Procedimento Comum Cível 5003436-71.2020.4.03.6106 - TRF3

Procedimento Comum Cível 5003436-71.2020.4.03.6106 - TRF3 | JusConsulta

Movimentações

Baixa Definitiva

26/10/2022, 11:56

Trânsito em julgado

26/10/2022, 11:56

Publicação

05/09/2022, 07:00

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

02/09/2022, 07:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA EXEQUENTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EXECUTADO: H.B. SAUDE S/A. Advogado do(a) EXECUTADO: RODRIGO GONCALVES GIOVANI - SP226747 S E N T E N Ç A CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Nº 5003436-71.2020.4.03.6106 / 1ª Vara Federal de São José do Rio Preto Vistos. Intimada a parte exequente do cumprimento da sentença e, no prazo marcado, não apresentou irresignação, concluo pela sua extinção, que, numa análise do sistema processual em vigor, o faço com fundamento no artigo 203, § 1º, c/c os artigos 513 e 924, inciso II, do CPC/2015. No caso de eventual interposição de recurso de apelação, intime-se a parte recorrida/apelada para contrarrazões, no prazo legal (art. 1010 do CPC). Em termos, remetam-se ao Tribunal Regional Federal da 3ª Região, com as homenagens deste Juízo e cautelas de praxe. Transcorrido o prazo legal sem interposição de recurso, arquivem-se os autos. Intimem-se. São José do Rio Preto, data e assinatura eletrônicas.

02/09/2022, 00:00

Expedida/certificada

01/09/2022, 11:09

Extinção da execução ou do cumprimento da sentença

31/08/2022, 14:28

Conclusão (para julgamento)

24/08/2022, 12:16

Julgamento em Diligência

24/08/2022, 12:15

Conclusão (para despacho)

26/07/2022, 11:48

Expedida/certificada

22/07/2022, 11:35

Publicação

08/06/2022, 07:00

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

07/06/2022, 07:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA EXEQUENTE: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EXECUTADO: H.B. SAUDE S/A. Advogado do(a) EXECUTADO: RODRIGO GONCALVES GIOVANI - SP226747 D E C I S Ã O / O F I C I O Intimação - CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Nº 5003436-71.2020.4.03.6106 / 1ª Vara Federal de São José do Rio Preto Vistos. Defiro o requerido pela exequente/ANS na petição sob Id. 244252692. Determino à Gerente da agência da Caixa Econômica Federal a proceder a CONVERSÃO do saldo total atualizado existente na conta judicial nº 3970-635.00002113-2 - depositante HB SAUDE S/A (Id. 42592607), em depósito DJE (operação 635), em cumprimento ao disposto na Lei 12.099/2010. A conversão deverá ser realizada por meio da "transação TES 0034 (as instruções de como efetivar TES 0034 estão descritas no manual interno da CAIXA no item CO 059 027)" e após proceda a CONVERSÃO EM RENDA, conforme requerido Id. 244252692, os dados abaixo descritos: CÓDIGO DE RECOLHIMENTO: 90014-1; NÚMERO DE REFERÊNCIA: Processo Administrativo (33910.013493/2019-52); UNIDADE GESTORA - UG: 253032; GESTÃO: 36213; CNPJ DO CONTRIBUINTE: 02.668.512/0001-56; Banco do Brasil, Agência 1607-1. A decisão e os documentos que instruem o presente ofício, devem ser acessados através do link abaixo: https://web.trf3.jus.br/anexos/download/A086492F0C Visando os princípios da isonomia, razoável duração do processo, efetividade da execução e eficiência da administração pública, a presente decisão servirá como ofício, que deverá ser encaminhada, por meio eletrônico, a agência 3970 da Caixa Econômica Federal ([email protected]), para cumprimento no prazo máximo de 20 (vinte) dias. Manifeste-se a exequente, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre a guia de pagamento dos honorários advocatícios (Id. 246033900). Intimem-se. São José do Rio Preto, data e assinatura eletrônicas.

