Procedimento Comum Cível 5002293-65.2020.4.03.6100 - TRF3

Procedimento Comum Cível 5002293-65.2020.4.03.6100 - TRF3 | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A Advogados do(a) AUTOR: DAGOBERTO JOSE STEINMEYER LIMA - SP17513, CARLOS AUGUSTO LEITAO DE OLIVEIRA - SP272411 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5002293-65.2020.4.03.6100 / 2ª Vara Cível Federal de São Paulo Vistos, etc. Trata-se de ação sob o rito ordinário, com pedido de concessão de tutela cautelar antecedente que determine a suspensão da exigibilidade do crédito combatido, mediante realização do depósito judicial, através da qual o Autor pretende afastar a determinação contida no artigo 32 da Lei 9656/98, que determina a incidência da correção pelo IVR (Índice de Valoração do Ressarcimento) no ressarcimento ao SUS dos valores referentes a utilização de seus serviços por associados aos referidos seguros, ou seja, os detentores de planos de saúde privados, sob alegação de inconstitucionalidade da norma. Pretende, assim, a declaração de inexistência de relação jurídica entre ele e o Réu nos casos especificados, em que alega que os valores exigidos são superiores aos efetivamente expendidos pelo SUS. Alega, ainda, a prescrição do direito do Réu de exigir o ressarcimento e, por fim, impugna as Autorizações de Internação Hospitalar que relaciona e a incidência de juros de mora sobre os valores questionados. Realizada a comprovação do depósito, determinou-se a intimação da ANS a fim de que verificasse sua integralidade e providencie a devida anotação referente à suspensão da exigibilidade do crédito, o que foi efetivado. Regularmente Citado, o Réu apresentou contestação afirmando a não ocorrência da prescrição. No mérito, a constitucionalidade da norma combatida, já decidida em Ação Direta de Inconstitucionalidade. Ressalta que o ressarcimento previsto pela Lei 9656/98 não reflete estritamente uma relação provada indenizatória, mas contém também uma dimensão social, na medida em que evita o subsídio indireto de uma atividade privada. Defendeu a legitimidade do procedimento administrativo de impugnação das cobranças efetuadas e arguiu falta de comprovação das alegações tecidas pelo Autor. Anexou documentos. Na réplica a parte autora reitera os termos da inicial. Cientificadas da redistribuição do feito para uma das Varas Especializadas, as partes restaram silentes. É o relatório. Fundamento e decido. Inicialmente, cumpre analisar a alegação de a prescrição do direito de exigir o valor cobrado. Tratando-se a ANS de uma autarquia federal, o ressarcimento determinado pelo artigo 32 da Lei 9656/98 tem natureza de crédito público não tributário e, desta forma, aplicam-se aos mesmos as previsões do Decreto nº 20.910/32, ou seja, prazo prescricional quinquenal. Ainda, há que se considerar que o mesmo só tem seu termo a quo após o término definitivo do questionamento realizado na via administrativa, haja vista que, até esse momento, o crédito não pode ser considerado líquido, certo e exigível: “O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde, nos termos do art. 32 da Lei n.º 9.656/98, por tratarem de verbas referentes à receita pública de natureza não tributária, estão submetidos à incidência do disposto no art. 1º do Decreto 20.910/32, que institui o prazo prescricional quinquenal para a cobrança dos valores não adimplidos” (DJE - Data::10/03/2016 - Página::133 TRF5). Tampouco há que se cogitar a ocorrência de prescrição intercorrente, uma vez que “(...) o termo inicial para início da contagem do prazo prescricional é a data da notificação do devedor da decisão final do processo administrativo, desta forma, deve a ANS proceder à cobrança dentro do quinquênio, gerando os respectivos Avisos de Beneficiários Identificados - ABI e as GRU's. Somente quando definitivamente julgados os recursos e notificado, o recorrente, acerca do resultado, estará possibilitada a cobrança, quando, então, será gerada a GRU. Assim, enquanto pendente a conclusão do processo administrativo não há que se falar em prescrição, nos termos do artigo 4º do Decreto nº 20.910/32, isto porque enquanto se analisa o quantum a ser ressarcido, não há ainda a pretensão. (...) (e - DJF3 Judicial 1 DATA: 15/09/2020) Ultrapassada a prejudicial, passo ao exame do mérito. O ressarcimento ao SUS é expressamente previsto no artigo 32 da Lei 9656/98: Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 1o O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011) § 2o Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o A operadora efetuará o ressarcimento até o 15o (décimo quinto) dia da data de recebimento da notificação de cobrança feita pela ANS. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011) § 4o O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3o será cobrado com os seguintes acréscimos: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por cento ao mês ou fração; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - multa de mora de dez por cento (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 5o Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3o serão inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 6o O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora serão revertidos ao Fundo Nacional de Saúde. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 7o A ANS disciplinará o processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2o deste artigo, cabendo-lhe, inclusive, estabelecer procedimentos para cobrança dos valores a serem ressarcidos. (Redação dada pela Lei nº 12.469, de 2011) § 8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 9o Os valores a que se referem os §§ 3o e 6o deste artigo não serão computados para fins de aplicação dos recursos mínimos nas ações e serviços públicos de saúde nos termos da Constituição Federal. (Incluído pela Lei nº 12.469, de 2011) Verifica-se, portanto, que referido ressarcimento tem caráter restituitório, uma vez que tem por objetivo a recuperação de valores gastos pelo Estado na assistência à saúde, de modo a possibilitar o emprego de tais recursos em favor do próprio sistema de saúde, nos termos dos artigos 196 a 198 da Constituição Federal. Ressalte-se ainda que este ressarcimento ao SUS evita o enriquecimento sem causa das operadoras de plano de saúde, estando de acordo com o parágrafo 2º do artigo 199 da Constituição Federal, uma vez que, não se efetuando esse ressarcimento, representaria uma espécie de subvenção às instituições exploradoras da saúde privada. Portanto, o Poder Público deve exigir o ressarcimento dos serviços de atendimento à saúde, previstos nos respectivos contratos, prestados aos usuários e respectivos dependentes das operadoras de plano de saúde, conforme expressa a norma legal supra transcrita, haja vista que as operadores de plano de saúde deixam de dispender recursos próprios para a realização de procedimentos que seus usuários realizam às custas do Poder Público, na rede conveniada do SUS. Ressalte-se que não há de ser questionada a constitucionalidade do referido artigo. O Supremo Tribunal Federal rejeitou o pedido de declaração de sua inconstitucionalidade, no julgamento da medida cautelar na ação direta de inconstitucionalidade número 1.931-8/DF. Ainda, a jurisprudência dos Tribunais Superiores esposam o mesmo entendimento: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE DÉBITO. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE E LEGALIDADE. NULIDADE DA COBRANÇA. RECURSO DESPROVIDO. - Trata-se de apelação cível alvejando sentença que, nos autos de ação de conhecimento, pelo rito ordinário, ajuizada por EXCELSIOR MED LTDA, em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, julgou improcedentes os pedidos, condenando a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. - Não vislumbrada a inconstitucionalidade ou ilegalidade na exigência em tela, a qual estabelece o ressarcimento pelos serviços prestados por instituições de assistência à saúde a conveniados de operadoras de planos privados que, porventura, venham a fazer uso do Sistema Único de Saúde. - O ressarcimento não visa custear a saúde pública, mas, sim, ressarcir o erário das despesas advindas da prestação de serviços em lugar das operadoras de planos de saúde. Assim, na medida em que o ressarcimento permite que o sistema público receba de volta os valores que disponibilizou aos planos de saúde privados, mostra-se nítida a sua natureza restitutiva. - A Agência Nacional de Saúde, ao expedir suas Resoluções, agiu