Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027-A ADVOGADO do(a)
APELANTE: JUCILENE SANTOS - SP362531-A ADVOGADO do(a)
APELADO: JUCILENE SANTOS - SP362531-A ADVOGADO do(a)
APELADO: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RELATÓRIO PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 4ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5000089-66.2022.4.03.6136 RELATOR: Gab. 12 - DES. FED. WILSON ZAUHY
APELANTE: UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR Advogados do(a)
APELANTE: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027-A, JUCILENE SANTOS - SP362531-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
APELADO: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027-A, JUCILENE SANTOS - SP362531-A OUTROS PARTICIPANTES: R E L A T Ó R I O
APELANTE: UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR Advogados do(a)
APELANTE: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027-A, JUCILENE SANTOS - SP362531-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
APELADO: JOAO FRANCISCO JUNQUEIRA E SILVA - SP247027-A, JUCILENE SANTOS - SP362531-A OUTROS PARTICIPANTES: V O T O Cinge-se a controvérsia dos autos acerca valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde. Diversas são as questões que se colocam no presente recurso de apelação, com o que passo a analisar cada uma das alegações da Apelante de forma tópica e individualizada. Inicialmente, em relação à alegação da apelante quanto a não há dever de ressarcimento ao SUS nos contratos custo operacional, teço as seguintes observações. O artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 não faz quaisquer distinções às formas de pagamentos do plano de saúde contratado. Portanto, ainda que o beneficiário possua plano de saúde organizado sob a modalidade de custo operacional, não se exime a operadora de saúde ao ressarcimento de atendimentos prestados no SUS. Destaque-se que, nos termos da jurisprudência desta Corte Regional, a contratação de plano de saúde nas diferentes modalidades ou mesmo em regime de custo operacional, não leva a conclusão acerca da impossibilidade do ressarcimento discutido, visto que a Lei n. 9.656/1998 vincula o ressarcimento ao atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independente do regime de pagamento de tais serviços. Nesse sentido: CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. UNIMED. COOPERATIVA QUE PRESTA SERVIÇOS COMO OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CARÁTER EMPRESARIAL. LEIS Nº 9656/98 E 9.961/2000. APELO IMPROVIDO. 1. É bem de ver que inexiste ilegalidade nas diversas modificações ocorridas por meio de medida provisória na Lei nº 9.656/98, vez que se trata de espécie normativa constitucionalmente prevista. 2. A Lei nº 9.656/98 não diferencia a natureza jurídica das pessoas jurídicas de );direito privado que operam planos de assistência à saúde. 3. A apelante é uma cooperativa de trabalho médico, submetendo-se às regras contidas na Lei nº 5.764/71. Contudo, tal fato não afasta a observância às obrigações contidas na Lei nº 9.656/98 quando, na consecução de seus objetivos, oferece ao público planos de assistência à saúde. 4. De rigor observar, que os regimes jurídicos em tela estão em consonância, pelo fato de a cooperativa praticar atos cooperativos e não cooperativos, que estão sujeitos à legislação específica que regula a atividade econômica desenvolvida. 5. A apelante opera um plano de assistência à saúde, em favor de seus associados, portanto, suas atividades estão sujeitas à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, encarregada de regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades de assistência suplementar à saúde, promovendo a defesa do interesse público, nos termos do art. 3º da Lei 9.961/2000. 6. Nesse sentido, também não há que se falar na exclusão dos efeitos da Lei nº 9.656/98, nos planos contratados na modalidade custo operacional e aqueles pactuados por pessoa jurídica. 7. O plano por custo operacional representa uma modalidade de plano de saúde suplementar onde, ao invés do pagamento antecipado, o usuário remunera posteriormente a operadora de acordo com os gastos, e referida espécie de contrato, encontra guarida no conceito de Plano Privado de Assistência à Saúde definido no art. 1º, I da Lei nº 9.656/98. 8. Apelo improvido. (TRF da 3ª Região, Quarta Turma, ApCiv n. 0008610-62.2000.4.03.6102, Relator: Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, J.: 18/06/2021, Data de Publicação: DJEN DATA: 08/07/2021) PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. ATENDIMENTOS REALIZADOS EM HIPÓTESES DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DESCONSTITUÍDA. EXCESSO DE EXECUÇÃO NÃO DEMONSTRADA. … 2. O art. 32 da Lei 9.656/98 prevê a obrigação de ressarcimento dos gastos tidos com os beneficiários de planos de saúde, atendidos na rede pública, com o objetivo de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos de saúde que captam recursos de seus consumidores sem prestar adequadamente os serviços contratados. 