Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
AUTOR: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027, JUCILENE SANTOS - SP362531
REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR SENTENÇA EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5000112-12.2022.4.03.6136 / 2ª Vara Federal de São José do Rio Preto
Trata-se de embargos de declaração opostos por AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS e UNIMED DE CATANDUVA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença (id 296678103), sustentando, em síntese, que o Juízo analisou pedido diverso do pretendido pela parte impetrante. É o relatório do necessário. DECIDO. Inicialmente, observo que os presentes embargos são tempestivos. Por equívoco, foi apreciada questão diversa da pretendida neste mandamus, razão pela qual anulo a sentença proferida (id 296678103), por configurar julgamento extra petita. Desta feita, com razão os embargos opostos pelas partes, pelo que passo a sanar o erro do julgado, conferindo efeitos infringentes aos embargos, dada a alteração da conclusão, a partir da reapreciação da questão, conforme nova sentença abaixo proferida:
Trata-se de ação de rito ordinário ajuizada por UNIMED DE CATANDUVA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 45.118.429/0001-16, contra a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, em que a parte autora visa à suspensão, mediante depósito integral, da exigibilidade do débito apurado no processo administrativo nº 33910.015517/2019-16, no valor total de R$ 29.280,40 (vinte nove mil, duzentos e oitenta reais e quarenta centavos), relativo ao ressarcimento de atendimentos prestados pelo Sistema Único de Saúde-SUS aos usuários do plano de saúde gerido pela autora (Guia de Recolhimento da União nº 29412040006122812). Busca obstar a inscrição do seu nome no CADIN. No mérito, pede sejam declaradas nulas as cobranças efetuadas a tal título, diante da ausência de responsabilidade do plano de saúde no atendimento médico-hospitalar (atendimentos corridos fora da área de abrangência geográfica contratada), e excesso de cobrança praticado através da tabela TUNEP, razão pela qual entende que o valor do ressarcimento deve ser limitado àquele despendido pelo SUS. Juntou documentos e realizou o depósito integral do débito (id. 242732936). Em contestação, a ANS sustentou a obrigação legal do ressarcimento ao SUS, com o advento da Lei nº 9.656/98, a qual entende ter natureza jurídica de obrigação ex lege, decorrente do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, não se aplicando a vedação ao enriquecimento ilícito como fonte da obrigação. Alega serem devidos os ressarcimentos, bem como que os valores integrantes da tabela TUNEP possuem como fundamento de validade os §§1º a 8º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, e incluem todas as ações necessárias para o pronto atendimento e recuperação do paciente, incluindo-se honorários médicos, sangue e derivados, dentre outras despesas (id 260975496). Apresentou documentos. A parte autora apresentou réplica e rechaçou os argumentos contidos na contestação (id. 262318638). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado da lide nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, por não haver necessidade de produção de outras provas. Busca a parte autora a anulação das cobranças apuradas no processo administrativo nº 33910.015517/2019-16, relativo ao ressarcimento de atendimentos prestados pelo Sistema Único de Saúde-SUS aos usuários do plano de saúde gerido pela autora (Guia de Recolhimento da União nº 29412040006122812). Em que pese a Constituição Federal contemplar a saúde como dever do Estado e direito de todo cidadão (artigo 196), não se trata o caso de cobrança pelo atendimento médico diretamente ao usuário do serviço público. Trata-se, em verdade, da busca do Estado pelo ressarcimento das operadoras de planos de assistência médica, evitando-se que se enriqueçam ilicitamente à custa da prestação pública do serviço à saúde. O dispositivo legal que prevê a cobrança em apreço tem a seguinte redação: Lei nº 9.656/98 Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A regulamentação dos planos de assistência