dentro de suas atribuições institucionais, sendo, tal expedição, mero corolário do poder regulamentar normativo inerente a esta Autarquia. - Não prospera a alegação de que as operadoras de planos de saúde estão sendo submetidas a diversas complicações para que possam impugnar os débitos que lhes são apontados para pagamento. O parágrafo 7º, do artigo 32, da Lei nº 9.656/98, dispõe que “a ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2o deste artigo” e, em decorrência, verifica-se, na Resolução-RE nº 05, expedida pela ANS em 24 de agosto de 2000, que é concedido o prazo de 20 dias para o oferecimento de impugnação dos valores cobrados, sob a apreciação do gestor federal ou estadual desta autarquia especial (parágrafo 2º do art. 9º), assim como o prazo de 11 dias para interposição de recurso daquela decisão perante a Câmara de Julgamento (art. 11). Desta forma, não há que se falar em violação ao direito de defesa pelas prestadoras de serviço de saúde privada. - A Lei nº 9.656/98 é objeto de Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN nº 1931/DF), sendo que o Supremo Tribunal Federal se manifestou, em sede de decisão liminar em medida cautelar, e por seu Tribunal Pleno, em 21.08.2003, no sentido de suspender o artigo 35-E da referida lei, o qual não guarda pertinência temática ao caso concreto discutido nos autos. - No que se refere aos AIH's nº (...) alega a apelante que, em sendo a data do contrato anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, não há que se falar em obrigação de ressarcimento ao SUS. Por sua vez, em relação aos AIH's nº (...) sustenta a recorrente a inexigibilidade do ressarcimento ao SUS para os atendimentos não previstos pelos contratos. Entretanto, cumpre salientar que são devidas as cobranças relativas à prestação de serviços de saúde fora do âmbito de cobertura dos contratos firmados com os usuários. - Esta Egrégia Corte já se manifestou no sentido de que “o ressarcimento ao SUS é devido sempre que um usuário de plano de saúde privado recorre ao sistema público, não importando se o contrato foi firmado antes do advento da Lei 9.656/98, ou se os atendimentos foram realizados fora da área de cobertura geográfica, porquanto o ato de cobrança do ressarcimento decorre de previsão legal expressa, não se encontrando vinculado a questões contratuais, mas ao atendimento realizado pelo SUS aos cidadãos que também são beneficiados por um plano de saúde suplementar” (AC 420498, Sétima Turma Especializada, Rel. Juiz Federal Convocado Luiz Paulo S. Araújo Filho, no afast. Relator, DJ 24/07/2008). - No tocante aos AIH's nº 2635264918, 2727835374 e 272711680, aduz a apelante que não devem ser ressarcidos os procedimentos realizados em contratantes que cumpriam prazo de carência de 180 dias para hospitalização em geral e 300 dias para o procedimento de parto, tampouco naqueles que não eram beneficiários da autora ou que à época do atendimento haviam sido excluídos ou estavam inadimplentes. No entanto, conforme se depreende dos autos, não há elementos suficientes para proceder às análises contratuais, de forma a verificar se os aludidos procedimentos encontravam-se, de fato, no período de carência ou mesmo que contratos estavam suspensos por inadimplência, razão pela qual se impõe a manutenção da sentença. - Recurso desprovido (DJU - Data::26/02/2009 - Página::116 TRF 2 Quinta Turma Espacializada.) - grifamos PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE DÉBITO. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE E LEGALIDADE. ENTIDADE AUTOGESTORA. EXIGIBILIDADE DOS DÉBITOS. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA ANS E REMESSA NECESSÁRIA PROVIDOS. - Cuida-se de apelações cíveis e de remessa necessária alvejando sentença proferida nos autos de ação de conhecimento, pelo rito ordinário, ajuizada por SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA DO ABC S/C LTDA., em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – que julgou procedente, em parte, o pedido autoral para declarar a inexigibilidade dos débitos relativos ao ressarcimento ao SUS a que se referem às Autorizações de Internações Hospitalar nºs 2222059280, 2182497933, 2182496492, 2307070183 e 2307097980. Por fim, deixou de condenar as partes ao pagamento