3. Basta o atendimento realizado na rede pública de saúde, ou em instituições privadas conveniadas ou contratadas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, para que seja devido o ressarcimento por parte das operadoras. Não é necessário convênio entre a operadora do plano de saúde e os hospitais que realizam o atendimento. 4. Considerando-se que a obrigação de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS não guarda relação com o contrato celebrado entre a operadora de saúde e o consumidor, é certo que o atendimento efetivado, nos termos da Lei 9.656/98, ainda que fora das hipóteses contratuais, não impede o dever de restituição ao Poder Público. Pelo mesmo raciocínio, tem-se que contratação de plano de saúde na modalidade custo operacional ou em regime de coparticipação não acarreta impossibilidade de ressarcimento, na medida em que a Lei 9.656/98 o vincula ao simples atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independentemente da forma de pagamento negociada entre o consumidor e a operadora do plano de saúde. … 6. São descabidos os argumentos acerca da inviabilidade de ressarcimento por terem os atendimentos sido prestados em situações de obstáculos contratuais, como realização fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência ou, ainda, durante eventual período de carência pactuada. Tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos efetivados em situação de óbice contratual não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura. … 9. Apelação improvida. (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0020497-35.2016.4.03.6182, Rel. Desembargador Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 23/02/2024, Intimação via sistema DATA: 28/02/2024) (destaquei) É certo, portanto, que os aspectos contratuais não afastam o dever imposto à apelante, uma vez que a discussão sobre o ressarcimento justamente se origina do uso da rede pública (ou seja, fora da rede credenciada), razão pela qual subsiste o dever de ressarcimento ao SUS. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 32, o dever de as operadoras ressarcirem o Sistema Único de Saúde caso seus beneficiários venham a optar pelo atendimento prestado pelo SUS em determinadas circunstâncias e eventos. Nesse sentido, verbis: Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A questão foi apreciada pelo C. Supremo Tribunal Federal, quando do julgamento do RE 597064, em 07/02/2018, pelo Pleno da Suprema Corte, apreciado sob a sistemática da Repercussão Geral, decidiu-se que “é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. Em outras palavras: se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido. Tal condicionante se funda tanto no princípio da solidariedade, que orienta as ações e serviços públicos de saúde (art. 198, caput, incisos e parágrafos, da CF 1988), como na obrigação contratual mantida pela operadora do plano de saúde com o particular que utilizou o serviço. No entanto, sustenta a Apelante que as disposições da Lei nº 9.656/98 não se aplicam aos contratos firmados antes do início da vigência da norma, em respeito ao direito adquirido, à coisa julgada e ao ato jurídico perfeito. O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008) Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98. Eis a ementa do julgado: ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. (RE 597064, Relator (a): GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018 - grifei) Assim, de acordo com os precedentes ora assentados, ainda que a cobrança advenha de contrato firmado com a operadora anteriores à edição da Lei nº 9.656/1998, é cabível o ressarcimento ao SUS, desde que o atendimento médico hospitalar tenha sido realizado após a publicação da referida lei. Essa é a exegese que se faz do artigo 35, caput, da Lei n.º 9.656/98 ("aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência"), que refere-se apenas à adaptação das regras contratuais constantes nas avenças firmadas antes da sua entrada em vigor, atingindo apenas a relação jurídica travada entre a operadora do plano de saúde e o consumidor. Com efeito, não há aqui qualquer limitação ao dever de reembolso previsto no artigo 32, que se estabelece entre a operadora e a ANS e que depende exclusivamente de os serviços médicos terem sido prestados pelo SUS a usuário de plano privado de assistência à saúde após a vigência da lei que o instituiu, pouco importando a data de celebração do contrato. Nesse sentido também o entendimento já manifestado por esta Eg. Turma: PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE VIABILIDADE DA COBRANÇA. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. APLICAÇÃO DO DECRETO 20.910/1932. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. - Relativamente à questão da prescrição da cobrança de dívida decorrente do ressarcimento ao SUS, verifica-se que a prescrição a ser aplicada na hipótese é a quinquenal, em virtude do que dispõe o Decreto 20.910/32, consoante remansosa jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Regional. - Da mesma forma, uma vez que só se pode falar em ressarcimento após a notificação do devedor acerca da decisão administrativa, a prescrição somente começa a correr a partir dessa, não havendo de se argumentar, no caso em apreciação, tampouco da ocorrência de prescrição quinquenal. - Ademais, não houve paralisação do processo administrativo por mais de 05 anos, não havendo de se cogitar eventual prescrição intercorrente. - Superada tal questão, cumpre esclarecer que o C. Supremo Tribunal Federal decidiu, quando do julgamento da ADI 1931 MC/DF, da Relatoria do Exmo. Ministro Maurício Corrêa, pela constitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, a qual, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44/01, impõe às sociedades operadoras de serviços de saúde o ressarcimento ao SUS das despesas geradas por usuários de seus planos privados. - Assim, o contrato celebrado pelo consumidor com a operadora de plano de saúde acarreta para essa última a obrigação de arcar com as despesas oriundas da relação contratual. Logo, quando a entidade privada não suprir as necessidades do indivíduo contratante, obriga-se a ressarcir aquele que prestar o serviço em seu nome, sob pena de enriquecimento sem causa e geração de custos à sociedade, estranha ao contrato, em afronta ao disposto no artigo 199, § 2º, da Constituição Federal. - Daí porque, à evidência, restam afastados os argumentos acerca da inconstitucionalidade e a ofensa ao princípio da legalidade das disposições constantes do art. 32 da Lei nº 9.656/98 por necessidade de edição de lei complementar, por violação ao caráter suplementar da participação das operadoras privadas de plano de saúde ou por violação à livre iniciativa. - Da mesma maneira, não se afigura eventual violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa nas resoluções que regem o instituto. O procedimento que rege a cobrança, no âmbito administrativo, é levado a cabo após a apreciação definitiva dos recursos apresentados pelos interessados, a quem é oferecida oportunidade de impugnação ampla. - Ademais, as especificidades apontadas no recurso também não justificam o provimento do apelo. - Realmente, não procedem as alegações de insubsistência da cobrança do ressarcimento ao SUS fundamentadas nas questões fáticas/contratuais apresentadas pela autora – a) atendimentos realizados fora da área de abrangência contratada pelos usuários; b) atendimentos realizados sem prévia autorização, por mera liberalidade dos usuários e fora da rede credenciada; c) procedimentos que não têm cobertura; d) atendimentos realizados quando do cumprimento de período de carência. - Ao que se infere da documentação colacionada, tais atendimentos/tratamentos foram realizados em regime de emergência e urgência, conclusão esta que não restou afastada, nem assim o poderia, pelas meras alegações da parte, a quem incumbia o ônus de afastar a presunção de veracidade e legalidade dos atos administrativos combatidos. - Nesses termos, incide na hipótese a conclusão de que tais atendimentos não estavam afastados da cobertura dos respectivos planos de saúde, nos termos das resoluções e disposições legais aplicáveis (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98). - Agregado o fato, de que a indicação da exclusão de pacientes do plano de saúde da requerida anteriormente ao atendimento realizado pelo SUS não foi demonstrada pela apelante, e, nos termos da sentença, deve ser rejeitada por ausência de qualquer instrução processual, não tendo, dessa forma, o condão de afastar a presunção de legitimidade e veracidade das CDAs. impugnadas. - No tocante à aplicação da Tabela TUNEP, nos termos da jurisprudência uníssona desta Corte Regional, não se verifica nela qualquer ilegalidade, tendo sido implementada pela ANS por conta de seu poder regulatório, nos termos dos §§ 1º e 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/98. - Não prosperam também as alegações de retroatividade da Lei nº 9.656/1998, visto que as cobranças que a autora pretende afastar referem-se a atendimentos realizados após a vigência da lei de regência, sendo irrelevante que os contratos de saúde que geraram as cobranças de ressarcimento tenham sido firmados anteriormente, visto tratar-se de relação entre a apelante e o Estado. - Assim, de ser mantido o julgamento a quo de rejeição dos presentes embargos à execução, devendo subsistir a Execução Fiscal n° 003460-12.2014.4.03.6102. - Recurso não provido. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0005100-16.2015.4.03.6102, Rel. Desembargador Federal MONICA AUTRAN MACHADO NOBRE, julgado em 22/09/2023, Intimação via sistema DATA: 02/10/2023) Não obstante, no que concerne aos atendimentos prestados fora da área de abrangência dos contratos, esta Eg. Corte já firmou entendimento no sentido de que persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS, independentemente da área geográfica, em caso de urgência/emergência médica, cabendo à empresa a comprovação da infração à regra fixada na Lei nº 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO DO SUS. NULIDADES AFASTADAS. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/1932. COBERTURA CONTRATUAL. IVR. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RECURSO IMPROVIDO. [...] 9. A obrigação das operadoras de planos de saúde de ressarcir o atendimento prestado no SUS ao seu beneficiário remanesce, ainda que o mesmo tenha ocorrido fora da sua rede credenciada e/ou da abrangência geográfica contratual, em caso de urgência/emergência médica, cabendo à empresa a comprovação da infração à regra fixada na Lei nº 9.656/1998. 10. Segundo a ANS, para comprovar que o atendimento ocorreu fora da abrangência geográfica do produto, a operadora de plano de saúde deve demonstrar, por meio da apresentação do instrumento contratual e demais documentos de vinculação do beneficiário, que o local do estabelecimento de saúde onde foi prestado o atendimento identificado não faz parte da área de atuação do produto contratado. Em se tratando de atendimento de urgência/emergência médica, os documentos também devem demonstrar que o contrato não prevê reembolso ou atendimento em rede de outra operadora para beneficiário em trânsito, fora da abrangência geográfica; ou caso esteja previsto reembolso ou atendimento em rede de outra operadora, que a cobertura adicional não contempla o local do atendimento. Ou seja, o ônus da prova é da operadora de plano de saúde. 11. Na espécie, embora a autora tenha indicado AIH/APAC’s cujos atendimentos teriam sido prestados fora da abrangência territorial dos respectivos contratos, deixou de comprovar que não eram casos de urgência e emergência – o que a eximiria do ressarcimento - não se desincumbido, pois, de ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil. E no tocante ao rol de impedimentos contratuais que inviabilizariam as cobranças, observa-se que a análise realizada na sentença de primeiro grau não merece qualquer reparo. Explicite-se, ainda, que não subsistem as alegações da empresa de desrespeito ao contraditório, à ampla defesa e ao devido processo legal em sede administrativa, baseadas no teor dos atos administrativos baixados pela ANS. Eventuais dificuldades de ordem técnica devem ser dirimidas junto à autarquia federal, descabendo ao Judiciário imiscuir-se nessa seara. 12. A jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça entende que não obstante a discussão administrativa sobre a exigibilidade do crédito público, os respectivos encargos moratórios são devidos desde o vencimento do prazo original de pagamento, notadamente porque a interposição de recurso administrativo não tem aptidão de alterar a data inicial de vencimento do crédito. 13. Condena-se a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (incluído o valor imposto a título de juros de mora), nos termos do art. 85, § 3º, I e § 4º, III, do Código de Processo Civil. A condenação da ANS deve ser excluída em razão do provimento do seu recurso. O autor apelante também deve ser condenado ao pagamento de honoráriosrecursais em favor da parte adversa, majorando-se a verba fixada em primeiro grau de jurisdição em 1% incidente sobre a honorária já imposta, o que se mostra adequado e suficiente para remunerar de forma digna o trabalho despendido pelos patronos em sede recursal. (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5037001-10.2021.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 29/07/2023, Intimação via sistema DATA: 02/08/2023) ADMINISTRATIVO. ANULATÓRIA. CERCEAMENTO. NÃO OCORRÊNCIA. ANS. OPERADORES DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS NO SUS. PRESCRIÇÃO. ARTIGO 32, DA LEI N. 9.656/1998. TUNEP. ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. LEGALIDADE. 1. Observa-se que a r. sentença se pronunciou quanto às alegadas ilegalidades dos AIH's, englobando-os conforme disposição às folhas do procedimento administrativo acostado aos autos e de acordo com o argumento/fundamento da impugnação, de forma que respondeu adequadamente as insurgências, evitando, portanto, repetições desnecessárias. 2. Os documentos acostados aos autos (processo administrativo da cobrança) mostram-se suficientes para o deslinde da controvérsia, cuja análise é eminentemente documental e as questões postas em debate são eminentemente jurídicas e prescindem de dilação probatória para serem resolvidas, sendo a realização das provas periciais (contábil e médica) dispensável. Assim, considerando a legislação regente e que todas as oportunidades de manifestação das partes foram observadas, não há que se falar em cerceamento de defesa, ficando rechaçadas as preliminares arguidas. 3. Nos termos da jurisprudência remansosa do C. STJ, deve ser afastada a alegação de prescrição, porquanto em se tratando de dívida de natureza não tributária, relativa a ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), a cobrança submete-se ao disposto pelo Decreto n. 20.910/1932, que prevê a prescrição quinquenal. Ademais, não cabe a pretensão relativa ao início da contagem a partir do chamado fato gerador, configurado pela utilização dos serviços de saúde. O termo inicial do prazo prescricional deve ser fixado na data da notificação do devedor acerca da decisão administrativa. 4. Da mesma forma, não há que se cogitar de aplicação de prescrição intercorrente, pois não há notícia da paralisação do processo administrativo por mais de cinco anos. 5. A discussão acerca da legalidade da norma do artigo 32 da Lei n. 9.656, de 1998, foi superada. O Colendo Supremo Tribunal Federal (STF) firmou compreensão a respeito do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 em duas ocasiões. A primeira na ADI 1931, Relator Ministro Maurício Correa, a qual, em se tratando de ação direta de inconstitucionalidade restou prejudicada, em razão de alteração da norma impugnada. Não obstante, a decisão em sede de cognição liminar considerou hígida a norma em discussão. 6. Ainda sobre o teor do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, o C. STF pacificou o assunto no julgamento do RE 597.064, relator Ministro GILMAR MENDES, cristalizando a tese do Tema 345/STF: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. 7. Não merece prosperar a alegação de inaplicabilidade do ressarcimento ao SUS em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/1998, em face da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade, uma vez que o dever insculpido no artigo 32 da aludida lei consagra o ressarcimento da operadora de saúde para com o Estado e o fato gerador da obrigatoriedade não são os contratos firmados, mas a data em que efetivamente o serviço de saúde foi prestado pelo SUS. Precedentes. 8. Inexiste previsão legal para afastamento do ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados fora da rede credenciada, uma vez que a cobrança descrita no artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 decorre intrinsecamente de atendimentos prestados fora da rede credenciada da operadora, quando o beneficiário do plano de saúde utiliza a rede pública, por intermédio do SUS, independentemente de mera deliberalidade do usuário ou recusa de atendimento da operadora de saúde. Dessa forma, compete à operadora de saúde ressarcir o Estado pelo serviço prestado, independentemente da procura ou negativa do atendimento na rede privada. 9. Independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS. Por outro lado, em que pese as alegações do apelante, não foram trazidos aos autos comprovantes de que os atendimentos ocorreram fora da área de abrangência geográfica dos contratos ou que se deram em atendimento de rede de outra operadora, não se desincumbindo do ônus a que lhe competia, consoante insculpido no artigo 373, I, do CPC. 10. Nos termos do artigo 12, V, alínea 'c', e artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1998, com redação vigente à época dos atendimentos que consubstanciaram a emissão da GRU, ainda que no prazo de carência, tem-se que os atendimentos realizados pelo SUS, se deram em caráter de emergência, razão pela qual os Atendimentos de Internação Hospitalar (AIH) devem ser ressarcidos. 