à saúde pela Lei nº 9.656/98 veio a lume com a finalidade precípua de coibir o locupletamento das operadoras de planos de saúde que, à época, ofereciam ampla cobertura pelo plano no momento da contratação, mas, diante da necessidade de contraprestação do serviço, recusava-se ao atendimento ou a cobertura de determinados procedimentos mais dispendiosos, obrigando o beneficiário do plano a se socorrer ao atendimento ofertado pelo SUS. Em decorrência desta indesejada ação surgiu a necessidade de lei reguladora dos planos privados de assistência à saúde e o ressarcimento pretendido pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/98, cuja constitucionalidade já foi devidamente atestada pelo Supremo Tribunal Federal. A constitucionalidade do ressarcimento ao SUS, pelas operadoras de planos e/ou seguros de saúde pelos atendimentos prestados em favor dos associados/beneficiários destas na rede pública de saúde, é matéria já pacificada pela Suprema Corte que, no julgamento do RE 597.064/RJ, decidiu, em caráter de repercussão geral, pela constitucionalidade do dispositivo legal que versa sobre o ressarcimento trazido à discussão com o manejo do presente feito. Em seu voto, nos autos do Recurso Extraordinário supracitado, destacou o relator, Exmo. Sr. Ministro Gilmar Mendes: “(...) o cerne da questão perpassa pela necessidade de saber se é possível as operadoras de planos de saúde devolverem ao Estado apenas o ônus (prestação do serviço) sem compartilhar o bônus(receita), a despeito da relação jurídica privada entre elas e o cidadão e da contraprestação recebida deste pelo desempenho de atividade assistencial à saúde. Penso que não. Só há duas possibilidades, considerado esse panorama: ou o cidadão é atendido pelo SUS, por não dispor de cobertura complementar de saúde, ou igualmente é atendido pela rede pública, apesar de possuir relação jurídico-contratual com empresa privada que cubra tal atendimento, devendo, neste último caso, o agente privado operador do plano/securitização da saúde ser obrigado a reembolsar os gastos com o atendimento de seu usuário, sob pena de culminar com o patrocínio estatal da atividade privada. (...) Caso se admita a impossibilidade desse ressarcimento, indiretamente estar-se-á financiando com recursos públicos as empresas privadas, as quais certamente calculam suas receitas como forma de compensar financeiramente os custos dos serviços contratados, criando situação de lucro certo [cálculo do valor da mensalidade (receita das operadoras) = consideração dos custos advindos dos serviços contratados+ despesas administrativo-operacionais + lucro]. (...) no momento em que há a autorização à iniciativa privada da assistência à saúde, tanto o bônus(receita) quanto o ônus (custo da prestação do serviço) devem ser assumidos pelo segundo setor (iniciativa privada), sob pena de desvirtuamento da matriz constitucional que possibilitou esse fomento(art. 199, caput), além da destinação de recursos públicos de forma indireta para auxílio às instituições privadas (com ou sem fins lucrativos), situação que deve ser vedada pelo Guardião da Constituição. (...) não há qualquer inconstitucionalidade na norma do art. 32, e seus parágrafos, da Lei 9.656/98 (...)”. O acórdão proferido no Recurso Extraordinário em destaque foi objeto de Embargos de Declaração, que foi parcialmente acolhido pelo Tribunal Pleno, em sessão virtual realizada entre os dias 14 a 22 de agosto de 2020, ocasião em que a tese fixada pela sistemática de repercussão geral (Tema 345) restou sedimentada nos seguintes termos (STF – Embargos de Declaração em RE 597.064/RJ – Tribunal Pleno – por unanimidade - DATA DE PUBLICAÇÃO DJE 17/09/2020 - ATA Nº 155/2020. DJE nº 229, divulgado em 16/09/2020): “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 1.9.