07/06/2022, 00:00

Expedida/certificada

06/06/2022, 12:36

Documentos

Sentença

•02/09/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: H.B. SAUDE S/A. Advogado do(a) AUTOR: RODRIGO GONCALVES GIOVANI - SP226747 REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5003436-71.2020.4.03.6106 / 1ª Vara Federal de São José do Rio Preto Vistos, I – RELATÓRIO HB SAÚDE S/A propôs AÇÃO DECLARATÓRIA contra a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, instruindo-a com documentos, na qual pleiteia que seja declarada a ilegalidade do artigo 2º da Resolução Normativa nº 351/2014, bem como a inexigibilidade do débito previsto no Auto de Infração nº 48544/2019. Subsidiariamente, pretende que seja reconhecido o excesso da multa aplicada. Para tanto, alegou a autora, em síntese, que foi autuada pela ré/ANS, cujo Auto de Infração nº 48544/2019 tem por fundamento o não cumprimento de normas regulamentares no que tange à garantia de acesso à cobertura obrigatória (cirurgia bariátrica). Sustentou, todavia, que o tratamento proposto ao beneficiário não foi realizado, o que afasta a cobertura do procedimento, tornando a conduta tipificada pelo Auto de Infração inexistente e o mesmo totalmente insubsistente. Mais: a simples informação no sentido de que o beneficiário fazia uso de álcool já é suficiente para concluir que o procedimento não possui cobertura obrigatória. Subsidiariamente, impugnou o valor da multa imposta no Auto de Infração. Concedeu-se prazo à autora para efetuar o depósito judicial da multa aplicada, cujo depósito foi comprovado no Id. 42592607, de modo que foi deferida a tutela de urgência para determinar a suspensão da exigibilidade do Auto de Infração nº 48544/2019 e, na mesma decisão, ordenou-se a citação da ré/ANS (Id. 42419642). A ré/ANS ofereceu contestação (Id. 46096811), na qual argumentou que a pretensão da autora é improcedente, porque pretende violar o mérito do ato administrativo. Em relação à infração questionada, sustentou que o médico assistente concluiu que havia indicação para o procedimento (cirurgia bariátrica), de modo que a negativa de cobertura assistencial somente poderia ocorrer após a convocação de junta médica, o que não foi realizado no caso concreto. Sustentou, ainda, a legalidade da multa aplicada. Por fim, requereu a improcedência do pedido. A autora apresentou resposta à contestação (Id. 48752049). É o essencial para o relatório. II - FUNDAMENTAÇÃO Conheço antecipadamente do pedido formulado pela autora, proferindo sentença, por não demandar dilação probatória a presente causa, conforme já decidi no Id. 53768514. A autora pretende que seja declarada a ilegalidade do artigo 2º da Resolução Normativa nº 351/2014, bem como a inexigibilidade do débito previsto no Auto de Infração nº 48544/2019. Subsidiariamente, pretende que seja reconhecido o excesso da multa aplicada. Observo pelos documentos juntados que foi instaurado o Procedimento Administrativo nº 33910.013493/2019-52 perante a ré/ANS, diante da demanda nº 4257587 (Id. 37441940), nestes termos: Beneficiário, questiona a não cobertura para GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). O procedimento foi solicitado no dia 10/02/2019, para realização no município de São José do Rio Preto, entretanto, a operadora negou com a justificativa de que o beneficiário não se enquadra na Diretriz de Utilização para cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (...) [SIC] Em seguida, a operadora do plano de saúde, ora autora, apresentou resposta à demanda, deixando claro que o procedimento não foi autorizado porque a solicitação do beneficiário não atendia as diretrizes para a cirurgia bariátrica (Ausência de continuidade no tratamento – Id. 37441941). Diante disso, após o processo administrativo ser encaminhado para o Núcleo-RP da ANS para apuração, foi lavrado o Auto de Infração nº 48544/2019 por ofensa ao artigo 12, II, da Lei nº 9.656/98 e pela constatação da conduta passível de punição de acordo com o artigo 77 da RN nº 124/06, por deixar de garantir cobertura de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para o beneficiário César Roberto Passarini em fevereiro de 2019 (Id. 37442003 - pág. 3), cujo teor dos dispositivos legais infringidos é o seguinte: Lei nº 9.656/98 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: Omissis II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (...) RN nº 124/06 da ANS Art. 77. Deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei: (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016) Sanção – multa de R$ 