de honorários advocatícios, tendo em vista a sucumbência recíproca. - Não vislumbrada a inconstitucionalidade ou ilegalidade na exigência em tela, a qual estabelece o ressarcimento pelos serviços prestados por instituições de assistência à saúde a conveniados de operadoras de planos privados que, porventura, venham a fazer uso do Sistema Único de Saúde. - O ressarcimento não visa custear a saúde pública, mas, sim, ressarcir o erário das despesas advindas da prestação de serviços em lugar das operadoras de planos de saúde. Assim, na medida em que o ressarcimento permite que o sistema público receba de volta os valores que disponibilizou aos planos de saúde privados, mostra-se nítida a sua natureza restitutiva. - A Agência Nacional de Saúde, ao expedir suas Resoluções, agiu dentro de suas atribuições institucionais, sendo, tal expedição, mero corolário do poder regulamentar normativo inerente a esta Autarquia. - Não prospera a alegação de que as operadoras de planos de saúde estão sendo submetidas a diversas complicações para que possam impugnar os débitos que lhes são apontados para pagamento. O parágrafo 7º, do artigo 32, da Lei nº 9.656/98, dispõe que “a ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2o deste artigo” e, em decorrência, verifica-se, na Resolução-RE nº 05, expedida pela ANS em 24 de agosto de 2000, que é concedido o prazo de 20 dias para o oferecimento de impugnação dos valores cobrados, sob a apreciação do gestor federal ou estadual desta autarquia especial (parágrafo 2º do art. 9º), assim como o prazo de 11 dias para interposição de recurso daquela decisão perante a Câmara de Julgamento (art. 11). Desta forma, não há que se falar em violação ao direito de defesa pelas prestadoras de serviço de saúde privada. - Inexistência de fundamento na alegação de que os valores inscritos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP são aleatórios ou irreais, pois a referida tabela cobre todo um complexo de procedimentos que são cobrados em separado pelas operadoras. - A Lei nº 9656/98 é objeto de Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN nº 1931/DF), sendo que o Supremo Tribunal Federal se manifestou, em sede de decisão liminar em medida cautelar, e por seu Tribunal Pleno, em 21.08.2003, no sentido de suspender o artigo 35-E da referida lei, o qual não guarda pertinência temática ao caso concreto discutido nos autos. - No que se refere à inscrição do nome da parte autora no CADIN, vale observar que o art. 7º da MP 2176-79, de 23 de agosto de 2001, que regulamenta o CADIN, enumera as hipóteses que autorizam a suspensão de registro no referido Cadastro. Compulsando os autos, verifica-se que a autora não comprova estar inserida em qualquer das hipóteses que viriam a impedir a inclusão de seu nome no CADIN. - Com relação aos AIH's nº 2328539610, 2328116659, 2182497933, 2182496492, 2222059280, 2306779596, 2307070183, 2307097980 e 2179629078, sustenta a parte autora a inexigibilidade do ressarcimento ao SUS quanto aos serviços prestados fora da rede credenciada e da área de abrangência geográfica (fls. 13/14). Entretanto, cumpre salientar que são devidas as cobranças relativas à prestação de serviços de saúde, mesmo que estes tenham sido realizados fora do âmbito de cobertura dos contratos firmados com os beneficiários. - Esta Egrégia Corte já se manifestou no sentido de que “o ressarcimento ao SUS é devido sempre que um usuário de plano de saúde privado recorre ao sistema público, não importando se o contrato foi firmado antes do advento da Lei 9656/98, ou se os atendimentos foram realizados fora da área de cobertura geográfica, porquanto o ato de cobrança do ressarcimento decorre de previsão legal expressa, não se encontrando vinculado a questões contratuais, mas ao atendimento realizado pelo SUS aos cidadãos que também são beneficiados por um plano de saúde suplementar” (AC 420498, Sétima Turma Especializada, Rel. Juiz Federal Convocado Luiz Paulo S. Araújo Filho, no afast. Relator, DJ 24/07/2008). - Vale observar, ainda, no que se refere aos AIH's nº 2328539610, 2306779596 e 2179629078, não foram juntados os contratos assinados pelos beneficiários, de forma que não há elementos suficientes para aferir se os procedimentos realizados estariam