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" A presente exação, portanto, traz uma obrigação legal, decorrente de disposição de lei, de cunho restituitório, não se revestindo de natureza tributária ou civil de locupletamento indevido. Em relação aos atendimentos acima impugnados na inicial, afirma a parte autora que os valores cobrados são excessivos, superiores aos valores pagos pelo SUS pelos procedimentos realizados. Em sua defesa, a ANS alegou que os valores cobrados são superiores ao repassados pelo SUS para a realização do procedimento, justamente porque na realização do procedimento também estão incluídos outros procedimentos considerados no atendimento. “Ressalte-se que na tentativa de conformar as diversidades regionais na definição da tabela unificada, a discussão desses valores, formada a partir de reuniões de grupos técnicos, estabelecidos pela Câmara de Saúde Suplementar, buscou abranger todo o território nacional, e que os valores da TUNEP incluem todas as ações necessárias para o pronto atendimento e recuperação do paciente, ou seja, a internação, os medicamentos, os honorários médicos, entre outras, diferentemente dos valores apresentados pelas operadoras, que incluem somente o procedimento stricto sensu. Assim, quando a autora faz crer que as tabelas de pagamento praticadas pelo SUS são infinitamente inferiores aos valores constantes na TUNEP, não revela que o valor cobrado por ela exclui honorários médicos, sangue e derivados, despesas porventura necessárias em virtude da permanência da criança no berçário e vacina Anti RH, apenas como alguns exemplos, além de apresentar índices alarmantes de defasagem, sendo criticada por todos setores da saúde. O valor TUNEP, em sentido oposto, cobre todo este plexo de procedimentos, incluindo, portanto, tudo aquilo que a operadora cobra em separado. Desta forma, absolutamente maliciosa a afirmação de que a TUNEP está baseada em valores irreais e/ou aleatórios.” (id. 260975496 - Pág. 10) Com efeito, não se constata qualquer ilegalidade na utilização da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP para fins de fixação dos valores a serem ressarcidos ao SUS pela utilização do serviço público pelo beneficiário de plano de saúde. Os valores constantes da TUNEP foram fixados a partir de processo participativo das operadoras de planos de saúde e de gestores públicos, nos termos da Resolução CONSU nº 23/1999, revogada pela RN n.º 185, de 30 de dezembro de 2008. Ressalte-se, ainda, que os valores da TUNEP incluem todas as ações necessárias ao pronto atendimento e recuperação do paciente, seja internação, medicamentos, honorários médicos, dentre outros, cobrindo vasta gama de serviços médico-hospitalares prestados, levando-se em consideração critérios técnicos estabelecidos pela ANS. Também não houve nos autos demonstração de que os valores constantes da TUNEP revelam-se desarrazoados e irreais se comparados aos usualmente pagos em procedimentos médicos, em suposta violação ao estabelecido no artigo 32, §8º, da Lei nº 9.656/98: Lei nº 9.656/98 Art. 32 (...) “§ 8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)” Aliás, como bem esclarecido em voto proferido na Apelação Cível nº 0033426-36.2008.4.03.6100/SP pela Exma. Juíza Federal Convocada Eliana Marcelo, “não é demais lembrar que o valor cobrado pelas operadoras exclui procedimentos complementares necessários para o atendimento médico, pois elas decompõem seus procedimentos em uma série de cobranças em separado, tais como, honorários médicos, sangue e derivados, internação, dentre outros. Por este motivo, seus procedimentos médicos possuem valores inferiores à tabela TUNEP. Por seu turno, o valor TUNEP cobre todo o complexo de procedimentos, incluindo, portanto, tudo aquilo que a operadora cobra em separado, razão pela qual não há como alegar serem excessivos ou irreais”. De tal sorte, não demonstrada a utilização de valores exorbitantes por parte da ANS com a utilização da tabela TUNEP, não há causa para a anulação da cobrança impugnada pela autora. A demandante não se desincumbiu do ônus que lhe incumbe de demonstrar, com efetividade, a ausência dos débitos que pretende ver afastados, pelo que, não há como admitir a inexigibilidade de tais débitos, sob o fundamento de não comprovação dos custos dispendidos. A fim de corroborar a legalidade da tabela, colaciono a seguir julgados do E. Tribunal Regional Federal: “ADMINISTRATIVO. AÇÃO ORDINÁRIA. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DA EXIGÊNCIA. JULGAMENTO DO RE 597.064/RJ, SUBMETIDO À SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. CARÊNCIA. DESCARACTERIZAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. TABELA TUNEP. IVR. LEGALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I - O C. STF ao apreciar o RE n° 597064/RJ, submetido à sistemática da repercussão geral, decidiu pela constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04.06.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos. II - O ressarcimento permite que o SUS receba de volta os valores despendidos com internações de pessoas que deveriam ter sido atendidas na rede hospitalar privada em virtude de previsão contratual, mas que acabaram sendo atendidas pela rede pública de saúde. Tal ressarcimento possui caráter restituitório, não se revestindo de natureza tributária, e por esse motivo não tem por objeto a instituição de nova receita a ingressar nos cofres públicos. Desta feita, não se faz necessária a edição de Lei Complementar para dispor sobre a matéria, razão pela qual não há que se falar em ofensa aos princípios constitucionais tributários. III - Além disso, resta evidente que a garantia de acesso universal à saúde pública não obsta o contratante de plano privado de ser atendido na rede pública de saúde, o que, porém, não significa que a seguradora possa locupletar-se com a cobrança por um serviço que não prestou através de sua rede particular credenciada, em detrimento do Estado, como se pretende. IV - A existência do ressarcimento pelas operadoras de planos de assistência médica também não descaracteriza a saúde como "direito de todos e dever do Estado", uma vez que a cobrança não é realizada diretamente à pessoa atendida pelos serviços do SUS. V - Desse modo, o que busca o Estado é a reparação pelo atendimento prestado, evitando-se o enriquecimento sem causa do privado à custa da prestação pública do serviço à saúde, tem natureza ressarcitória (compensatória), busca também a concretização de outros princípios de fonte constitucional, como o da solidariedade e do Estado Democrático, revelando-se um instrumento para o exercício da função regulatória do Estado sobre o mercado de Saúde Suplementar. VI - Por sua vez, à vista da presunção da legitimidade dos atos administrativos, cabia à autora provar que os atendimentos referentes às AIHs em questão não se enquadram nas situações previstas em lei, ônus do qual não se desincumbiu. VII - Com efeito, a Lei nº 9.656/98, em seus arts. 12, V e VI, e 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura contratual. Desse modo, caberia à autora o ônus de comprovar, tendo em conta a presunção de legalidade dos atos administrativos, não ser o caso de atendimento emergencial ou urgencial, hipótese em que se torna obrigatória a cobertura. VIII - Nos termos da jurisprudência desta E. Corte, a contratação de plano de saúde nas diferentes modalidades ou mesmo em regime de coparticipação, não leva à conclusão acerca da impossibilidade de ressarcimento, visto que a Lei nº 9.656/98 vincula o ressarcimento ao atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independente do regime de pagamento de tais serviços. IX - A tabela TUNEP foi criada e aprovada pela Resolução o Conselho de Saúde Complementar nº 23/99, que foi concebida a partir de um processo participativo e consensual, desenvolvido no âmbito da Câmara da Saúde Suplementar, no qual foram envolvidos gestores estaduais e municipais do SUS, representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do SUS. X - A Tabela TUNEP não possui qualquer ilegalidade e foi implementada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§1º e 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários. XI - Em relação à utilização do IVR, denota-se que a sua construção foi implementada com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que traz informações sobre os gastos públicos em saúde, divididos nas três esferas de governo. XII - O IVR é calculado tendo por base o quanto representa os gastos administrativos em relação às despesas com assistência hospitalar e ambulatorial, sendo que, a partir dos dados apresentados pelos municípios e estado para os anos de 2002 a 2009, foi encontrada o IVR no valor de 1,5. Ou seja, no cálculo não se leva em conta apenas os gastos assistenciais, mas