80.000,00. (Cf. http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Nzkw) Constato, ainda, que a autora apresentou defesa administrativa (Id. 37441946), sendo que referido Auto de Infração foi julgado procedente pela ré/ANS, conforme análise conclusiva proposta pelo Núcleo-RP da ANS (Id. 37441945): A operadora negou a cobertura com fundamento na ausência de comprovação da realização de tratamento clínico por pelo menos 02 (dois) anos, uma vez que foram mencionadas datas de atendimentos específicas no pedido de autorização da cirurgia. Ocorre que, como colocado pela análise fiscalizatória, o profissional solicitante declarou que o consumidor realizou tratamento clínico e foi acompanhado no período compreendido entre novembro de 2014 a janeiro de 2019 (documento SEI nº 13176149). A menção das datas em que provavelmente foram realizadas consultas presenciais não significa que o tratamento não foi contínuo e não é suficiente para descaracterizar o prazo exigido na DUT. Conforme documentos apresentados pela operadora não havia carência ou cobertura parcial temporária. Assim, a cobertura seria obrigatória, mas a operadora negou a cobertura. Há, portanto, um fato infrativo à Lei 9.656/98 que chegou ao conhecimento do Núcleo, sendo legítima a autuação. Os argumentos de defesa da operadora não são procedentes. Conforme colocado, a diretriz de utilização não dispõe sobre o modo de comprovação dos requisitos para a realização da cirurgia. Para que sejam preenchidos os critérios de determinada DUT basta que o médico assistente, que é o responsável pelas informações clínicas fornecidas sobre seus pacientes, informe que o beneficiário atende aos critérios estabelecidos. Nesse contexto, havendo relatório médico, ainda que não seja do profissional que fez o acompanhamento clínico, atestando que avaliou o paciente e que ele está apto a realizado do procedimento, visto que preenche todos os critérios exigidos para se submeter à cirurgia bariátrica, o procedimento é de cobertura obrigatória. Caso a operadora discorde dos critérios utilizados pelo médico para considerar preenchida a diretriz, apenas poderia deixar de garantia a cobertura se tivesse constituído junta médica para decidir acerca de tal divergência, nos termos da legislação. De outro modo, não cabe a ela aferir se o tratamento clínico realizado se mostrou adequado ou se a quantidade de bebida alcoólica utilizada pelo beneficiário se enquadra nos critérios da diretriz. [SIC] Inconformada, a autora apresentou recurso administrativo (Id. 37441947), que, ao final, não foi conhecido pela Diretoria Colegiada da ANS (Id. 37442001). In casu, constato que houve negativa de cobertura, mesmo porque, ao ser questionada pela ré/ANS após a denúncia feita pelo beneficiário, a operadora de plano de saúde/autora esclareceu que a solicitação não foi autorizada sob o argumento de que não atendia as diretrizes da cirurgia bariátrica, em razão da ausência de continuidade no tratamento (Id. 37441941). Sobre isso, pela análise dos documentos juntados, constato que o beneficiário Cesar Roberto Passarini se enquadrava nos critérios listados para fins de realização da cirurgia bariátrica. Explico. Nos termos da Resolução Normativa nº 387/2015, vigente à época do fato, a cirurgia bariátrica constitui procedimento de cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I (IMC entre 35 a 39,9 Kg/m², com comorbidades que ameacem a vida) e nenhum dos critérios listados no grupo II. Confira-se previsão da mencionada Resolução Normativa: 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos. Referência Bibliográfica Resolução do CFM nº 1.942/2010 (Cf. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/rol_procedimentos_eventos_saude_2016.pdf). A negativa da operadora de plano de saúde, ora autora, deu-se em decorrência do paciente não preencher as diretrizes para a cirurgia bariátrica, sobretudo em razão da ausência de continuidade no tratamento e pelo uso de bebida alcoólica. No entanto, pelo relatório médico solicitando a cirurgia de gastroplastia (Id. 37441944 - págs. 2/5), constato que o paciente foi diagnosticado como portador de obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, com patologias associadas (comorbidade) e tratamento clínico realizado por pelo menos 2 (dois) anos, sendo que o início do tratamento deu-se em 19/11/2014 e data final em 13/1/2019, o que denota continuidade do tratamento, sendo irrelevante a ausência de registro de consulta com psicóloga e nutricionista ou exercício de atividade física, uma vez que essas exigências