11. A limitação temporal para internação psiquiátrica é vedada pelo artigo 12, II, 'a', da Lei n. 9.656/1998 e pela Súmula 302/STJ. 12. Ainda que o beneficiário possua plano de saúde organizado sob a modalidade de custo operacional, não exime a operadora de saúde ao ressarcimento de atendimentos prestados na rede pública, porquanto o artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 não faz quaisquer distinções às formas de pagamentos do plano de saúde contratado. 13. Os procedimentos descritos no AIH n. 3506104636573 (vasculopatia periférica, arteriografia dos membros, aortografia e arteriografias seletivas), conforme bem asseverado na r. sentença, a cláusula 3, item 3.3, prevê a cobertura dos procedimentos, eis que a operadora não estipulou quais estariam excluídos do item radiologia. 14. Em relação ao AIH n. 3506103641216, refere-se a tratamento psiquiátrico, para o qual não há qualquer exclusão de cobertura na cláusula contratual 7.1, conforme contrato apresentado. 15. O AIH n. 350/6103789815 também deve ser ressarcido, na medida que o procedimento de emergência para gastrite e duodenite não está excluído da cobertura do plano de saúde. 16. No exercício da competência atribuída pelo artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, a Diretoria Colegiada da ANS editou a Resolução n. 17, de 30/03/2000, instituindo a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), que foi sendo atualizada por meio de Resoluções posteriores. Acresça-se, ainda, que a Lei n. 9.961/2000, criadora da Agência Nacional de Saúde Suplementar, dispõe em seu artigo 4º, inciso VI, a competência da agência reguladora para “estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS”. 17. Considerando-se as atribuições da ANS de regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e os serviços de saúde, bem como a previsão contida nas Leis ns. 9.656/1998 e 9.961/2000, não se verifica violação do princípio da legalidade na edição da TUNEP. 18. Acerca do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), insta consignar que foi implementado com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), o qual contém informações sobre os gastos públicos em saúde, nas três esferas de governo. O cálculo do IVR não se baseia apenas no valor nominal da prestação do serviço ou valor do procedimento, mas leva em consideração todas as despesas envolvidas no atendimento do beneficiário do plano de saúde, seja de forma direta ou indireta. Desse modo, não há qualquer ilegalidade na aplicação do IVR para o cálculo dos valores a serem ressarcidos. 19. Frise-se, ainda, que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar que os valores exigidos com a utilização do IVR, de fato excedem a média de valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde, o que afrontaria o parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, limitando-se a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar todo o trâmite (inclusive com a participação pública) para a confecção das referidas normas. 20. Preliminares rejeitadas, Apelação não provida. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0000411-89.2013.4.03.6136, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL LEILA PAIVA MORRISON, julgado em 18/12/2024, Intimação via sistema DATA: 06/01/2025) Desta forma, não basta a mera demonstração da cláusula contratual, em que consta eventual delimitação geográfica de cobertura do convênio. É também ônus da operadora comprovar que o atendimento fora do local da cobertura se deu por livre escolha do usuário e não por urgência/emergência, caso em que o ressarcimento seria devido, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 5.656/98. Entretanto, no caso dos autos, a Apelante Unimed não se desincumbiu do ônus de comprovar se tratarem de atendimentos eletivos (ID 268267586), limitando-se a alegar a ausência de cobertura contratual, bem como a fragilidade da fundamentação da ANS quanto “(...) A documentação apresentada não especifica a abrangência geográfica do plano de saúde contratado (...)” (fls. 16/17 de ID 268267500). Assim sendo, permanece a presunção de legalidade do ato administrativo de cobrança, razão pela qual deve ser declarado devido o ressarcimento referente à ABI 3516204330750. Em relação ao atendimento realizado durante suposto período de carência (AIH nº 3516100021027), incumbia à parte autora comprovar, de forma idônea, não apenas que o procedimento foi realizado dentro do prazo de carência contratual, mas também que não se tratava de hipótese de urgência ou emergência. Nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, vigente à época dos fatos, ainda que estipulados prazos de carência, deve ser assegurada cobertura no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência, disposição que se harmoniza com o art. 35-C, I e II, do mesmo diploma, que impõe a obrigatoriedade de cobertura nessas situações. No