também outros diretos e indiretos envolvidos no atendimento, não havendo qualquer ilegalidade na utilização desse índice. XIII - Incabível a redução dos honorários advocatícios, porquanto fixados nos termos da legislação vigente (art. 85 do CPC), bem como em consonância com o entendimento desta E. Turma. XIV - Recurso de apelação improvido.” – (TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO - 5000151-24.2016.4.03.6102 - APELAÇÃO CÍVEL – Relator(a): Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA - e - DJF3 Judicial 1 DATA: 10/09/2020) “PROCESSUAL CIVIL. TRIBUTÁRIO. AGRAVO INTERNO. RESSARCIMENTO AO SUS. LEGALIDADE. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. EMERGENCIAS. TABELA TUNEP. APLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A decisão ora agravada, prolatada em consonância com o permissivo legal, encontra-se supedaneada em jurisprudência consolidada do C. Supremo Tribunal Federal, do C. Superior Tribunal de Justiça e desta E, Corte Regional, inclusive quanto aos pontos impugnados no presente recurso. 2. O C. Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que a pretensão executória dos créditos não tributários, relativos ao ressarcimento ao SUS, observam o prazo prescricional quinquenal do Decreto nº 20.910/32, não havendo que se falar, portanto, em prescrição trienal. 3. As alegações obstativas de cobrança não prosperam em casos de emergência e urgência, já que a Lei n.º 9.656/1998, em seus artigos 12, incisos V e VI, e 35-C, assegura a obrigatoriedade da cobertura contratual. 4. Caberia à autora o ônus de comprovar não ser o caso de atendimento emergencial ou urgencial, tendo em conta a presunção de legalidade dos atos administrativos, hipótese que torna obrigatória a cobertura, além do que não há violação aos princípios do contraditório e à ampla defesa, pois não restou demonstrada qualquer irregularidade nos processos administrativos relativos às impugnações e à cobrança do ressarcimento, sendo que à operadora não foi tolhida a oportunidade de impugnações e recursos para questionar os valores cobrados. 5. Os valores indicados pela Tabela TUNEP foram analisados em procedimento administrativo e considerados aptos a representar os custos enfrentados pelo SUS, registrando-se que sua formação decorreu da deliberação da Diretoria Colegiada da ANS, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde, não havendo, portanto, que se falar em "ilegalidade ou excesso de valores cobrados". 6. As razões recursais não contrapõem tais fundamentos a ponto de demonstrar o desacerto do decisum, limitando-se a reproduzir argumento visando à rediscussão da matéria nele contida. 7. Agravo interno desprovido.” – (TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 3ª REGIÃO - 5026476-71.2018.4.03.6100 - APELAÇÃO CÍVEL – Relator(a): Desembargadora Federal DIVA PRESTES MARCONDES MALERBI - e - DJF3 Judicial 1 DATA: 23/09/2020) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI Nº 9.656/98.” (...) 2.O ressarcimento ao SUS é devido dentro dos limites da cobertura contratual do plano de saúde, e tem por objetivo a restituição das despesas efetuadas pelo Órgão Público no atendimento ao beneficiário, bem como a coibição do enriquecimento sem causa da empresa operadora de planos de saúde em detrimento da rede pública. 3. O preceito que impõe o dever de ressarcir foi asseverado constitucional pelo Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Medida Cautelar na ADI 1.931/DF, Rel. Min. Maurício Corrêa, DJ 21.08.2003, assim, ainda que em sede cautelar, sinaliza a Suprema Corte no sentido de não ocorrer violações aos dispositivos constitucionais. 4. A jurisprudência vem, reiteradamente, entendendo pela legalidade da TUNEP - Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos, instituída pela Resolução RDC nº 17/2000 e regulamentada pela RDC nº 18 (revogada pela RN 185 - que instituiu o procedimento eletrônico). 5. A exceção à obrigação de ressarcir exige a demonstração incontroversa de se tratar de hipótese não atendida pela cobertura contratual do beneficiário do plano de saúde. 