Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
AUTOR: JOÃO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP 247027, JUCILENE SANTOS - SP 362531
RÉU: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5000185-81.2022.4.03.6136 / 1.ª Vara Federal de Catanduva
Vistos, etc.
Trata-se de ação, processada pelo rito comum, proposta pela Unimed de Catanduva – Cooperativa de Trabalho Médico, pessoa jurídica de direito privado qualificada nos autos, em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia federal também aqui devidamente qualificada, visando o reconhecimento da nulidade e inexigibilidade de débito relativo a ressarcimento ao SUS. Salienta a autora, em apertada síntese, que a ANS, por meio de boleto que lhe fora endereçado, pretende ver satisfeita suposta dívida, apurada em procedimento administrativo, fundamentada em obrigação de ressarcimento ao SUS, e que tem por objeto autorizações de procedimentos de alta complexidade e autorizações de internação hospitalar. Explica que atua como operadora de planos de saúde, estando assim vinculada ao disposto na Lei n.º 9.656/1998. Aduz que o normativo em questão impôs, aos planos privados, o dever de ressarcir o SUS pelas despesas verificadas quando do atendimento dos beneficiários pelas entidades públicas ou privadas conveniadas ou contratadas pelo sistema único de saúde. Contudo, no caso dos autos, haveria, na pretensão de cobrança, manifesta afronta à responsabilidade contratual individual, bem como violação do princípio que veda o enriquecimento sem causa, na medida que, neste aspecto, os valores pretendidos são superiores aos praticados pelo SUS. Diz que a razão de ser do instituto do ressarcimento ao SUS está fundamentada na devolução dos valores despendidos com os atendimentos dos beneficiários dos planos de saúde, o que, desta forma, de um lado, implicaria a necessária observância do que foi previsto no contrato firmado entre a operadora e os beneficiários, e, de outro, o efetivo custo financeiro do serviço assumido. Questiona, em cada uma das autorizações indicadas na petição inicial, o fundamento apresentado pela ANS para afastar a defesa administrativa por ela apresentada, e considerar válido o ressarcimento. Discorda, também, do valor do ressarcimento pretendido, sendo certo mensurado por tabelas administrativas que deixam de seguir o exato valor que seria pago pelo SUS para a realização dos procedimentos, dando causa, consequentemente, ao enriquecimento sem fundamento. Junta documentos. A autora se manifestou sobre a prevenção acusada em termo lavrado pelo setor de distribuição. Citada, a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar ofereceu contestação, em cujo bojo, no mérito, defendeu tese contrária à pretensão veiculada. A autora foi ouvida sobre a resposta. Apliquei ao caso o disposto no art. 355, inciso I, do CPC. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório, sintetizando o essencial. Fundamento e decido. Verifico que o feito se processou com respeito ao devido processo legal, haja vista observados o contraditório e a ampla defesa, presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação jurídica processual, bem como as condições da presente ação. Não foram alegadas preliminares. Desnecessária a produção de outras provas. Julgo antecipadamente o pedido. Resolvo o mérito do processo. Busca a autora, pela ação, o reconhecimento da nulidade e inexigibilidade de débito relativo a ressarcimento ao SUS. Salienta, em apertada síntese, que a ANS, por meio de boleto que lhe fora endereçado, pretende ver satisfeita suposta dívida, apurada em procedimento administrativo, fundamentada em obrigação de ressarcimento ao SUS, e que tem por objeto autorizações de procedimentos de alta complexidade e autorizações de internação hospitalar. Explica que atua como operadora de planos de saúde, estando assim vinculada ao disposto na Lei n.