Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ASSOCIACAO ASSISTENCIAL DE SAUDE SUPLEMENTAR-CRUZ AZUL SAUDE Advogados do(a)
AUTOR: JOSE LUIZ TORO DA SILVA - SP76996, SIDNEY REGOZONI JUNIOR - SP312431, BRUNA ARIANE DUQUE - SP369029, VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA - SP181164
REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5024656-51.2017.4.03.6100 / 2ª Vara Cível Federal de São Paulo
Vistos, etc.
Trata-se de ação sob o rito ordinário, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, através da qual a parte autora pretende a declaração de nulidade da multa imposta ou, alternativamente, sua conversão em advertência, sob a fundamentação de ausência ilícito, uma vez que não houve a alegada negativa de cobertura ao procedimento solicitado pelo denunciante, que nunca teria enviado pedido médico para a operadora, para fornecimento do tratamento necessário. A antecipação dos efeitos da tutela foi deferida (doc. 3596032) mediante depósito (doc. 4743310). Regularmente citada, a ré apresentou contestação alegando legalidade do procedimento administrativo, legitimidade da decisão e da multa imposta. Na réplica o autor reitera os termos da inicial. As partes protestaram pela produção de prova testemunhal, com o depoimento do denunciante. Tratando-se de questão unicamente de direito, julgo, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. É o relatório. Fundamento e decido. Inicialmente, cumpre indeferir o pedido de produção de prova testemunhal, requerido pelas partes. Ao judiciário não é permitido rever o mérito administrativo, cabendo-lhe, exclusivamente, analisar a obediência ao devido processo legal, ou seja, à legalidade dos atos praticados durante o procedimento administrativo. Assim, impertinente averiguar se houve ou não o fato alegado pela denunciante, questão atinente ao mérito decidido no procedimento. Passo ao exame do mérito. Pretende a parte autora a declaração de nulidade da multa imposta em decorrência da denúncia segundo a qual houve negativa de cobertura para tratamento dermatológico do hemangioma, que acomete a denunciante. Afirma que nunca houve essa negativa, não tendo a beneficiária entrado em contato com a Central de Atendimento ou mesmo enviado pedido médico. A ANS afirma que, após procedimento administrativo no qual foi questionada a penalidade ora em debate, não restaram comprovadas as alegações da Autora. Ao contrário, verificou-se que a solução para o caso da beneficiária somente foi apresentada pela ora autora após a notificação do resultado do procedimento administrativo e pagamento da multa. Vejamos a regularidade do procedimento administrativo. Em 24 de fevereiro de 2014, a ora autora foi cientificada da existência de denúncia, na qual a parte denunciante afirmou que possui diagnóstico de Hemangioma, e necessita realizar um tratamento. Entrou em contato com a operadora em 24/02/2014, com dr Porfílio e foi informada que a operadora não possui prestador credenciado para realização do seu tratamento. A beneficiária informa que já reclamou com a operadora por diversas vezes e foi informada que o único hospital que realiza este tipo de tratamento é o Hospital AC Camargo, porém ele não é credenciado da operadora, a beneficiária pede a apuração da ANS. Em resposta, a Cruz Azul enviou missiva à ANS, afirmando que apesar da alegação da beneficiária, na Operadora não há nenhum registro de contato da beneficiária com o Dr Porfírio, Gerente Técnico da Cruz Azul Saúde, no dia 24/02/2014, ou em outras datas, bem como não há registro de recebimento de fax/e-mail referente à citada associada. Consultado, o Dr Porfírio informou que nunca manteve contato telefônico ou pessoal com a Sra. Nataly Leone Strangetti, bem como nunca recebeu qualquer documento da mesma. Diante disso, no próprio dia 24/02/2014, a Operadora contatou a citada beneficiária (telefone 11 983736372) com objetivo de auxiliá-la e, após lhe informar que não havia nenhum registro de atendimento na Cruz Azul Saúde, foi solicitada para enviar o pedido médico com o procedimento a ser realizado para avaliação e encaminhamento, se for o caso, à rede credenciada, pois o Hospital A.C. Camargo, mencionado na reclamação, não pertence à rede credenciada da Reclamada, entretanto, a mesma alegou que não enviaria nenhum documento, pois já o havia enviado para o Dr. Porfírio, sem mencionar data ou comprovante do envio. Em seguida, foi aberto processo para apuração dos fatos (doc. 3554222). Lavrado o Auto de Infração (doc. 3554250) em 17 de julho de 2014, com o fato descrito a ser apurado como deixar de garantir cobertura para consulta com médico especialista em hemangioma, solicitada em 24 de fevereiro de 2014, para a beneficiária Nataly Leone Srangetti. Houve regular intimação (doc. 3554254) e relatório da autuação (doc. 3554258). Do fato imputado, a Cruz Azul apresentou defesa (doc. 3554264), que determinou o arquivamento