6. Agravo de instrumento parcialmente provido.” (TRF 3ª Região – 4ª Turma, AI 0030889-44.2002.403.0000, Relatora Desembargadora Federal Alda Basto, DJF3 14/03/2013). “ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. PRECEDENTES DO STF. PRESCRIÇÃO. TUNEP. LEGITIMIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS REALIZADOS. (...) 3. O ressarcimento ao SUS é devido dentro dos limites de cobertura contratados pela operadora e segurado, e visa reaver os gastos efetuados pela rede pública de saúde, na hipótese de a empresa privada não prestar adequadamente seus serviços, apesar de já ter captado os recursos de seus usuários, consubstanciados nas contribuições mensais. 4. A constitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.656/98 já foi reconhecida pelo Supremo Tribunal Federal, ao apreciar a ADI-MC 1931 (Rel. Ministro Maurício Corrêa). 5. Precedentes do STF e desta Corte Regional. 6. Não há que se falar em ilegitimidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para regular e normatizar a questão relativa ao ressarcimento ao SUS, porquanto sua competência decorre de expressa previsão legal, nos termos do artigo 4º, VI, da Lei nº 9.961, de 28.01.2000 e 32 da Lei nº 9.656/98. 7. Não há ilegalidade no que tange aos valores a serem ressarcidos ao SUS constantes da Tabela Única de Equivalência de Procedimentos instituída pela Resolução - TUNEP, instituída pela RDC nº 17/2000, porquanto definidos em processo administrativo que contou com a participação de representantes de órgãos da saúde, tanto da esfera pública quanto da privada. Ademais não logrou a embargante comprovar documentalmente que os valores constantes da TUNEP estejam em flagrante desacordo com aqueles usualmente pagos em procedimentos médicos, ou mesmo tenha incidido em violação aos limites mínimos e máximos previstos no § 8º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98. 8. No concernente à alegação de que o procedimento foi realizado após a exclusão do segurado do plano de saúde, não demonstra a apelante a efetiva data do desligamento, nem mesmo o motivo pelo qual teria ocorrido, limitando-se a trazer um extrato por ela unilateralmente emitido. Poderia por qualquer outro meio ter demonstrado a efetiva exclusão, seja por notificação ao segurado, documento que atestasse a ocorrência de qualquer motivo ensejador da rescisão contratual, pedido do segurado, dentre outros. Caberia, ainda, à operadora informar à ANS as exclusões, mantendo atualizados suas informações cadastrais, de molde a evitar que se originasse a cobrança. Portanto, a própria apelante deu causa ao ressarcimento, pois a ANS baseou-se em informações produzidas pela própria operadora. 9. No que tange aos argumentos relativos ao atendimento fora da área de abrangência geográfica do plano e carência, deveria ter sido comprovado não ser o caso de atendimento emergencial, hipótese em que se torna obrigatória a cobertura, consoante disposto no artigo 35-C da lei nº 9.856/95, bem assim o prazo diferenciado relativo à carência disposto no artigo 12 do mesmo texto legal. 10. Precedentes desta Corte. 11. Agravo retido não conhecido. Apelação improvida.” (TRF 3 – 3ª Turma, AC – APELAÇÃO CÍVEL – 1645829, Processo nº 0033426-36.2008.403.61066, Relatora Juíza Federal Convocada Eliana Marcelo, DJF3 25/10/2013) Por fim, insurge-se a parte autora relativamente às impugnações específicas apresentadas em relação aos atendimentos médicos mencionados na inicial, os quais, segundo alega, não estariam abrangidos pela cobertura contratual dos respectivos beneficiários de seus planos e, por conseguinte, não estariam sujeitos à restituição legal em prol do SUS, via cobrança pela ANS. Em relação aos atendimentos nº 3517102388646, 3517233821915, 3517233813324, 3517255176864, 3517242482721, 3517249444412, 3517250823724, 3517251035749, 3517251308362, 3517233841209, e 3517103324955, afirma a parte autora que estes teriam sido realizados fora da área territorial de cobertura contratual do plano ao qual os beneficiários se encontravam vinculados. Em sua defesa, a ANS disse que em relação ao atendimento do beneficiário fora da sua rede assistencial da Operadora, “o crédito constituído usufrui de presunção de legitimidade e legalidade, assim como os atos administrativos que lhe anteparam. Em momento algum a parte