º 9.656/1998. Aduz que o normativo em questão impôs, aos planos privados, o dever de ressarcir o SUS pelas despesas verificadas quando do atendimento dos beneficiários pelas entidades públicas ou privadas conveniadas ou contratadas pelo sistema único de saúde. Contudo, no caso dos autos, haveria, na pretensão de cobrança, manifesta afronta à responsabilidade contratual individual, bem como violação do princípio que veda o enriquecimento sem causa, na medida que, neste aspecto, os valores pretendidos são superiores aos praticados pelo SUS. Diz que a razão de ser do instituto do ressarcimento ao SUS está fundamentada na devolução dos valores despendidos com os atendimentos dos beneficiários dos planos de saúde, o que, desta forma, de um lado, implicaria a necessária observância do que foi previsto no contrato firmado entre a operadora e os beneficiários, e, de outro, o efetivo custo financeiro do serviço assumido. Questiona, em cada uma das autorizações, o fundamento apresentado pela ANS para afastar a defesa administrativa apresentada, e considerar válido o ressarcimento. Discorda, também, do valor do ressarcimento, sendo certo mensurado por tabelas administrativas que deixam de seguir o exato valor que seria pago pelo SUS para a realização dos procedimentos, dando causa, consequentemente, ao enriquecimento sem fundamento. A ANS, por sua vez, defende que o ressarcimento reconhecido administrativamente deveria ser integralmente mantido, com consequente improcedência do pedido. Resta saber, desta forma, visando solucionar adequadamente a causa, respeitados os fatos e fundamentos jurídicos do pedido, se existe, ou não, na hipótese, pressuposto válido para o ressarcimento ao SUS imputado à operadora de saúde. Em primeiro lugar, menciono que o E. STF, em 7 de fevereiro de 2018, apreciando o tema 345 da repercussão geral, negou provimento ao recurso extraordinário RE 597.064, e, no apontado julgamento, fixou a seguinte tese: "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos". Por sua vez, dispõe o art. 32, caput, da Lei n.º 9.656/1998, que “Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS” (grifei). Não se pode dizer que o método adotado, pela ANS, a partir do comando normativo indicado, para fins de estabelecer o montante devido a título de ressarcimento não tenha, necessariamente, observado a legalidade. Note-se: “Com efeito, o dever de ressarcir os cofres públicos pela prestação do serviço de saúde a beneficiários de plano de saúde assume caráter restituitório - devido pela obrigatoriedade contratual firmada pela operadora do plano de saúde em arcar a despesa (pela qual recebe efetiva contraprestação, já que o contrato é de natureza onerosa e comutativa) - não tem sequer vestígio de obrigação tributária tal como caracterizada no art. 3º do CTN ou da reparação civil do Direito Privado. Nesse cenário não há que se invocar a presença de princípios constitucionais tributários, tais como o da legalidade estrita (art. 150, I, da CF) e a regra de veiculação de contribuições sociais residuais por meio de lei complementar (arts. 195, § 4º e 154, I, da CF). Admite-se, ainda, a regulamentação dos valores a serem ressarcidos por meio de ato normativo da ANS, porquanto essa atividade obedece aos ditames do próprio art. 32 da Lei 9.656/98, como também não há que se falar em delimitação de "base de cálculo" de um tributo e da necessidade de instituição por lei. Os valores indicados pela Tabela TUNEP também já foram analisados pela jurisprudência e considerados aptos a representar os custos enfrentados pelo SUS, registrando-se que sua formação decorreu da deliberação da Diretoria Colegiada da ANS, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde, configurando o teor daquela deliberação discricionariedade técnica cujo exame de mérito não cabe ao Judiciário se inexistente manifesta ilegalidade. Quanto ao índice de valoração do ressarcimento (IVR), conforme disposto pela Coordenadoria Geral do SUS (CGSUS), o multiplicador de 1,5 sobre os valores contidos na tabela TUNEP tem por finalidade adequar o ressarcimento a gastos públicos não enquadrados na referida tabela, como a celebração de convênios, o repasse de fundos, e o pagamento pelo poder público por serviços de saúde prestados na área privada. A justificativa valida a metodologia do cálculo, procurando adequar o ressarcimento ao efetivo gasto enfrentado pelos cofres públicos quando da prestação da saúde” (v. TRF/3 no acórdão (excerto) em apelação cível 0004620-09.2013.403.6102/SP, Relator Desembargador Federal Johonsom di Salvo, D.E. 30/11/2017). Não há de se falar, destarte, em irregularidade ou tampouco em excesso na cobrança relativa ao