do Auto de Infração (doc. 3554269). Em seguida, a apuração da denúncia realizada teve prosseguimento (doc. 3554272), tendo havido desmembramento da demanda anterior. O Autor apresentou resposta (doc. 3554276), alegando que a Sra. Nataly é associada desta Operadora, no plano Rubi, desde 15/01/2008, porém, não há, nesta Operadora, desde 2009, nenhum registro de atendimento médico realtivo à citada beneficiária. O plano contratado pela Sra. Nataly admite livre atendimento para consulta, inclusive com dermatologista, em toda rede credenciada da Reclamada. Além disso, todo o agendamento de consultas junto à rede credenciada da Reclamada é realizado pelos próprios beneficiários, livremente, de acordo com a sua preferência, sem a necessidade de autorização ou emissão de guia por parte da Operadora. Vale lembrar que, por ocasião da Demanda 2225753, devido à dificuldade imposta pela beneficiária, esta Operadora solicitou o auxílio dessa nobre Agência no sentido concitar a beneficiária a encaminhar o pedido médico à Operadora para possibilitar o seu auxílio para tratamento de hemangioma. Dessa investigação, consistente em denúncia e resposta da operadora, ANS emitiu análise das razões expostas e a conclusão: Após análise, verificouse que: Tratase de contrato regulamentado pela Lei 9656/98, formalizado com a beneficiária em 15/01/2008, produto registrado na ANS sob o nº 434.094/009, na modalidade de contratação Individual/Familiar, na segmentação assistencial Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia. O artigo 12, inciso I, alínea ‘a’ da lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). A especialidade reclamada é reconhecida pelo CFM, conforme RESOLUÇÃO CFM Nº 2.068/2013, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Segundo o artigo 3°, incisos I/II e §1° da RN N° 259/11, as operadoras devem garantir a cobertura de consulta no prazo máximo de 7/14 dias úteis, respectivamente, dependendo da especialidade médica, contado a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. 201758 Espaço NIP ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar http://www.ans.gov.br/planosdesaudeeoperadoras/espacodaoperadora/acoesdefiscalizacao/espaconip 2/2 Segundo relato do interlocutor, esta demanda foi desmembrada da demanda 2225753, com o objetivo para apurar negativa de cobertura para consulta com dermatologista para tratamento de hemangioma. A operadora em sua resposta a presente demanda informou que a beneficiária, Nataly Leone Strangetti, solicitou o tratamento de hemangioma, no Hospital A C Camargo, que não pertence à rede credenciada da beneficiária, ou seja, em nenhum momento solicitou a consulta com dermatologista e consequentemente não houve nenhuma negativa. Relata que a Sra. Nataly é associada da operadora, no plano Rubi, desde 15/01/2008, porém, não há, na operadora, desde 2009, nenhum registro de atendimento médico relativo à citada beneficiária. Informa que o plano contratado pela Sra. Nataly admite livre atendimento para consulta, inclusive com dermatologista, em toda rede credenciada. A operadora informa que todo o agendamento de consultas junto à rede credenciada é realizado pelos próprios beneficiários, livremente, de acordo com a sua preferência, sem a necessidade de autorização ou emissão de guia por parte da operadora. Ressalta que, por ocasião da Demanda 2225753, devido à dificuldade imposta pela beneficiária, a operadora solicitou o auxílio dessa nobre Agência no sentido concitar a beneficiária a encaminhar o pedido médico à operadora para possibilitar o seu auxílio para tratamento de hemangioma. Em contato realizado com a beneficiária em 24/08/2015, foi nos informado que entrou em contato por diversas vezes com a operadora, para que disponibilizassem um médico para dar continuidade ao seu tratamento de hemangioma, não tendo solicitado o Hospital AC Camargo, mas qualquer prestador de serviços. Relata que a operadora informou que não tinham médico credenciado com especialidade nessa área, e não deram nenhuma alternativa para continuidade de seu tratamento. Informa que a operadora em nenhum momento entrou em contato para resolver o seu problema. A beneficiária informou que até a presente data não conseguiu dar continuidade ao tratamento de hemangioma. De acordo com a RN 259/11, Art. 4º, "Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou, II prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º...." Nos planos de assistência à saúde que prevejam, além de rede própria, credenciada ou referenciada, opção por livre escolha de prestadores, caso haja indisponibilidade ou inexistência de prestador e a operadora não observe as regras previstas nos artigos 4º, 5º e 6º da RN 259/2011, o reembolso deverá ser integral, eis que a utilização de prestador fora da rede ou não credenciado/referenciado não foi escolha do beneficiário, mas decorrência de falha na rede oferecida pela operadora.