excluídos na cobertura assistencial, bem como se a internação clínica ocorreu no período de carência. - No tocante aos AIH's nº 2222059280, 2182497933, 2182496492, 2307070183 e 2307097980, sustenta a recorrente a inexigibilidade do ressarcimento ao SUS, uma vez que os beneficiários foram excluídos do plano anteriormente aos procedimentos realizados, por inadimplência. No entanto, não obstante ter a apelante juntado aos autos os recursos de impugnação do débito relativo ao ressarcimento dos atendimentos prestados, bem como as cópias das Planilhas de Informações Gerais sobre os Associados (fls. 30/37, 53/61, 63/71, 84/87 e 88/93), não há elementos nos autos que permitam evidenciar a efetiva data de internação de forma a verificar se nesse período os usuários encontravam-se, de fato, inadimplentes. - Finalmente, quanto aos honorários advocatícios, ante a improcedência do pleito autoral, cumpre condenar a parte autora ao pagamento da verba honorária fixada em 5% sobre o valor atribuído à causa. - Apelação da parte autora desprovida. - Apelação da ANS e remessa necessária providas. (DJU - Data::13/01/2009 - Página::112 TRF 2 Quinta Turma Espacializada) - grifamos Insurge-se também o Autor face aos valores constantes da tabela TUNEP e do IVR – Índice de Valoração de Ressarcimento. Tais valores decorrem de um processo participativo no âmbito do Conselho de Saúde Complementar, com a participação dos gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, dos representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do SUS, razão pela qual não há que se falar em abusividade dos valores cobrados, como já decidido também pelos Tribunais, nos termos das ementas colacionadas, bem explanado pelo julgado abaixo: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ANULATÓRIA. ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. CONSTITUCIONALIDADE. JULGAMENTO DO RE N° 597.064/RJ, SUBMETIDO À SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. TABELA TUNEP. IVR. LEGALIDADE. 1. No caso em tela, a perícia contábil para apurar a ilegalidade dos valores cobrados na tabela TUNEP é totalmente desnecessária, tendo em vista que os valores da referida tabela estão previstos no artigo 32, § 8 º da Lei nº 9.656/98, isentos de qualquer vício ou ilegalidade, inexistindo qualquer controvérsia ou elucidação a ser feita através de perícia contábil. Quanto a juntada pela ré do valor de cada procedimento que se diz ter realizado em seus beneficiários, verifica-se que a prova que pode ser produzida pela própria parte interessada. Somente seria cabível nos casos em seus autos estejam, por qualquer motivo, inacessíveis à parte interessada ou quando há necessidade de exibição dos autos originais em Juízo. Cabe a parte o ônus produzir provas sobre os fatos que alega (art. 373, inciso I, do CPC), de sorte que deve envidar esforços para tanto, sem pretender transferir o ônus da produção da prova para o Juízo, razão pela qual não há que se falar em cerceamento de defesa. 2. A jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça e desta E. Corte é pacífica no sentido de que a cobrança do ressarcimento ao SUS, pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, previsto no art. 32 da Lei n.º 9.656/1998, pelo uso dos serviços de saúde pública, prescreve em 05 anos, na forma do Decreto n.º 20.910/1932, aplicando-se as normas de suspensão e interrupção na forma da Lei n.º 6.830/80, sendo inaplicável o prazo prescricional estabelecido no Código Civil. 3. Outrossim, acerca do ressarcimento ao SUS, o C. STF, ao apreciar o RE nº 597.064/RJ, submetido à sistemática da repercussão geral, assim decidiu: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4.6.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos."(STF, Plenário, RE 597.064/RJ, Relator Ministro Gilmar Mendes, j. 07.02.2018, DJe 16.05.2018) 4. A tabela TUNEP foi criada e aprovada pela Resolução o Conselho de Saúde Complementar nº 23/99, que foi concebida a partir de um processo participativo e consensual, desenvolvido no âmbito da Câmara da Saúde Suplementar, no qual foram envolvidos gestores estaduais e municipais do SUS, representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do SUS. 5. Com efeito, a Tabela TUNEP não possui qualquer ilegalidade e foi implementada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§1º e 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários 6. As impugnações relativas à inexigibilidade da cobrança em atendimento fora da área de abrangência geográfica ou da rede credenciada, verifico que não prospera em casos de emergência e urgência, já que a Lei n.