Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
AUTOR: PAULA INES PIRATININGA PINTO - SP181636, DAGOBERTO SILVERIO DA SILVA - SP83631
REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5001254-86.2018.4.03.6105 / 6ª Vara Federal de Campinas
Trata-se de ação ajuizada pelo rito comum, que tem por objeto a declaração de anulação do débito oriundo do Processo Administrativo n. 25779.017311/2015-22 e a consequente anulação do auto de infração n. 60051. Aduz a autora que foi multada pela Agência Nacional de Saúde – ANS, por infração ao art. 12, inciso II, “a”, da Lei n. 9.656/98, por não disponibilizar os procedimentos “Descompressão Medular e/ou Cauda Equina e tratamento microcirúrgico do Canal Vertebral Estreito” e todos os materiais relacionados à realização destes, o que culminou na pena do artigo 77 da Resolução Normativa n. 124/2006, com a redação dada pela RN n. 396, de 25/01/2016, no valor de R$ 80.000,00. Conta a autora que, inicialmente, recebeu uma Notificação de Intermediação Preliminar n. 67.779/2014, referente à demanda n. 2435107, registrada pela beneficiária Alessandra Batista Bueno Silva, porque teria negado a cobrir o procedimento cirúrgico solicitado pelo Doutor Kennedy Costa. Em resposta à notificação, a autora informou que o procedimento solicitado - descompressão medular microcirúrgico canal vertebral para segmento com material: sistema tergeflex, agulha de punção e equipamento de coluna - por via endoscópica, de acordo com a RN n. 338/2013, não se encontrava dentro do rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, de modo que não era de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Plano de Saúde. Assevera que, entretanto, foi notificada novamente pela ré, por meio do Oficio n. 5011 NUCLEO-MG/DIFIS/2015, da lavratura do Auto de Infração n. 60051, nos autos do Processo Administrativo n. 25779.017311/2015-22, com a imposição da multa. Alega a autora que, em defesa administrativa, comprovou que o procedimento cirúrgico foi negado justamente por ser “cirurgia endoscópica de coluna”, pois não encontrava amparo para ser autorizado, tanto no contrato, como na legislação setorial vigente à época, e que a mesma situação alcançava os materiais a serem empregados na respectiva cirurgia. Narra a autora que o auto de infração, contudo, foi julgado procedente; que protocolou novo recurso, mas que a ré manteve a condenação e encaminhou a cobrança de multa com guia de recolhimento para a União, com vencimento para 28.02.2018, no valor atualizado de R$ 99.677,60, que alega ser totalmente indevido. Sustenta a autora, finalmente, que não havia previsão para o pleito da beneficiária para o procedimento de Descompressão Medular por Técnica Minimamente Invasiva, porque não possuía cobertura legal e não fazia parte do rol de procedimentos da ANS, nos termos do art. 35-F da Lei n. 9.656/98 (“A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.). Juntou documentos. A autora comprovou o depósito judicial no valor de R$ 99.677,60 (ID 4741968). A ré foi decretada revel, nos termos do despacho ID 9874962. A autora se manifestou sobre a produção de provas e requereu a oitiva do médico da beneficiária, Doutor Kennedy Costa, ouvido pelo Juízo (ID 22502586). A ANS apresentou embargos de declaração em face do que restou decidido no termo de audiência. Os embargos não foram recebidos, conforme decisão ID 23378793. A ré apresentou alegações finais (ID 22707834), assim como a autora (ID 22712502). Por manifestação das partes, há informação de que o débito está suspenso, em virtude da suficiência do depósito comprovado nos autos, com efeitos sobre o Cadin. É o relatório do necessário. DECIDO. Em face da decretação da revelia, não havendo preliminares a analisar, passo ao exame de mérito. Conforme se depreende dos autos, a autora impugna a multa a ela imposta, pelo motivo de que não estaria obrigada à cobertura do tratamento da beneficiária - cirurgia endoscópica de coluna - na forma como pedida, por não se encontrar dentro do rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, de acordo com a Resolução Normativa n. 338/2013. Vê-se que a autora justificou sua negativa, tendo em vista que o material cirúrgico solicitado, a ponteira Trigger Flex, consoante consulta ao site especializado, seria utilizada em “procedimento endoscópico em cirurgias de coluna e outros processos ortopédicos de maneira minimamente invasiva” (ID 4656806, pág. 02). Constatou ainda a autora que, quanto aos demais materiais solicitados, agulha de punção e equipamento de coluna, constantes da guia de solicitação da Unimed (ID 4656850), também são empregados para o mesmo tipo cirúrgico e igualmente não possuem cobertura no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS. Afirmou a autora em sua defesa administrativa, também, que, se o procedimento solicitado fosse o convencional, certamente teria a cobertura necessária e com amparo legal. Isto porque os procedimentos descompressão medular e o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito têm previsão