ressarcimento, o que indica, na hipótese discutida na causa, serem infundadas as alegações, em sentido contrário, tecidas pela autora. Quanto à discussão relacionada a cada uma das autorizações APAC e AIH que compõem o débito consubstanciado no ressarcimento questionado na presente demanda, sustenta a autora, para fins de amparar a pretensão no sentido de que não estaria obrigada ao custeio dos atendimentos, que “A operadora deixou claro que o atendimento beneficiário estava em cumprimento de carência”; e, “... a operadora deixou claro que o atendimento (1) estava fora da abrangência geográfica da operadora; e (ii) o contrato é custo operacional”; Constato que, em relação ao atendimento retratado na AIH 3517113750865, houve a alegação, por parte da autora, de que o beneficiário estaria em carência. Entretanto, ao decidir a questão, a ANS considerou devido o ressarcimento. Segundo a ANS, “O ingresso no contrato coletivo empresarial ocorreu na vigência da Resolução Normativa 195, de 14/06/2009, submetido, portanto, à proibição de exigência de cumprimento de prazos de carência quando o número de participantes for maior ou igual a 30, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante, de acordo com o disposto no art. 6º da RN supracitada. Verifica-se que o contrato possui 30 ou mais participantes, e que a operadora não comprovou que a adesão do beneficiário ocorreu depois de esgotado o prazo de 30 dias de sua vinculação à pessoa jurídica contratante, razão pela qual mostra-se devido o ressarcimento ao SUS”. Ou seja, não teria a autora demonstrado que a adesão do beneficiário ao plano ocorrera depois de superado o prazo de 30 dias de sua respectiva vinculação à pessoa jurídica contratante. Ao contrário do afirmado pela autora na petição inicial, os documentos por ela apresentados não se mostram suficientes para a prova do fato constitutivo do direito. Maria Aparecida Sampaio, beneficiária do atendimento como dependente do titular do plano, foi nele incluída em 1.º de março de 2017. Contudo, segundo os documentos juntados aos autos, o que acaba ficando demonstrado é que o contrato entre a operadora e a empresa contratante foi assinado em fevereiro de 2005, e não que o titular do plano de saúde tenha a ele aderido a partir desta data. Correto, portanto, o entendimento da ANS. Por outro lado, vale-se a autora do mesmo fundamento para afastar a cobrança relacionada à APAC cadastrada sob o número 3517113751130. De acordo com ela, o beneficiário titular do plano teria sido nele incluído em 1.º de março de 2011, e, por sua vez, a beneficiária do atendimento, dele dependente, apenas vinculada em 1.º de fevereiro de 2017. A ANS, ao indeferir a pretensão, assim se manifestou: “O ingresso no contrato coletivo empresarial ocorreu na vigência da Resolução Normativa 195, de 14/06/2009, submetido, portanto, à proibição de exigência de cumprimento de prazos de carência quando o número de participantes for maior ou igual a 30, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou sua vinculação à pessoa jurídica contratante, de acordo com o disposto no art. 6º da RN supracitada. Verifica-se que o contrato possui 30 ou mais participantes, e que a operadora não comprovou que a adesão do beneficiário ocorreu depois de esgotado o prazo de 30 dias de sua vinculação à pessoa jurídica contratante, razão pela qual mostra-se devido o ressarcimento ao SUS”. Prova, apenas, a declaração subscrita pela contratante, Companhia Agrícola Colombo, que, Marli Aparecida Fiocco dos Santos, beneficiária do atendimento, teria sido incluída no plano de saúde em 1.º de fevereiro de 2017, e não que o titular, Oziel Perasoli dos Santos, já fizesse parte dele anteriormente. A documentação juntada aos autos não demonstra a alegação tecida pela autora. Nesse passo, constato que a autora, no que diz respeito à APAC 3517214414736, insurge-se contrariamente à exigência da ANS em decorrência da inexistência de cobertura para o procedimento médico apontado. Além disso, o atendimento teria ocorrido fora da área de abrangência geográfica do produto. A ANS, contudo, recusou o acolhimento do entendimento apontado. Assim se manifestou: “Verifica-se que o contrato coletivo apresentado foi firmado anteriormente à vigência da Lei 9.656/1998, por prazo determinado, conforme a cláusula 10.1. Assim, de acordo com o art. 26 da RN 254, de 05/05/2011, submete-se integralmente ao regime instituído pela Lei 9.656/1998, possuindo todas as suas garantias. Tendo em vista que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do atendimento previa cobertura para o procedimento realizado, a alegação não é procedente. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS. A documentação apresentada não especifica a abrangência geográfica do plano de saúde contratado, restando, por isso, prejudicada a análise de mérito. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS”. Concordo com a ANS quando menciona que a documentação apresentada não especificaria a abrangência geográfica do plano de saúde contratado. Da mesma forma, na época do atendimento prestado à beneficiária, o procedimento médico estava previsto como integrante do rol normatizado pela ANS. Pretende a autora afastar o ressarcimento decorrente da APAC 3517228178739 sob o fundamento de que o atendimento em questão ocorrera fora da área de abrangência geográfica do produtor. Contudo, segundo a ANS, “A documentação apresentada não especifica a abrangência geográfica do plano de saúde contratado, restando, por isso, prejudicada a análise de mérito. Devido, portanto, o ressarcimento ao SUS”. De fato, o instrumento contratual celebrado entre a operadora e a empresa contratante não especifica de maneira a permitir a tomada de conclusão segura quanto à questão apontada acima. Desta forma, considero que deve ser ressarcido o atendimento prestado ao beneficiário. Quanto à APAC 3517219221351, vale-se a autora da alegação de que o produto não cobriria o procedimento. Segundo ela, em que pese previsto no plano de saúde, por estar sujeito ao regime de custo operacional, se realizado pelo SUS, inexistiria a cobertura contratual necessária. O entendimento, por sua vez, foi rechaçado pela ANS: “De acordo com o art. 32 da Lei 9.656/1998, as operadoras deverão ressarcir o erário dos serviços de atendimento à saúde previstos nos contratos que foram realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS a seus respectivos beneficiários. Observa-se, inicialmente, que o referido dispositivo não exige a constatação de qualquer motivo para a utilização do SUS, sendo irrelevante que o beneficiário tenha procurado o atendimento por livre e espontânea vontade, ou que tenha existido conduta abusiva ou ato ilícito da operadora. Ademais, considerando que o atendimento ao beneficiário fora da rede assistencial da operadora é inerente à natureza do ressarcimento, constata-se que também não são relevantes os procedimentos contratuais de regulação do acesso aos serviços de assistência à saúde, como a exigência de solicitação ou autorização prévia ou a necessidade de exibição de documento de identificação do beneficiário. Acresça-se que o ressarcimento ao SUS em nada prejudica, limita ou afeta o direito de todos e dever do Estado, previsto no art. 196 da CRFB/1988, de acesso universal e igualitário aos serviços correlatos à saúde. A norma do art. 32 da Lei 9.656/1998 busca evitar o enriquecimento sem causa das operadoras, que já receberam de seus beneficiários o valor para custear esse atendimento, sem implicar, contudo, qualquer ônus para o usuário do SUS”. Quanto à insurgência, considero importante assinalar que, pelo art. 1.º, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, “(...) Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”. Assim, observado o normativo, havendo cobertura contratual para o procedimento, mostra-se irrelevante, para fins de impedir o ressarcimento, o fundamento apontado pela autora (v. “(...) Os contratos se enquadram na definição trazida pelo artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, de modo que os atendimentos realizados pelo SUS na modalidade de custo operacional ou pós pagamento devem ser ressarcidos pela autora, ora apelante, não se vislumbrando a ilegitimidade da cobrança perpetrada” – TRF/3, Apelação Cível 5008700-58.2018.4.03.6100, Relator Desembargador Federal Nelton Moraes dos Santos, DJEN 12.5.2022). Embora a autora demonstre que o contrato foi firmado anteriormente à Lei n.