Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Advogados do(a)
AUTOR: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027, JUCILENE SANTOS - SP362531
REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A
PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5012546-15.2020.4.03.6100 / 25ª Vara Cível Federal de São Paulo
Trata-se de ação, em trâmite pelo procedimento comum, ajuizada por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, visando a obter provimento jurisdicional que determine a anulação do débito oriundo do processo administrativo nº 33910.014460/2019-20, “(i) preliminarmente pela ausência de intimação da decisão para querendo a Operadora possa recorrer da decisão; e (ii) pelos fatos e motivos ora declinados que provam que houve a garantia do procedimento mesmo antes da citação de ação judicial”. Subsidiariamente, requer seja reduzido o valor da multa imposta. Relata a autora, em suma, que “[t]rata-se débito consubstanciado no processo administrativo nº 25782.003544/2016-70 [digo, 33910.014460/2019-20], sob alegação de infração ao Art. 12, I, ‘a’ da Lei 9.656/98, ‘negativa de cobertura irregular para procedimento de cobertura obrigatória, em decorrência da oferta do serviço pleiteado ter ocorrido mediante apenas a intervenção judicial’ a beneficiária Luciana Potel Baltazar, passível de punição de acordo com o Art. 77, c/c art. 10, inciso V, c/c art. 7º, inciso III da Resolução Normativa 124/2006, da Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Alega a autora que “não foi intimada da decisão, para que querendo apresentasse o devido recurso, nem mesmo recebeu Ofício de discriminação de débito acompanhado da GRU. A Operadora foi surpreendida da emissão da GRU com vencimento em 29/05/20, em consulta ao portal da ANS para conferência de multas pendentes de pagamento, ocasião em que solicitou cópia do processo, verificando que consta suposta intimação da decisão do Auto de Infração em 03/01/20, data em que não foi localizado o documento disponível para baixa no PTA (local de transmissão de arquivos pela ANS)”. Argumenta, outrossim, que “(i) houve substituição do Prestador com aviso no portal da Operadora e indicação de Prestador equivalente; (ii) quando feita a solicitação por parte do beneficiário, houve autorização para continuidade do tratamento no local; (iii) o procedimento foi realizado no Prestador reclamação, antes da citação da ação judicial”. Com a inicial vieram documentos. O processo foi inicialmente distribuído perante o r. juízo da 13ª Vara Cível que, em decisão de ID 35402127, autorizou a realização de depósito judicial, o qual foi efetivado por meio da petição de ID 36691614. Citada, a ANS apresentou contestação (ID 40239452). Suscitou, em preliminar, a ocorrência de erro material em relação ao PA indicado. No mérito, asseriu que “[o] débito objeto da demanda se refere ao PROCESSO ADMINISTRATIVO n.º 33910.014460/2019-20, que culminou na atuação da operadora de plano de saúde, por meio do AUTO DE INFRAÇÃO n.º 48762/2019, lavrado no dia 13/06/2019 visto que constatada infração aos seguintes dispositivos: artigos 12, I, da Lei n.º 9.656/1998 c/c artigos 2º e 3º da RB 259/2011c/c artigos 5º, 10, 11, 16 e 20 da RN 388/2015 e c/c Artigo 1º da RN 124/2006, do que resultou a cominação de multa na importância de R$ 88.000,00, porque a ANS entendeu que a operadora deixou de garantir a cobertura obrigatória, prevista em Lei e segundo rol de procedimentos vigente da ANS, ao beneficiário LUCIANA PORTELO BALTAZAR, vinculado ao plano de saúde desta operadora, com segmentação compatível à obrigatoriedade para cobertura do procedimento pleiteado, ao não comprovar a oferta de procedimento agendado inicialmente para 01/10/2018 dentro do prazo previsto em normativo referente a fase pré-processual de mediação e dentro do tempo máximo para garantia de atendimento, sem apresentar o devido esclarecimento, tratamento e resolução dada à reclamação no âmbito do NIP-assistencial (notificada em 28/09/2018), procedendo com efetiva realização/garantia do atendimento referente ao procedimento de QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA, apenas mediante intervenção judicial". Pugnou, ao final, pela improcedência da ação. Réplica no ID 42009496 A ANS, após a correção do número do PA indicado, noticiou a suficiência do depósito judicial (ID 43219580). Redistribuição do processo a esta 25ª Vara Cível nos termos do Provimento CJF3R n. 39/2020 (ID 244324863). O despacho de ID 257088654 determinou a juntada, pela autora, de certidão de inteiro teor referente ao processo n. 1036366-04.2018.8.26.0224, cuja providência restou cumprida por meio da petição de ID 258565912, com posterior ciência da ANS (ID 261594757). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Fundamento e DECIDO. A lide comporta julgamento antecipado nos termos do art. 355, I, CPC, uma vez que se trata de matéria de direito e de fato, este, porém, já comprovado pelos documentos juntados aos autos. No mais, verifico que foram preenchidas as condições da ação, nada se podendo objetar quanto à legitimidade das partes e à presença do interesse processual. Estão igualmente satisfeitos os pressupostos de desenvolvimento válido e regular do processo, em virtude do que passo ao exame do mérito. Com o ajuizamento da presente demanda objetiva a autora, em apertada síntese, a declaração de nulidade da penalidade que lhe foi imposta no âmbito do PA n. 33910.014460/2019-20. Pois bem. Consoante firme jurisprudência do C. STJ, o controle judicial do processo administrativo disciplinar restringe-se ao exame da regularidade do procedimento e da legalidade do ato, à luz dos princípios do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal, não sendo possível nenhuma incursão no mérito administrativo. (MS 24126/DF, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 11/12/2019, DJe 17/12/2019; AgInt no MS 25060/DF, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 11/09/2019, DJe 16/09/2019). Forte nessa premissa, verifico que a autora foi devidamente intimada acerca da lavratura do auto de infração e do correspondente prazo para apresentação de defesa (ID 35227508 – pág.48), tendo efetivamente apresentado defesa administrativa, conforme ID 35227512 – pág. 01 a 02. A defesa foi apreciada pela ANS, cujos argumentos foram afastados, conforme ID 35227520. Notificada acerca do julgamento (ID 35227520 – pág. 13), a autora deixou transcorrer in abis o prazo para apresentação de recurso (ID 35227520 – pág. 14), sendo despiciendo ressaltar que o ônus dessa omissão deve ser suportado pela autora. Dessume-se, pois, que à autora foi assegurada a observância do contraditório e ampla defesa. Prossigo. Conforme consta do auto de infração (ID 35227508 0 pág. 44), a operadora foi punida com a aplicação de multa pecuniária por “[d]eixar, em 01/10/2018 (Protocolo 31999620180928957139), conforme dados e constatação em 13/06/2019 (Análise do Relatório Conclusivo NIP), de garantir cobertura obrigatória, prevista em Lei e segundo ROL de procedimentos vigente da ANS a(o) beneficiário(a) LUCIANA PORTELO BALTAZAR, CPF 12722808889, vinculado(a) ao plano de saúde desta operadora, com segmentação compatível à obrigatoriedade para cobertura do procedimento pleiteado, ao não comprovar a oferta de procedimento agendado inicialmente para 01/10/2018 dentro do(s) prazo(s) previsto(s) em normativo(s) referente a fase pré-processual de medicação e dentro do tempo máximo para garantia de atendimento, sem apresentar o devido esclarecimento, tratamento e resolução dada à reclamação no âmbito de NIP-assistencial (notificada em 28/09/2018), procedendo com efetiva realização/garantia do atendimento referente ao(s) procedimento(s) de QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA apenas mediante intervenção judicial, infringindo assim a regulamentação da Saúde Suplementar, no artigo 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98, c/c da Artigos 2º e 3ºda RN 259/2011, c/c Artigos 5º, 10, 11, 16 e 20 da RN 388/2015 e c/c Artigo 1º da RN 428/2017, passível de punição de acordo com o art. 77 da Resolução Normativa n. 124/2006”. Pois bem. Conforme documento de ID 35227508, em 28/09/2018 foi aberta a NIP n. 114897/2018 sob a alegação de que autora teria negado cobertura para tratamento (quimioterapia) agendado para ocorrer em 01/10/2018 no Hospital LeForte. Segundo informação prestada pela autora em 11/10/2018, o Instituto Paulista de Cancerologia/Lefort/IPC Oncologia deixou de ser credenciado ao plano de saúde em 30/09/2018, sendo que o atendimento passaria a ser prestado pelo Centro Infusional (ID 35227508 – pág. 03). Afirma, contudo, que como a solicitação de autorização para realização do tratamento foi apresentada antes do término da prestação do serviço, seria garantido o tratamento perante o prestador escolhido (IPC/Lefort). E, deveras, essa informação é confirmada pelo e-mail de 05/10/2018 encaminhado à autora (ID 35227508 – pág. 29) e reiterado em 10/10/2018 (ID 35227508 – pág. 35). Em 13/06/2019, quando da confecção do Relatório Conclusivo da NIP, restou consignado que “a operadora