no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela RN 338/2013, mas para serem realizados da forma convencional. Segundo consta, não era o caso da solicitação, o que tornava legítima a negativa para a cirurgia endoscópica de coluna (ID 4656806, pág. 04) que, de acordo com os materiais solicitados pelo médico assistente, enquadra-se em realização de cirurgia técnica minimamente invasiva ou endoscópica, sem amparo contratual ou legal (ID 4656885). A autora se refere a e-mail em que o médico esclarece que desconhecia o fato de que “cirurgias minimamente invasivas não estavam sendo contempladas por não estar no rol e que também o uso de um material especifico como trigger flex por se tratar de uma ponteira de radiofrequencia também não estaria no rol. Minha conduta era realizar procedimento minimamente invasivo da coluna para hérnia de disco. Sendo assim o convênio entrou em contato me explicando que não estavam negando a cirurgia, mas sim este procedimento em específico” (grifei). Porém a autora não juntou o e-mail aos autos. Dessa forma, comprovou a autora que a solicitação indeferida se relacionou à cirurgia endoscópica de coluna (ID 4656865). No auto de infração, lê-se que a autora praticou conduta em desacordo com a alínea "a", do inciso II, do art. 12, da Lei n. 9.656/1998, passível de aplicação da penalidade prevista no art. 77 da Resolução Normativa n. 124/2006, por não disponibilizar o procedimento "Descompressão Medular e/ou Cauda Equina " e "Tratamento Micro-cirúrgico do Canal Vertebral Estreito" e todos os materiais relacionados à sua realização, solicitados em 24/09/2014, à Sra. Alessandra Batista Bueno Silva (ID 4656785, pág. 01). Vejamos o que diz a legislação a respeito do caso. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação pela MP n. 2.177-44, de 2001) O art. 77 da RN n. 124/2006, prescreve: Art. 77. Deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei: (Redação dada pela RN n. 396, de 25/01/2016) Sanção – multa de R$ 80.000,00. A Resolução Normativa n. 338/2013 que, por sua vez, dispõe sobre o rol de procedimentos e outras providências, diz: Art. 2º Esta Resolução é composta por quatro Anexos: I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; De fato, em pesquisa realizada sobre os procedimentos constantes do Anexo I, pelo link https://sbacvsp.com.br/Procedimentos/Normativa-338-ANS-2014.pdf, cuja lista, por ser demasiadamente extensa, não convém aqui trasladar, encontra-se, no que diz respeito à coluna vertebral, pertencente ao Sistema músculo-esquelético e articulações. Os dois procedimentos que o fiscal classificou como de tratamento com cobertura obrigatória, ou seja, DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA HCO HSO e TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO HCO HSO, constam na lista e ambos são cirúrgicos e invasivos. Considerando a revelia da ré, cabe, no caso, a conclusão de que os procedimentos pelos quais a autora foi autuada seriam os convencionais (tradicionais), apesar de cirúrgicos e também invasivos, previstos no anexo, em contraposição à cirurgia técnica minimamente invasiva ou endoscópica, que, como o próprio nome sugere, menos agressiva, mais recente e, segundo a autora, não estaria abarcada pelo anexo relativo aos procedimentos de cobertura obrigatória. Principalmente em razão dos materiais solicitados, a ponteira Trigger Flex e agulha de punção, utilizados para técnicas menos invasivas, como dito acima. O médico ortopedista cooperado, Doutor Kennedy Costa, chamado a depor como testemunha, relatou que participou de um Curso, onde observou que a cirurgia endoscópica é bem interessante, menos agressiva, mas não sabia que a ANS não havia contemplado o procedimento minimamente invasivo, por via endoscópica. Indagado pela autora (Unimed), respondeu que os procedimentos de descompressão medular e o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito solicitados à paciente beneficiária não são considerados de caráter convencional, de cirurgia aberta. A cirurgia aberta é uma coisa, a cirurgia endoscópica é minimamente invasiva e não é convencional. Respondeu a testemunha, ainda, que os materiais solicitados na guia, “sistema Trigger Flex”, são utilizados somente para tratamento endoscópico. Em análise à prova colhida, normatização e documentação constante dos autos, verifico que, não obstante a técnica que seria utilizada, se convencional (cirurgia aberta) ou endoscópica (minimamente invasiva), o rol do anexo 1 da Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, bem como a legislação citada, não faz essa distinção para efeito de cobertura. Portanto, o tratamento recomendado à paciente beneficiária consta no rol de procedimentos da ANS como de cobertura obrigatória e não há distinção quanto à técnica empregada, se menos invasiva ou de cirurgia aberta. Há, sim, benefícios à paciente, por se tratar de cirurgia menos agressiva. Conforme definição extraída do site do Hospital Israelita Albert Einstein, referência em cuidados com a saúde no Brasil, obtemos o seguinte esclarecimento: “A cirurgia endoscópica da