º 9.656/1998, em seus artigos 12, incisos V e VI, e 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura contratual. 7. Caberia à autora o ônus de comprovar, tendo em conta a presunção de legalidade dos atos administrativos, não ser o caso de atendimento emergencial ou urgencial, hipótese em que se torna obrigatória a cobertura. A apelante também não logrou êxito em comprovar que se tratava de plano coletivo empresarial com menos de 50 beneficiários, sendo, portanto, devido o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9656/1998. 8. Em relação à utilização do IVR, denota-se que a sua construção foi implementada com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que traz informações sobre os gastos públicos em saúde, divididos nas três esferas de governo. 9. O IVR é calculado tendo por base o quanto representa os gastos administrativos em relação às despesas com assistência hospitalar e ambulatorial, sendo que, a partir dos dados apresentados pelos municípios e estado para os anos de 2002 a 2009, foi encontrada o IVR no valor de 1,5. Ou seja, no cálculo não se leva em conta apenas os gastos assistenciais, mas também outros diretos e indiretos envolvidos no atendimento, não havendo qualquer ilegalidade na utilização desse índice. 10. Apelação improvida. (e - DJF3 Judicial 1 DATA: 16/07/2019) – grifamos Em relação às AIHs impugnadas, verifica-se que no âmbito do procedimento administrativo foi obedecido o devido processo legal e exercido o contraditório e a ampla defesa, não havendo ilegalidade a ser corrigida através de decisão judicial. A obrigatoriedade de atendimento pelo Sistema Único de Saúde, que afastaria a obrigação do ressarcimento, é prevista nas hipóteses elencadas na Lei 4959/98, em seu artigo 35 – C: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Tal condição deve ser demonstrada através de declaração do médico que efetuou o atendimento do beneficiário, o que não consta nos autos. Em relação aos procedimentos de vasectomia, temos que quanto aos procedimentos de vasectomia e laqueadura, tem-se que o art. 35-C da Lei 9.656/98 assegura a obrigatoriedade da cobertura deste, com finalidade de assegurar o direito ao planejamento familiar (e - DJF3 Judicial 1 DATA: 11/11/2020). Tampouco prospera a pretensão de exclusão sob o argumento de que os atendimentos tenham sido realizados fora da rede credenciada, tal como já decidiu o Tribunal Regional Federal da 3ª Região: PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. INOCORRÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. 1. Os embargos de declaração, conforme dispõe o artigo 1.022 do Código de Processo Civil vigente, destinam-se a suprir omissão, afastar obscuridade ou eliminar contradição existente no julgado. 2. O caráter infringente dos embargos somente é admitido a título excepcional, quando a eliminação da contradição ou da omissão decorrer, logicamente, a modificação do julgamento embargado. 3. O aresto embargado discutiu exaustivamente a matéria posta nos autos. Entendeu-se, com base na jurisprudência dos Tribunais Superiores, pela constitucionalidade da previsão legal de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS, com o objetivo de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos e seguros de saúde, cujos consumidores busquem atendimento médico na rede pública de saúde. 4. Verificou-se que não merecem acolhimento os argumentos acerca da inviabilidade de ressarcimento dos atendimentos realizados fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência contratual ou, ainda, durante eventual período de carência contratual. 5. Tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos mencionados não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura. 6. Não se observa qualquer omissão no julgamento impugnado, mas mera irresignação da parte com a solução dada por esta E. Turma. 