caso, a apelante limitou-se a juntar cópia do Termo de Contratação referente ao Contrato nº 05/00087 (ID 268267520) e respectiva fatura (ID 268267529), deixando de apresentar os instrumentos contratuais individualizados ou documentação apta a demonstrar, com precisão, a data de inclusão da beneficiária, o prazo de carência aplicável e sua efetiva incidência sobre o procedimento realizado. Não se desincumbiu, portanto, do ônus de comprovar que o atendimento ocorreu dentro do período de carência contratual, tampouco que se tratava de procedimento eletivo, insuscetível de enquadramento como urgência ou emergência. A simples afirmação de que, “conforme laudo de auditoria médica (...), conclui-se que a paciente realizou procedimento eletivo de cauterização de condiloma acuminado”, desacompanhada de elementos clínicos robustos, não é suficiente para afastar a presunção de legitimidade do ato administrativo que fundamentou a cobrança, consubstanciado na Nota Técnica nº 2505/2019/GEIRS/DIDES/ANS (ID 241214110). De igual modo, a juntada de meros extratos de telas sistêmicas (IDs 268267500 e 268267515), desprovidos de caráter oficial e sem correlação inequívoca com o contrato e o produto registrados na ANS, não comprova o alegado período de carência nem a natureza eletiva do atendimento. Assim, ausente prova segura da incidência válida de carência superior a 24 horas e não infirmada a presunção de legalidade do procedimento administrativo, subsiste o dever de ressarcimento ao SUS, nos termos do art. 32 da Lei nº 9.656/1998. Mas não é só. Como visto, o ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal nº 9.656/984 e no art. 3º da Resolução Normativa – RN nº 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008, conforme se extrai da redação do artigo 3º da Resolução: Art. 3º O ressarcimento ao SUS será cobrado de acordo com os valores praticados pelo SUS multiplicados pelo Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR. § 1º A regra prevista neste artigo se aplica aos atendimentos das competências a partir de janeiro de 2008. § 2º O ressarcimento ao SUS para os atendimentos das competências até dezembro de 2007 será cobrado de acordo com os valores estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada para as referidas competências. A legalidade tanto da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), como do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), decorre da competência da ANS para regulamentar o setor de saúde suplementar, conforme disposto na própria Lei nº 9.656/1998 e na Lei nº 9.961/2000, que criou a agência reguladora. Assim, para dar cumprimento à determinação legal contida na Lei nº 9.656/98, foi criada a Tabela TUNEP, criada e aprovada pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 23/99, que foi concebida a partir de um processo participativo e consensual, desenvolvido no âmbito da Câmara de Saúde Suplementar, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde. A tabela TUNEP estabelece critérios para equiparar os procedimentos realizados no SUS aos praticados no setor privado, enquanto o IVR ajusta os valores para garantir uma compensação adequada, de modo a abarcar todas as ações necessárias para o pronto atendimento e recuperação do paciente, ou seja, a internação, os medicamentos, os honorários médicos, entre outras, diferentemente dos valores apresentados pelas operadoras, que incluem somente o procedimento stricto sensu. Sob esse aspecto, a jurisprudência desta Eg. Corte, tem reconhecido a legalidade a cobrança decorrente da aplicação da tabela TUNEP, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656 /98. Em consonância com esse entendimento, colaciono os seguintes precedentes: ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. ATENDIMENTO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. INCONSTITUCIONALIDADE AFASTADA. VALORES COBRADOS PELA ANS. IVR. TABELA TUNEP. PRESCRIÇÃO TRIENAL NÃO APLICÁVEL. NÃO CONFIGURADA VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. PLANOS CONTRATADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO. - O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE nº 597.064 (tema 345), em que foi reconhecida a repercussão geral, firmou a seguinte tese: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. - Há de considerar que esta corte regional fixou o entendimento de que não há ilegalidade na utilização do índice de valoração do ressarcimento (IVR), dado que o multiplicador de 1,5 que está contido no referencial em questão tem por função adequar o ressarcimento aos gastos que não compõem a tabela TUNEP (tabela única nacional de equivalência de procedimentos), de tal forma que o cálculo é