Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ASTRA S A INDUSTRIA E COMERCIO Advogados do(a)
AUTOR: MARIA LUCIA TRUNFIO DE REZENDE - SP278526, PEDRO LUIZ PINHEIRO - SP115257
REU: AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS S E N T E N Ç A
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5000867-60.2022.4.03.6128 / 2ª Vara Federal de Jundiaí
Cuida-se de ação ordinária ajuizada por Astra S.A. Indústria e Comércio em face do Agência Nacional de Saúde Suplementar, objetivando a anulação de valores referentes a ressarcimento ao SUS objeto das notificações nº 3350/2022/GEIRS/DIDES/ANS (78ª ABI – Parcial - Proc.Adm. 33910027226201962) e 3623/2022/GEIRS/DIDES/ANS (79ª ABI - Proc.Adm. 33910031745201925). Em apertada síntese, sustenta que o ressarcimento cobrado ao plano de saúde por autogestão é indevido, vez que referente a atendimentos na rede de saúde pública de pessoas que não mais sustentavam a condição de beneficiários. O efeito suspensivo foi deferido após a realização de depósito judicial (ID 244307678 e 244307679). Citada, a requerida apresentou contestação pugnado pela improcedência do pedido inicial, sob o fundamento de que a cobrança questionada nesta ação decorre do disposto no artigo 32 da Lei Federal n. 9.656/98, que a um só tempo a recomposição de verbas do SUS e a vedação ao enriquecimento sem causa por parte da operadora. Aduziu, ainda, que o ressarcimento não implica acréscimo de despesa, já que relativo apenas às coberturas previstas nos contratos. Por fim, alega que: 1) ainda que fora da área de cobertura do plano de saúde, a Autora é obrigada ao ressarcimento dos atendimentos realizados pelo SUS; 2) que as exclusões de beneficiárias do plano de saúde, não foram comunicadas à ANS; e por fim 3) que as argumentações sobre a cobertura Parcial temporária por doença preexistente só podem ser consideradas no prazo máximo de 24 meses após a contratação e que além disso não foram comprovadas pela Autora. Houve réplica. É uma síntese do necessário. Decido. De início, cabe observar que o artigo 5º, inciso XXXV da Constituição Federal de 1988 consagra o princípio da inafastabilidade da jurisdição, razão pela qual não há impeditivo ao ajuizamento da presente ação, já que a decisão final proferida na esfera administrativa não tem efeito preclusivo. É direito do jurisdicionado, sentindo-se lesado, socorrer-se do Poder Judiciário. No mérito, parte-se do pressuposto de que o Supremo Tribunal Federal já reconheceu a constitucionalidade do artigo 32 da Lei Federal n. 9.656/98, por ocasião do julgamento do julgamento do RE-RG 597.064 (tema 345), de relatoria do Ministro GILMAR MENDES: “ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias” - destaquei. Não há dúvida sobre a legitimidade da sistemática de ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde, havendo, todavia, que se respeitar os limites da cobertura contratual e os limites mínimo e máximo dos valores de ressarcimento. A controvérsia deduzida na inicial se restringe à validade - ou não - do ressarcimento de valores despendidos pelo SUS no atendimento de pacientes que, segundo a autora, não mais ostentavam relação de emprego, atingiram a maioridade ou receberam atendimento não abrangido pela cobertura contratual. A requerida reconheceu a procedência parcial do pedido em relação aos pacientes MARCOS ROBERTO OLIVEIRA e dependente WELLINTON ROBERTO OLIVEIRA, por extinção da relação empregatícia, e MARIA ANITA LUZIA DA SILVA, por atingimento da maioridade - AIH 3518105223314 e 3518100969660. Remanescem, pois, as cobranças indicadas nos processos administrativos assim discriminados: (i) n. 33910.027226201962 (APAC 3518231178418 – 78ª ABI): o ressarcimento seria indevido porque a aquisição de prótese/órtese e a condição pré-existente da doença não têm previsão de cobertura contratual; (ii) n. 33910.027226201962 (APAC 3518231202057 – 78ª ABI): o beneficiário foi excluído do plano de saúde, em razão de demissão prévia à realização do procedimento; e (iii) n. 33910.031745201925 (3518244314519 – 79ª ABI): o ressarcimento seria indevido porque a aquisição de prótese/órtese está excluída da cobertura contratual. O tratamento de doenças ou lesões