7. Embargos de declaração rejeitados. (e-DJF3 Judicial 1 DATA:22/10/2019) Também não restou comprovado, pelo requerente, o caráter eletivo dos procedimentos enumerados na inicial como tal (cirurgia de varizes, plástica mamária), não havendo análise do prontuário médico dos pacientes submetidos aos mesmos. Por fim, também deve ser afastada a alegação de inaplicabilidade dos termos da lei a contratos firmados antes de seu advento: “No que se refere aos AIH's nº (...) alega a apelante que, em sendo a data do contrato anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, não há que se falar em obrigação de ressarcimento ao SUS. Por sua vez, em relação aos AIH's nº (...) sustenta a recorrente a inexigibilidade do ressarcimento ao SUS para os atendimentos não previstos pelos contratos. Entretanto, cumpre salientar que são devidas as cobranças relativas à prestação de serviços de saúde fora do âmbito de cobertura dos contratos firmados com os usuários. - Esta Egrégia Corte já se manifestou no sentido de que “o ressarcimento ao SUS é devido sempre que um usuário de plano de saúde privado recorre ao sistema público, não importando se o contrato foi firmado antes do advento da Lei 9.656/98, ou se os atendimentos foram realizados fora da área de cobertura geográfica, porquanto o ato de cobrança do ressarcimento decorre de previsão legal expressa, não se encontrando vinculado a questões contratuais, mas ao atendimento realizado pelo SUS aos cidadãos que também são beneficiados por um plano de saúde suplementar” (AC 420498, Sétima Turma Especializada, Rel. Juiz Federal Convocado Luiz Paulo S. Araújo Filho, no afast. Relator, DJ 24/07/2008).” (DJU - Data::26/02/2009 - Página::116 TRF 2 Quinta Turma Espacializada.) Especificamente, em relação à impugnação aos procedimentos de curetagem, deve a mesma ser rejeitada tendo em vista as alegações totalmente desprovidas de lógica e suporte fático. Insinua a parte autora a possibilidade de a curetagem ter sido realizada após possível ato ilícito. Tal afirmação beira a caracterização de calúnia. A conduta delituosa, ainda que comprovada, o que não foi, não tiraria o direito da beneficiária em ser atendida por seu plano de saúde. O mesmo se aplica em relação a atendimento decorrente de intoxicação medicamentosa. Por fim, insurge-se também o Autor face aos juros de mora incidentes sobre o valor devido, a partir do vencimento da GRU, na hipótese de apresentação de impugnação administrativa e recurso administrativo. Descabe tal inconformismo. A data do vencimento previsto na Guia de Recolhimento é o prazo para o pagamento do débito. Apresentada impugnações e recursos, caso estes não sejam acolhidos, acontecerá uma postergação do momento do recolhimento, que deve ser ressarcido ao credor através da incidência dos juros moratórios. Caso haja o acolhimento das alegações do devedor, alterando-se o valor a ser exigido, a partir da fixação do valor líquido e certo, passando a ser exigível, não há a incidência da mora. Portanto, entendo deva rejeitado o pedido efetuado na inicial, indeferindo-se o pedido do Autor. Posto isto, julgo improcedente o pedido, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Converta-se o depósito efetuado em renda da ANS. Custas na forma da lei. Fixo honorários advocatícios em 10% sobre o valor devido à ANS, a ser pago pela parte autora aos advogados do requerido. Transitada em julgado, em nada sendo requerido, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. P.R.I. São Paulo, data registrada em sistema. ROSANA FERRI Juíza Federal

15/02/2022, 00:00

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Conclusos para despacho

Juntada de Petição de manifestação

Juntada de Petição de petição intercorrente

Juntada de Petição de petição intercorrente

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/10/2025

Publicado Intimação em 03/10/2025.

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Expedição de Outros documentos.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Remetidos os Autos (para processamento) da Distribuição para Secretaria processante

Recebidos os autos

Redistribuído por prevenção em razão de recusa de prevenção/dependência

Recebido pelo Distribuidor

Recebido pelo Distribuidor

Todas as movimentações(163)

Todos os documentos(54)