demonstrou ter entrado em contato com o interlocutor, por e-mail, dentro dos cindo dias úteis após NIP. Logo, a operadora cumpriu o requisito temporal da reparação voluntária e eficaz”. (ID 35227508 – pág. 38) (destaquei). Entretanto, restou afastada a voluntariedade no cumprimento da obrigação pois, em 06/06/2019, o interlocutor afirmou expressamente que a “beneficiária só conseguiu manter seus atendimentos no prestador em questão, após intervenção judicial”. Por conta disso (ausência de voluntariedade na reparação), foi lavrado o auto de infração (ID 35227508 – pág. 44), do qual, como visto, constou a expressa referência à “efetiva realização/garantia do atendimento referente ao(s) procedimento(s) de QUIMIOTERAPIA SITÊMICA, apenas mediante intervenção judicial”. Com efeito, é sobre esse ponto (voluntariedade ou não da obrigação x ajuizamento de ação judicial), que reside a controvérsia. E, sobre a questão, já de proêmio impende anotar que, além do e-mail datado de 05/10/2018 e reiterado em 10/10/2018, que noticiaram a autorização para continuidade do tratamento perante o Instituto Paulista de Cancerologia/Lefort/IPC, o documento de ID 35227248 – pág. 12 comprova a efetiva realização do tratamento no referido nosocômio em 16/10/2018. Ocorre que, paralelamente aos trâmites administrativos, a beneficiária do plano de saúde optou pelo ajuizamento, em 05/10/2018 (mesma data do e-mail que lhe foi enviado informando sobre a autorização do tratamento na entidade escolhida) da ação de n. 103636604.2018.8.26.0224 perante a Justiça Estadual da Comarca de São Paulo, cujo juízo, em decisão proferida na data de 08/10/2018, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a manutenção do tratamento oncológico da segurada no Hospital Leforte, Instituto Paulista de Oncologia, conforme Certidão de Inteiro Teor de ID 258565938. Contudo, o respectivo mandado de citação foi recebido pela ora autora somente em 17/10/2018 (ID 35227502), quando, enfatizo, a autora já havia sido submetida ao tratamento no Instituto Paulista de Cancerologia/Lefort/IPC, isto em 16/10/2018 (ID 35227248 – pág. 12). Consta ainda do referido documento que em 19/11/2018; 11/12/2018 e 10/01/2019 a beneficiária passou em tratamento no aludido hospital. Dessume-se, pois, que conquanto o tratamento tenha ocorrido (16/10/2018) após a propositura de ação judicial (05/10/2018), a autorização para sua ocorrência (05/10/2018 e 10/10/2018) não decorreu de decisão judicial, uma vez que o mandado de citação somente foi recebido pela ora autora em 17/10/2018, quando teve ciência dos termos da ação, bem como da decisão de tutela proferida. Dessarte, embora seja aceitável que uma pessoa leiga (interlocutor) tenha formado a compreensão de que “a beneficiária só conseguiu manter seus atendimentos no prestador em questão, após intervenção” (ID 35227508 – pág. 39), do ponto de vista jurídico (técnico, portanto), tem-se que a autorização para continuidade do tratamento da beneficiária no Instituto Paulista de Cancerologia se deu antes mesmo da propositura da referida ação judicial, voluntária, portanto. Por conseguinte, diferentemente do que constou do relatório de ID 35227508 – pág. 38, os requisitos temporal e da voluntariedade foram observados pela autora, motivo pelo qual o auto de infração que lhe sucedeu deve ser anulado. Com tais considerações, o acolhimento da pretensão autoral é medida que se impõe. Posto isso, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para determinar a anulação do auto de infração n. 48762/2019, vinculado ao PA n. 33910.014460/2019-20 e, consequentemente, da penalidade de multa que foi imposta. Considerando que o depósito do montante do débito constitui direito do devedor fiscal, sendo medida adequada para resguardar e equilibrar os interesses de todas as partes envolvidas, quer os da autora, quer os da ré, titular da capacidade ativa de cobrar o débito discutidos nestes autos, CONFIRMO os efeitos da decisão antecipatória. Custas ex lege. Condeno a ANS ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo sobre o valor atualizado da causa e nos percentuais mínimos estabelecidos no art. 85, § 3º c/c § 4º, III, do Código de Processo Civil. A incidência de correção monetária e juros de mora deverá observar o disposto no Manual de Orientação de Procedimentos para os Cálculos na Justiça Federal. Dispensada a remessa necessária, nos termos do art. 496, § 3º, I, do Código de Processo Civil. Destinação do depósito, após o trânsito em julgado, secundum eventum litis. P.I. 6102 SÃO PAULO, 28 de outubro de 2022.