º 9.656/1998, seus preceitos, especificamente no que toca à obrigatoriedade do ressarcimento do SUS, são aplicáveis aos fatos verificados posteriormente ao seu advento, implicando, no caso concreto, a correção do ato administrativo questionado. A relação jurídica, no caso do ressarcimento, é estabelecida entre a operadora e o SUS, e não entre aquela e seus beneficiários. Devido, consequentemente, o ressarcimento, mostrando-se inegavelmente correta a decisão administrativa. Discorda a autora, ainda, do ressarcimento relacionado ao atendimento APAC 3517224322799. Sustenta que, no que se refere ao serviço prestado ao beneficiário, teria ocorrido fora da área de abrangência geográfica do produto. As provas dos autos não são suficientes para amparar a pretensão. Correto a decisão administrativa, na medida em que “A documentação apresentada não especifica a abrangência geográfica do plano de saúde contratado, restando, por isso, prejudicada a análise de mérito. (...)”. Por fim, diz, também, a autora, que, por ausência de cobertura, não estaria obrigada a ressarcir ao SUS o valor correspondente ao atendimento constante da APAC 3517228175637. De acordo com previsão contratual expressa, os serviços complementares como quimioterapia e radioterapia estariam sujeitos ao regime de custo operacional. É devido o ressarcimento. Correto o posicionamento da ANS: “De acordo com o art. 32 da Lei 9.656/1998, as operadoras deverão ressarcir o erário dos serviços de atendimento à saúde previstos nos contratos que foram realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS a seus respectivos beneficiários. Observa-se, inicialmente, que o referido dispositivo não exige a constatação de qualquer motivo para a utilização do SUS, sendo irrelevante que o beneficiário tenha procurado o atendimento por livre e espontânea vontade, ou que tenha existido conduta abusiva ou ato ilícito da operadora. Ademais, considerando que o atendimento ao beneficiário fora da rede assistencial da operadora é inerente à natureza do ressarcimento, constata-se que também não são relevantes os procedimentos contratuais de regulação do acesso aos serviços de assistência à saúde, como a exigência de solicitação ou autorização prévia ou a necessidade de exibição de documento de identificação do beneficiário. Acresça-se que o ressarcimento ao SUS em nada prejudica, limita ou afeta o direito de todos e dever do Estado, previsto no art. 196 da CRFB/1988, de acesso universal e igualitário aos serviços correlatos à saúde. A norma do art. 32 da Lei 9.656/1998 busca evitar o enriquecimento sem causa das operadoras, que já receberam de seus beneficiários o valor para custear esse atendimento, sem implicar, contudo, qualquer ônus para o usuário do SUS”. Quanto à insurgência, considero importante assinalar que, pelo art. 1.º, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, “(...) Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”. Assim, observado o normativo, havendo cobertura contratual para o procedimento, mostra-se irrelevante, para fins de impedir o ressarcimento, o fundamento apontado pela autora (v. “(...) Os contratos se enquadram na definição trazida pelo artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, de modo que os atendimentos realizados pelo SUS na modalidade de custo operacional ou pós pagamento devem ser ressarcidos pela autora, ora apelante, não se vislumbrando a ilegitimidade da cobrança perpetrada” – TRF/3, Apelação Cível 5008700-58.2018.4.03.6100, Relator Desembargador Federal Nelton Moraes dos Santos, DJEN 12.5.2022). Embora a autora demonstre que o contrato foi firmado anteriormente à Lei n.º 9.656/1998, seus preceitos, especificamente no que toca à obrigatoriedade do ressarcimento do SUS, são aplicáveis aos fatos verificados posteriormente ao seu advento, implicando, no caso concreto, a correção do ato administrativo questionado. A relação jurídica, no caso do ressarcimento, é estabelecida entre a operadora e o SUS, e não entre aquela e seus beneficiários. Dispositivo. Posto isto, julgo improcedente o pedido. Resolvo o mérito do processo (v. art. 487, inciso I, do CPC). A autora responderá pelas despesas processuais e pagará honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (v. art. 85, caput, e §§, do CPC). Com o trânsito em julgado, converta-se em renda da ANS o depósito constante dos autos. Custas ex lege. PRI. CATANDUVA, 7 de agosto de 2023.