autora questiona os atos administrativos ou decisões emanadas com um mínimo de concretude. Todos os créditos são devidos, conforme decisões expressadas, donde se afasta a argumentação da parte autora e junta-se a documentação pertinente. A construção da decisão administrativa foi fundada no conjunto probatório carregado no processo administrativo pela própria operadora do plano de saúde” (id. 260975496 - Pág. 17). Ressalte-se que em caso de urgência e emergência, os beneficiários podem ser atendidos fora da área geográfica de cobertura, conforme prevê o artigo 12, inciso VI, e Art. 35-C, ambos da Lei 9.656, de 1998. Os atendimentos indicados sob os nºs 3517102388646, 3517233821915, 3517233813324, 3517255176864, 3517242482721, 3517249444412, 3517250823724, 3517251035749, 3517251308362, 3517233841209 e 3517103324955 foram todos realizados em caráter eletivo, consoante Detalhamento do(s) Atendimento(s) Identificado(s) (id. 260976092 - Pág. 4/23). Ademais, sendo a cobertura contratual restrita a estabelecimentos credenciados pela operadora de plano de saúde Unimed de Catanduva, em municípios próximos ao domicílio dos segurados - conforme contratos trazidos aos autos – cl. 8.3 (id. 241838812 - Pág. 6), cl. 4.1 (id. 241838824), cl. 8.3 (id. 241838836 - Pág. 7), cl. 8.1.1 (id. 241839263 - Pág. 6), cl. 4.1 (id. 241839278 - Pág. 1), cl. 8.3 (id. 241839285 - Pág. 7), cl. 4.1 (id. 241839652 - Pág. 1), cl. 8.3 (id. 241839669 - Pág. 6), cl. 4.1 (id. 241839674 - Pág. 1), e cl. 8.1.1 (id. 260976784 - Pág. 6), acompanhados do sistema de cadastro de planos antigos, que elencam os estabelecimentos credenciados), quaisquer atendimentos a eles prestados pelo SUS em municípios diversos (no caso os realizados nos municípios de São José do Rio Preto (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto e Funfarme), Barretos (Fundação Pio XII de Barretos), Taquaratinga e Bauru – id. 260976092 - Pág. 17 (AIH nº 3517102388646, AIH nº 3517233821915, AIH nº 3517233813324, e AIH nº 3517233841209); id. 260976092 - Pág. 20 (AIH nº 3517255176864 e AIH nº 3517249444412); id. 260976092 - Pág. 7/8 (AIH nº 3517242482721 e AIH nº 3517250823724); id. 260976092 - Pág. 22 (AIH Nº 3517251035749 e AIH nº 3517103324955), id. 260976092 - Pág. 8 (AIH nº 3517251308362), não ensejarão a restituição do valor, nos termos da lei, já que não cobertos pelas disposições contratuais. Não houve impugnação pela ré acerca da vinculação dos contratos apresentados às respectivas AIH´s, o que se tornou incontroverso nos autos. Portanto, indevida a restituição pretendida pela ANS. Impõe-se, portanto, acolher o pedido de declaração de nulidade da cobrança de restituição ao SUS do valor referente a todos os atendimentos elencados na inicial, quais sejam: nºs 3517102388646, 3517233821915, 3517233813324, 3517255176864, 3517242482721, 3517249444412, 3517250823724, 3517251035749, 3517251308362, 3517233841209, e 3517103324955. DISPOSITIVO
Ante o exposto, resolvo o mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil e julgo PROCEDENTES OS PEDIDOS para, no âmbito do processo administrativo ANS nº 33910.015517/2019-16, declarar a inexigibilidade da cobrança de restituição ao SUS do valor referente ao atendimento nºs 3517102388646, 3517233821915, 3517233813324, 3517255176864, 3517242482721, 3517249444412, 3517250823724, 3517251035749, 3517251308362, 3517233841209, e 3517103324955. Condeno a parte ré ao reembolso de eventuais despesas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo no percentual mínimo do § 3º do art. 85 do CPC, de acordo com o inciso correspondente ao valor da condenação/proveito econômico obtido pela parte autora, de modo a possibilitar sua eventual majoração, nos termos do § 11 do mesmo dispositivo, e observado, ainda, seu § 5º, por ocasião da apuração do montante a ser pago. Dispensado o reexame necessário (art. 496, § 3º do CPC). Certificado o trânsito em julgado, expeça-se o necessário à liberação/transferência parcial do depósito realizado nos autos, na proporção devida a cada parte em decorrência do cumprimento desta decisão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São José do Rio Preto, data no sistema. GUSTAVO GAIO MURAD Juiz Federal Substituto