não estão previstas na legislação. Ademais, no que diz respeito ao uso de bebida alcoólica, convém destacar que a Resolução do CFM nº 1.942/2010, fundamento da Resolução Normativa nº 387/2015, não recomenda a cirurgia bariátrica no caso de alcoolismo, de modo que a melhor interpretação da diretriz não é a simples ingestão de bebida alcoólica, como quer fazer crer a autora, mas, sim, o uso constante e descontrolado, o que não foi demonstrado no caso em análise (Cf. https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2010/1942). Nesse contexto, conforme bem apontado no relatório elaborado pelo Núcleo-RP da ANS (Id. 37441945), havendo relatório médico atestando que o paciente estava apto a realizar o procedimento, conclui-se que é de cobertura obrigatória, cabendo à operadora do plano de saúde constituir junta médica no caso de discordância, a fim de aferir se o tratamento clínico foi adequado ou se a quantidade de bebida alcoólica utilizada pelo beneficiário se enquadrava nos critérios da diretriz, o que não foi feito no presente caso. Sobre o assunto, confira-se a previsão contida no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº 8/98: Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; (Cf. https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzA3). No mesmo sentido é a previsão da Resolução Normativa nº 424/17: Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. (Cf. http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzQzOQ). Inclusive, tratando de situação de divergência médica e aplicação de infração administrativa à operadora de plano de saúde, colaciono julgados do Tribunal Regional Federal da 3ª Região: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. INFRAÇÃO ADMINISTRATIVA. MULTA. LEI 9.656/1998 E RESOLUÇÃO ANS 124/2006. FALTA DE CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. MATERIAL NÃO PREVISTO EM ROL DE OBRIGATORIEDADE. IMPASSE CONFIGURADO. LEGALIDADE. 1. Não releva ao caso a discussão quanto à obrigatoriedade ou não do fornecimento do item "split nasal", pois a autuação não ocorreu em razão da recusa na cobertura do produto, mas pela falta de constituição de junta médica para resolver divergência quanto ao ponto, conforme exigido pelo artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU 8/1998. 2. De fato, após questionado pela operadora quanto à utilização do “splint nasal”, o médico solicitante registrou, em relatório próprio, a “necessidade de ‘splint’ para estabilização da cirurgia na primeira semana de pós-operatório”. Constatada a divergência sobre a necessidade de utilização do material para o êxito do procedimento cirúrgico, deveria a operadora ter instaurado a junta médica para solução do impasse, e não indeferir de pronto a cobertura. 3. Ainda que se alegue inexistir previsão de cobertura obrigatória para o item específico, consta que o artigo 12, II, a, da Lei 9.656/1998 prevê “cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados” em internação hospitalar, tornando, assim, indevido o indeferimento unilateral da cobertura, sem respeitar os mecanismos de solução de impasse e regulação previstos. 4. Tampouco se vislumbra ofensa à legalidade ao ser aplicada a sanção, tanto porque há previsão normativa de que tal conduta configura infração, como porque foram observados os parâmetros legais para o cálculo da multa imposta. Não se trata de interpretação abusiva de normas legais, mas exercício regular da discricionariedade administrativa, não sendo viável a anulação da decisão da agência reguladora sem comprovação de ilegalidade, abuso de poder ou desvio de finalidade. 5. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85, §§ 2º a 6º e 11, do Código de Processo Civil. 6. Apelação desprovida. (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5017485-72.2019.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal LUIS CARLOS HIROKI MUTA, julgado em 03/02/2021, Intimação via sistema DATA: 05/02/2021)(destaquei). ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. EXAME. NEGATIVA. AUTO DE INFRAÇÃO. MULTA. I – Omissis. II – Omissis. III - O art. 4º, V, da Resolução CONSU nº 8/98 é expresso ao afirmar que, na divergência médica, a questão deve ser resolvida por junta médica, composta pelo médico da beneficiária, pelo médico da operadora do plano de saúde e por um terceiro médico, nomeado de comum acordo pelos outros dois médicos, cuja remuneração ficará a cargo da operadora. IV - Como bem consignado pelo MM. Juízo a quo, tendo concluído a Unimed pela desnecessidade do procedimento, deveria a operadora ter instalado a junta médica prevista na mencionada Resolução, antes do indeferimento definitivo da requisição da Videolaparoscopia, e não a beneficiária, que não tem condições e promover a formação de uma junta médica. Como Operadora do Plano de Saúde, a Unimed tem como notificar a usuária para que seu médico se manifeste sobre a indicação do terceiro médico nomeado para formar uma Junta Médica, bem como para que o médico da beneficiária compareça na data marcada para a perícia perante a Junta Médica, providências de difícil realização por parte da paciente. V - Não há se falar em cerceamento de defesa, porquanto a prova requerida pela embargante, consistente na oitiva da paciente, do médico que indicou o procedimento e do médico da operadora, somente se justificaria em caso de ação ajuizada para pleitear em juízo a realização da cirurgia. VI – Omissis. VII - Recurso de apelação improvido. (TRF 3ª Região, QUARTA TURMA, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 1995166 - 0003298-76.2013.4.03.6126, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL MARCELO SARAIVA, julgado em 10/10/2019, e-DJF3 Judicial 1 DATA:28/10/2019)(destaquei). Seguindo o mesmo entendimento, colaciono julgados do Tribunal Regional Federal da 4ª Região: ADMINISTRATIVO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. MULTA. LEI Nº 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA. MULTA MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Complementar impôs à operadora do plano de saúde multa por infração ao art. 12, inciso I, alínea 'b', da Lei n.º 9.656/1998, ao fundamento de que a apelante deixou de garantir cobertura do exame 'análise molecular de DNA'. 2. Ficou evidenciado que a recorrente praticou a conduta de deixar de garantir cobertura assistencial obrigatória para o procedimento solicitado, por não ter instaurado junta médica, a teor art. 4º, inc. V, da Resolução CONSU 08/1998, para resolver a divergência, não lhe cabendo obstar as liberações de forma unilateral. 3. Quando houver divergência de opiniões entre o médico-assistente e a auditoria da operadora, cabe à operadora buscar esclarecimentos adicionais junto ao médico assistente e, persistindo a divergência, deve instalar a junta médica, a forma do art. 4º, inciso V da CONSU nº 8/1998. (TRF4, AC 5006503-51.2020.4.04.7000, TERCEIRA TURMA, Relatora VÂNIA HACK DE ALMEIDA, juntado aos autos em 26/01/2021)(destaquei). ADMINISTRATIVO. ANS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. O ARTIGO 12, II, DA LEI Nº 9.656/98. PROCEDIMENTO ESTÉTICO. DIVERGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. OBSERVÂNCIA. NULIDADE DO AUTO DE INFRAÇÃO. 1. Inexistindo consenso acerca da indicação do procedimento, é obrigatório iniciar o processo de junta médica, nos termos do artigo 4º, inciso V, da Resolução nº. 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde. 2. A ANS insiste na tese de que é inviável a instauração de junta médica se o contrato privado assim não o prevê. Não merece ser acolhida a alegação da operadora, pois, se há previsão legal dispondo sobre a matéria, a saber, o artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº. 08/98, estipulando as regras de uma junta médica, a previsão contratual se torna desnecessária, cabendo à operadora regulamentar os mecanismos de regulação em contrato apenas quando a lei é omissa. 3. A ANS insiste na tese de que houve irregularidade na medida em que seria necessária realização de nova Junta Médica.A prova dos autos revela que médica assistente, ao formular a nova solicitação, apresentou idêntica indicação clínica em comparação à primeira solicitação, sem que tenha havido nenhuma das complicações que justificariam a cobertura obrigatória do procedimento previstas na RN nº 387/2015. 4. Não merece, portanto, ser acolhida a alegação da operadora, pois restou cumprida a legislação sobre a matéria, a saber, o artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº. 08/98. Sentença mantida. (TRF4, AC 5006346-78.2020.4.04.7000, TERCEIRA TURMA, Relator SÉRGIO RENATO TEJADA GARCIA, juntado aos autos em 27/01/2021) (destaquei e sublinhei) Portanto, denota-se que a decisão administrativa, prolatada pela autarquia ré/ANS, observou todos os critérios estabelecidos tanto na legislação quanto nos regulamentos, no que concerne às circunstâncias fáticas verificadas no Auto de Infração e apurada no regular processo administrativo, não havendo que se falar em ilegalidade. Diante disso, considerando a presunção de legitimidade e de veracidade do ato administrativo questionado e a constatação de que a autora negou ao beneficiário um procedimento de cobertura obrigatória, não há que se falar em ilegalidade do Auto de Infração nº 48544/2019. Por fim, no que tange ao valor da multa arbitrada pela autoridade administrativa, a autora alegou excesso da multa aplicada. Analiso a alegação. Consta o seguinte na Decisão nº 348/2019/NUCLEO-RP (Id. 37441945 - págs. 5/6): Diante do exposto, acolho as razões expendidas no Relatório de Análise Conclusiva n.