coluna é uma evolução da cirurgia tradicional, que utiliza incisões maiores (cortes) na pele e acessa a coluna através de visualização direta. Durante o acesso cirúrgico tradicional estruturas importantes para a função normal da coluna são parcialmente ou completamente danificadas, em especial a musculatura e alguns ligamentos, causando dor e disfunção em alguns casos. Quando utilizamos técnicas menos invasivas, com retratores especiais e uso de microscópio, conseguimos diminuir significativamente a agressão aos tecidos, diminuindo a dor pós-operatória e abreviando o tempo de recuperação. Embora as técnicas menos invasivas com uso de afastadores tubulares tenham sido um grande avanço e ainda necessários em algumas cirurgias, o uso dos endoscópicos de coluna permitem realizar a mesma cirurgia, porém com acesso cirúrgico mínimo, de cerca de 0,8 a 1 cm, através da utilização de endoscópicos e câmeras”. O fato de se tratar de cirurgia endoscópica não exime a obrigação da autora em assegurar a realização dos procedimentos necessários para a preservação da saúde da beneficiária, direito do segurado e dever da seguradora, pois cabe ao plano de saúde custear os procedimentos obrigatórios mínimos estabelecidos no rol da ANS com a responsabilidade do pagamento do tratamento quando a indicação médica recomenda a adoção de tratamento diferenciado. Ademais, ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol da ANS ou esteja ali previsto com alguma limitação, a obrigatoriedade de cobertura remanesce, uma vez que tal listagem, segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, tem natureza exemplificativa. Confira-se o seguinte julgado: APELAÇÃO. SEGURADO. PLANO DE SAÚDE. CNEN - COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
No caso vertente, o autor é aposentado e segurado do plano de saúde vinculado ao CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear), contando com 76 (setenta e seis) anos na data da propositura da ação. Aduz que foi diagnosticado com câncer de próstata e teve indicação de tratamento por HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) pelos médicos do Hospital A.C Camargo, mas que o plano de saúde não autorizou a cobertura do procedimento, cujo valor é de R$ 18.298,00. 2. Os documentos trazidos aos autos demonstram a veracidade das alegações e, principalmente, que o procedimento recomendado pelos médicos do autor, ora em análise, decorre do risco de vida ao autor e à sua saúde em caso de adoção de outras medidas. Nesse sentido veja-se o ID 134891480 (relatório médico): "...apresentando comorbidades cardíacas e pulmonar sendo classificado como alto risco para tratamento cirúrgico. Da mesma forma, devido histórico cardiológico, apresenta alto risco de complicações hemorrágicas de médio e longo prazo se optado por tratamento radioterápico. Sendo assim, paciente possui indicação de tratamento minimamente invasivo e local sendo optado pelo HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) - Ultrassom focalizado de alta intensidade.".Outrossim, não se trata de procedimento mais sofisticado ou custoso para o plano de saúde do que a cirurgia prostática convencional. Ao contrário, segundo os elementos dos autos, é menos oneroso ao plano de saúde o pagamento do tratamento por HIFU do que a cirurgia convencional. 3. Sem prejuízo de tais fatos, não assiste razão à parte apelante quanto às alegações de que os regulamentos demonstram que o plano de saúde não é imposto unilateralmente e que é correto que somente os procedimentos de cobertura mínimos exigidos pela ANS sejam arcados pela parte ré. Tais fatos não eximem a sua obrigação em assegurar a realização dos procedimentos necessários para a preservação da saúde do autor, direito do segurado e dever da seguradora, sendo que não é permitido ao plano de saúde custear somente os procedimentos obrigatórios mínimos estabelecidos no rol da ANS e deixar o segurado desamparado e com a responsabilidade do pagamento do tratamento quando a indicação médica recomenda a adoção de tratamento diverso, mormente porquanto, no caso em apreço, não se está exigindo um custo excessivo à parte ré e nem a realização de um procedimento sofisticado, conforme demonstram os elementos trazidos aos autos pelas partes. 4. Como bem frisado na r. sentença, é um procedimento "mais eficiente, mais econômico e adequado ao tratamento de saúde ao autor", razão pela qual a negativa, pela parte ré, da cobertura do procedimento recomendado pelos médicos se configura tentativa injustificada de se eximir do pagamento dos cuidados médicos que são necessários ao autor. 5. Apelação não provida. (ApCiv n. 5000328-57.2018.4.03.6121, Relator Desembargador Federal VALDECI DOS SANTOS, TRF3 - 1ª Turma, e - DJF3 Judicial 1 DATA: 12/11/2020)
Ante o exposto, RESOLVO O MÉRITO e, com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo IMPROCEDENTE o pedido da autora. Condeno a autora nas custas e nos honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa. Levante-se o depósito comprovado nos autos em favor da ré. Publique-se e intimem-se.