4.03.6102, 3ª Turma, Rel. Desembargador Federal MAIRAN GONCALVES MAIA JUNIOR, julgado em 23/01/2020, e - DJF3 28/01/2020; ApCiv - 5007340-82.2018.4.03.6102, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal FABIO PRIETO DE SOUZA, julgado em 16/12/2019, e - DJF3 06/01/2020; ApCiv 5000919-31.2018.4.03.6117, 6ª Turma, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSON DI SALVO, julgado em 02/12/2019. De igual forma, os valores indicados pela da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) já foram analisados pela jurisprudência e considerados aptos a representar os custos enfrentados pelo SUS, registrando-se que sua formação decorreu da deliberação da Diretoria Colegiada da ANS, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde. E, o teor dessa deliberação configura discricionariedade técnica, cujo exame de mérito não cabe ao Judiciário se inexistente manifesta ilegalidade. A saber: CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. LEI Nº 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. RESOLUÇÕES DA ANS. TABELAS DA TUNEP. LEGALIDADE. O C. Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 1.931, de relatoria do e. Ministro Marco Aurélio, reconheceu, por unanimidade, na sessão plenária do dia 07/02/2018, a obrigatoriedade de planos de saúde em ressarcir o Sistema Único de Saúde quando a rede pública tratar pessoas que tenham plano privado. A própria Lei nº 9.656/98, em seu artigo 32, caput, e §§ 3º e 5º, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/01, confere à ANS o poder de definir normas e efetuar a respectiva cobrança de importâncias a título de ressarcimento ao SUS, possibilitando-lhe, ainda, a inscrição em dívida ativa dos valores não recolhidos. O ressarcimento de que cuida a Lei nº 9.656/98 é devido dentro dos limites de cobertura contratados e pretende, além da restituição dos gastos efetuados, evitar o enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde, isto é,
trata-se de forma de indenização do Poder Público pelos custos desses serviços não prestados pela operadora particular, todavia cobertos pelos contratos pagos pelo usuário. Há de ser igualmente reconhecida a legalidade da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), instituída pela Resolução RDC nº 17, de 03.03.2000, da Agência Nacional de Saúde, que fixam os valores a serem restituídos ao SUS, posto definidos a partir de um processo que contou com a participação de entes públicos e privados da área da saúde, não importando em violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656/98, porque não se revelam inferiores aos praticados pelo SUS nem superam os praticados pelas operadoras de planos de saúde privados. Quanto à alegação de que o procedimento foi realizado dentro do período de carência contratual, ressalte-se que o art. 12, V, da Lei 9.656/98 prevê que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas. Da análise da documentação acostada aos autos não é possível verificar se os procedimentos realizados seriam, ou não, casos de urgência ou emergência, razão pela qual mantém-se a obrigatoriedade de ressarcimento ao SUS. Apelação improvida. (TRF 3ª Região, QUARTA TURMA, Ap - APELAÇÃO CÍVEL - 1500624, 0003104-04.2006.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL MARLI FERREIRA, julgado em 04/04/2018, e-DJF3 Judicial 1 DATA:14/05/2018) Continuando, a obrigação das operadoras de planos de saúde de ressarcir o atendimento prestado no SUS ao seu beneficiário remanesce, ainda que o mesmo tenha ocorrido fora da sua rede credenciada e/ou da abrangência geográfica contratual, em caso de urgência/emergência médica, cabendo à empresa a comprovação da infração à regra fixada na Lei nº 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Segundo a ANS, para comprovar que o atendimento ocorreu fora da abrangência geográfica do produto, a operadora de plano de saúde deve demonstrar, por meio da apresentação do instrumento contratual e demais documentos de vinculação do beneficiário, que o local do estabelecimento de saúde onde foi prestado o atendimento identificado não faz parte da área de atuação do produto contratado. Em se tratando de atendimento de urgência/emergência médica, os documentos também devem demonstrar que o contrato não prevê reembolso ou atendimento em rede de outra operadora para beneficiário em trânsito, fora da abrangência geográfica; ou caso esteja previsto reembolso ou atendimento em rede de outra operadora, que a cobertura adicional não contempla o local do atendimento (http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_da_Operadora/Compromissos_interacoes_ANS/ressarcimento/guia-ressarcimento-ao-sus-2019-online.pdf). Ou seja, o ônus da prova é da operadora de plano de saúde. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVOS INTERNOS. ARTIGO 1.021 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AÇÃO ANULATÓRIA. RESSARCIMENTO AO SUS. POSSIBILIDADE DA DECISÃO UNIPESSOAL, AINDA QUE NÃO SE AMOLDE ESPECIFICAMENTE AO QUANTO ABRIGADO NO NCPC. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DAS EFICIÊNCIA (ART. 37, CF), ANÁLISE ECONÔMICA DO PROCESSO E RAZOÁVEL DURAÇÃO DO PROCESSO (ART. 5º, LXXVIII, CF - ART. 4º NCPC). ACESSO DA PARTE À VIA RECURSAL (AGRAVO). APRECIAÇÃO DO TEMA DE FUNDO: AGRAVOS INTERNOS IMPROVIDOS.... 5. Quanto às alegações de que os atendimentos foram prestados fora da área de abrangência contratual e, assim, o ressarcimento seria indevido, necessário comprovar que o atendimento fora do local da cobertura se deu por livre escolha do usuário e não por urgência/emergência, caso em que o ressarcimento seria devido, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 5.656/98. Precedentes. Ressarcimento devido quanto aos AIHs 3510115133790, 3510115184730 e 3510115469840 e não devidos quanto aos AIH 3510111034452 e AIH 3510111063426.... 11. Agravos internos a que se nega provimento. (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0004607-72.2016.4.03.6112, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 21/08/2020, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 25/08/2020) Com efeito, ao teor da Resolução Normativa ANS nº 358/2014, as operadoras de planos de saúde podem auditar o prontuário de atendimento para fins de impugnação no processo administrativo de ressarcimento ao SUS: Art. 21. A OPS terá o prazo de trinta dias para impugnar a identificação após ser notificada. Art. 22. A impugnação deverá atender aos requisitos previstos em Instrução Normativa da DIDES. Parágrafo único. A impugnação deverá estar acompanhada das provas documentais das alegações, exemplificadas em Instrução Normativa da DIDES. Art. 23. Para a comprovação de motivos de natureza técnica, poderão auditar o prontuário dos atendimentos identificados os profissionais de saúde das OPS cadastrados perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – SAS-MS. Art. 24. Compete ao Diretor da DIDES julgar a impugnação apresentada. Art. 25. Não serão conhecidas as impugnações: I - intempestivas; II - perante órgão incompetente; III - por quem não seja legitimado; IV - após exaurida a esfera administrativa; V - encaminhadas em desacordo com o artigo 13; ou VI - em outras hipóteses previstas em Instrução Normativa da DIDES. Art. 26. Sem prejuízo do ônus da OPS de comprovar suas alegações, a ANS poderá produzir de ofício as provas necessárias à instrução dos processos administrativos relacionados ao ressarcimento ao SUS. Parágrafo único. A OPS será intimada das provas produzidas e terá prazo de dez dias para manifestação. Art. 27. Decidida a impugnação, a DIDES notificará a OPS da decisão, intimando para pagamento conforme o valor apurado, sem prejuízo ao disposto no artigo 33 desta Resolução. (Redação dada pela RN nº 377, de 08/05/2015) Explicite-se, ainda, que não subsistem as alegações da empresa NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A de desrespeito ao contraditório, à ampla defesa e ao devido processo legal em sede administrativa, baseadas no teor dos atos administrativos baixados pela ANS. Eventuais dificuldades de ordem técnica devem ser dirimidas junto à autarquia federal, descabendo ao Judiciário imiscuir-se nessa seara. Com efeito, na espécie, a apelante também deve ser condenada ao pagamento de honorários recursais em favor da parte adversa, majorando-se a verba fixada em primeiro grau de jurisdição em 1% incidente sobre a honorária já imposta, o que se mostra adequado e suficiente para remunerar de forma digna o trabalho despendido pelos patronos em sede recursal. Por todo o exposto, afasto a matéria preliminar e, no mérito, nego provimento à apelação. Havendo trânsito, à baixa. Intime-se. São Paulo, 1 de fevereiro de 2022.