pré-existentes, bem como a aquisição de órteses/próteses utilizadas em decorrência de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, estão excluídos da cobertura contratual (id 244153480, p. 03). No primeiro caso (Proc. Adm. 33910.027226201962, APAC 3518231178418 – 78ª ABI, despesa realizada para aquisição de aparelho auditivo, em nome de JOSÉ HENRIQUE SILVA), a prótese/órtese foi adquirida e utilizada para suprir deficiência auditiva pré-existente ao início do vínculo empregatício, constatada pela avaliação audiológica realizada em 13 de janeiro de 2016 (id 244153461, p. 05). Embora o contrato oferecido pela autora vede a realização de tratamento ou aquisição de prótese/órtese para fins estéticos, há que se ressaltar que aparelhos auditivos proporcionam funcionalidade, de modo que fica afastada a vedação com base nessa regra. De outra parte, a pré-existência da perda auditiva não exclui, de modo exclusivo e peremptório, a cobertura contratual. Isto porque o conjunto normativo que rege a cobertura contratual, neste ponto, não sujeita o atendimento em questão à cobertura parcial temporária (CPT), por tratar-se de procedimento simplificado e de baixo custo, não envolvendo cirurgia ou o uso de leito de alta tecnologia, na forma do artigo 2º, II c/c artigo 6º, caput e § 3º e artigo 16, da Resolução Normativa nº 162, de 18/10/2007. Quanto ao APAC 3518231202057 – 78ª ABI – Processo Administrativo n. 33910.027226201962, relativamente ao atendimento do paciente ERIVANILDO ANTÔNIO DE SOUZA, o ressarcimento é devido, uma vez que o competência cobrada se refere a maio/2018, enquanto sua exclusão do plano de saúde ocorreu em 13/03/2000 (id 244153466, p. 02). O APAC 3518244314519 – 79ª ABI – Proc. Adm. 33910.031745201925 busca o ressarcimento do gasto efetuado com o paciente ALEFY DOS SANTOS PEREIRA, para o fornecimento de aparelho auditivo, agora para o dependente DAVID LUIZ F. DOS SANTOS. A exclusão da cobertura contratual não se aplica neste caso, uma vez que a vedação ao fornecimento de próteses/órteses, pela regra invocada, está condicionada à finalidade estética - i.e. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses para o mesmo fim (id 244153480, p. 03, item 9). Aparelhos auditivos não têm finalidade meramente estética e, além de possibilitarem ao paciente a obtenção ou aprimoramento da funcionalidade, influenciando positivamente a comunicação, proporcionam também maior grau de integração social, através do processo de inclusão. Por todo o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso III, do Código de Processo Civil, HOMOLOGO o reconhecimento de parcial procedência do pedido inicial em relação ao ressarcimento das despesas realizadas nos atendimentos dos pacientes MARCOS ROBERTO OLIVEIRA e dependente WELLINTON ROBERTO OLIVEIRA (AIH 3518105223314) e de MARIA ANITA LUZIA DA SILVA, por TAIS DA SILVA SANTOS (AIH3518100969660). JULGO IMPROCEDENTE o pedido, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, com relação ao ressarcimento das despesas decorrentes dos atendimentos de JOSÉ HENRIQUE SILVA (APAC 3518231178418), ERIVANILDO ANTÔNIO DE SOUZA (APAC 3518231202057) e ALEFY DOS SANTOS PEREIRA, para seu dependente DAVID LUIZ F. DOS SANTOS (APAC 3518244314519). O valor depositado deverá ser parcialmente convertido em renda a favor da requerida - atendimentos de JOSÉ HENRIQUE SILVA, ERIVANILDO ANTÔNIO DE SOUZA e ALEFY DOS SANTOS PEREIRA, para seu dependente DAVID LUIZ F. DOS SANTOS - e o restante - relativo aos atendimentos dos pacientes MARCOS ROBERTO OLIVEIRA e dependente WELLINTON ROBERTO OLIVEIRA e MARIA ANITA LUZIA DA SILVA AIH 3518105223314 e 3518100969660 - transferido à conta a ser indicada pela autora. Sem condenação em honorários, ante o reconhecimento de procedência do pedido (artigo 19, §1º, inciso I, da Lei Federal n. 10.522/2002). Ante o reduzido valor atribuído à causa, bem como do parco benefício econômico obtido, fixo a verba honorária em favor da requerida no valor de R$ 500,00, nos termos do artigo 85, §8º, do Código de Processo Civil. Custas ex lege. Havendo interposição de recurso, proceda-se na forma do artigo 1.010 e parágrafos do Código de Processo Civil. P.R.I.C. JUNDIAí, 23 de outubro de 2023.