º 723 e julgo procedente o Auto de Infração nº 48544/2019, reconhecendo a(s) infração(ões) ao artigo 12, inciso II da Lei nº. 9656 de 1998 e aplico à operadora acima identificada a penalidade de multa no valor de R$ 70.400,00 (setenta mil e quatrocentos reais), com fulcro no art. 77 c/c art. 10, inciso IV c/c art. 7º, inciso III da RN 124/06, configurada a reincidência, em razão de “deixar de garantir em novembro de 2018, cobertura obrigatória prevista em Lei, ao procedimento ‘GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)’, para o beneficiário(a) (...), sob o argumento de doença ou lesão preexistente, sem seguir o rito legal, nos termos do processo acima citado” [Sic]. A RN nº 124/06 da ANS dispõe que: Art. 7º São circunstâncias que sempre agravam a sanção, quando não se constituem na própria infração: III – ser o infrator reincidente. Parágrafo único. Cada circunstância agravante implicará o acréscimo de 10% (dez por cento) do valor da multa, exceto a descrita no inciso IV, quando o valor da multa será aplicado em dobro. (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016) Art. 10. Serão considerados os seguintes fatores multiplicadores para o cálculo do valor das multas, com base no número de beneficiários das operadoras, constante no cadastro já fornecido à ANS: IV - de 100.001(cem mil e um) a 200.000 (duzentos mil) beneficiários: 0,8 (oito décimos); e Art. 77. Deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei: (Redação dada pela RN nº 396, de 25/01/2016) Sanção – multa de R$ 80.000,00. (Cf. http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Nzkw) Dessa forma, não há que se falar em ilegalidade ou desproporcionalidade da multa aplicada, pois houve fiel observância dos termos previstos na legislação de regência, ou seja, o patamar de R$ 70.400,00 (setenta mil e quatrocentos reais) condiz com a previsão do artigo 77 da RN nº 124/06, com aplicação de multiplicador e circunstância agravante em razão da reincidência, que não foram objeto de impugnação. Demais disso, não se legitima a intervenção do Poder Judiciário no exame da conveniência e oportunidade da sanção aplicada (mérito do ato administrativo sancionador), podendo apenas ser apreciado eventual desvio de finalidade ou de competência, o que não se deu no caso. Não vislumbro assim atuação desarrazoada por parte da Administração Pública ou mesmo em desacordo com os ditames da legalidade, devido processo legal e demais princípios aplicáveis à espécie, até porque a penalidade foi aplicada com base no Poder de Polícia e em sede de regular procedimento administrativo. Dessa forma, não há reparo a ser feito no procedimento administrativo em questão sob a óptica levantada pela autora, pelo que suas pretensões não encontram amparo jurídico, restando prejudicada, portanto, a análise quanto à suspensão da exigibilidade do crédito tributário (art. 2º da RN nº 351/2014). III – DISPOSITIVO POSTO ISSO, julgo improcedentes os pedidos formulados pela autora, resolvendo o mérito da causa, nos termos dos artigos 316 e 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado dado à causa. Em caso de eventual interposição de recurso de apelação, intime-se a parte recorrida/apelada para contrarrazões, no prazo legal (art. 1010 do CPC). Caso suscitadas questões preliminares em contrarrazões, intime-se a parte contrária para manifestar-se a respeito, nos termos do artigo 1009, parágrafo 2º do Código de Processo Civil. Em termos, remetam-se ao Tribunal Regional Federal da 3ª Região. Transitado em julgado, converta-se o valor caucionado/depositado (Id. 42592607) em renda a favor da ré/ANS. Intimem-se. São José do Rio Preto, datada e assinada eletronicamente.

31/08/2021, 00:00

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Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedida/certificada

Extinção da execução ou do cumprimento da sentença

Conclusão (para julgamento)

Julgamento em Diligência

Conclusão (para despacho)

Expedida/certificada

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedida/certificada

Todas as movimentações(57)