Diante do exposto, considerando a divergência de informações apresentadas pela beneficiária e pela operadora, considerando que a operadora não comprovou ter apresentado alternativas para o atendimento da beneficiária, considerando que a beneficiária não conseguiu dar continuidade ao seu tratamento, não foi possível constatar a inexistência de irregularidade, tampouco a o a configuração da RVE, únicas hipóteses que ensejariam o arquivamento na fase de análise fiscalizatória. Desta forma, a presente demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo sancionador para apuração dos fatos. CONCLUSÃO
Ante o exposto, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo no Núcleo da ANS correspondente, para apuração de indícios de infração à Lei nº 9.656/98 e à sua regulamentação. Foi lavrado, então, Auto de Infração com base na conclusão acima, em 16 de novembro de 2015 (doc. 3554282) e o respectivo Relatório de Autuação (doc. 3554285). Novamente a autora apresentou defesa (doc. 3554289) e apresentou documentos (docs. 3554296 e 3554299). A ANS proferiu nova análise conclusiva (doc. 3554299), propondo que seja o auto de infração 66080 julgado procedente, condenado a operadora pela conduta de “não prover acesso ao procedimento de consulta com dermatologista, em fevereiro de 2014, mesmo após recebimento de notificação NIP”, tipificada no artigo 77 da RN 124/2006, e que viola o artigo 12 – I ‘a’ da Lei 9656/98, com a aplicação de multa no valor de R$ 52.800,00 (cinquenta e dois mil e oitocentos reais), tendo em vista a incidência do fator multiplicador previsto no art. 10, inciso III, da RN 124/2006 (53.475 beneficiários no mês da autuação ) e a presença de circunstância agravante confirme planilha de cálculo em anexo. Dessa decisão, a Cruz Azul apresentou recurso (doc. 3554301), analisado (doc. 3554305) fundamentadamente e a partir do qual foi tomada a decisão (doc. 3554309), mantendo-se a penalidade. Verifica-se, desta forma, a obediência ao devido processo legal, com cientificação da parte requerida da denúncia, todas as etapas e possibilidade de apresentação de defesa e provas. Tampouco se constata a violação aos princípios da proporcionalidade ou razoabilidade. Conforme traz a ANS em sua contestação, a fixação e quantificação da penalidade a ser aplicada, se advertência ou multa, encontram-se no campo de discricionariedade da Administração Pública, competindo ao Poder Judiciário, tão somente, verificar se foram obedecidos os parâmetros legais, como no caso em tela. Não há direito do administrado na substituição da pena de multa por advertência, considerando-se a discricionariedade da administração pública respeitados os parâmetros legais. Também o montante da multa aplicada tem como base a legislação que regula a matéria, não tendo sido demonstrada a violação à norma impositiva. Desta feita, deve ser rejeitado o pedido efetuado na inicial. Assim, julgo improcedente o pedido, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Converta-se o depósito em renda da ANS. Custas na forma da lei. Fixo honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, a ser pago pelo Autor aos representantes da ANS. P.R.I. São Paulo, data de registro. ROSANA FERRI Juíza Federal