válido e visa adequar o ressarcimento ao efetivo ao dano efetivo suportado pelo Estado nas situações analisadas. De igual maneira, não se há de falar em excesso de cobrança pela aplicação da tabela TUNEP. A referida tabela tem fundamento no artigo 32, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, que outorgou à ANS o poder de definir normas acerca das importâncias a serem reembolsadas ao SUS. - O Superior Tribunal de Justiça, em representativo da controvérsia, consolidou o entendimento quanto à aplicação do prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto nº 20.910/1932, nas ações indenizatórias ajuizadas contra fazenda pública, de forma a afastar o prazo de três anos previsto no Código Civil. - O termo a quo do prazo prescricional não é o momento em que é prestado o atendimento aos consumidores dos planos de saúde pelas entidades que integram o SUS e sim a data da notificação da operadora acerca da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, pois somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado. Afasta-se a alegação de ocorrência da prescrição trienal, baseada no Código Civil. - O entendimento desta corte regional tem sido no sentido de que o ressarcimento ao SUS é devido também nos atendimentos prestados a beneficiário de plano de saúde contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, na medida em que o aludido reembolso não está vinculado aos contratos firmados entre a operadora e o particular, mas ao efetivo atendimento realizado pelo SUS. - Em que pese ao fato de o feito ter ficado restrito a questões de direito e não tenha demandado dilação probatória, a ação foi proposta em 2011, o que denota tempo considerável de tramitação. Sopesados os requisitos estabelecidos nas alíneas “a”, “b” e “c” do artigo 20, § 3º, do Código de Processo Civil de 1973, aplicável à espécie, a condenação da parte vencida aos honorários advocatícios por equidade se mostrou acertada. O valor fixado em sentença se revela razoável e não pode ser considerado excessivo. Não antevejo justificativa plausível para diminuição da verba honorária ao valor sugerido pela recorrente. - Apelação desprovida. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0003931-39.2011.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal ANDRE NABARRETE NETO, julgado em 27/11/2024, DJEN DATA: 06/12/2024) ADMINISTRATIVO. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/1932. INOCORRÊNCIA. INSCRIÇÃO NA DÍVIDA ATIVA. POSSIBILIDADE. ANS. CONSTITUCIONALIDADE. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. (...) 8. A Tabela TUNEP não possui qualquer ilegalidade e foi implementada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§1º e 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários, conforme sustenta a apelante. 9. (...) (TRF 3ª Região, QUARTA TURMA, AP - AGRAVO DE PETIÇÃO - 1894275 - 0016326-63.2011.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL MARCELO SARAIVA, julgado em 20/09/2017, e-DJF3 Judicial 1 DATA:27/10/2017) CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. LEI Nº 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. RESOLUÇÕES DA ANS. TABELAS DA TUNEP. LEGALIDADE. O C. Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 1.931, de relatoria do e. Ministro Marco Aurélio, reconheceu, por unanimidade, na sessão plenária do dia 07/02/2018, a obrigatoriedade de planos de saúde em ressarcir o Sistema Único de Saúde quando a rede pública tratar pessoas que tenham plano privado. A própria Lei nº 9.656/98, em seu artigo 32, caput, e §§ 3º e 5º, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/01, confere à ANS o poder de definir normas e efetuar a respectiva cobrança de importâncias a título de ressarcimento ao SUS, possibilitando-lhe, ainda, a inscrição em dívida ativa dos valores não recolhidos. O ressarcimento de que cuida a Lei nº 9.656/98 é devido dentro dos limites de cobertura contratados e pretende, além da restituição dos gastos efetuados, evitar o enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde, isto é,
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 4ª Turma Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual APELAÇÃO CÍVEL 198 Nº 5000089-66.2022.4.03.6136 RELATOR: WILSON ZAUHY FILHO , JUCILENE SANTOS - SP362531-A OUTROS PARTICIPANTES: R E L A T Ó R I O Trata-se, na origem, de ação, pelo procedimento comum cível, proposta pela UNIMED DE CATANDUVA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado qualificada nos autos, em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, visando o reconhecimento da nulidade e inexigibilidade de débito relativo a ressarcimento ao SUS. Foi proferida sentença em 30/09/2022, na qual julgou-se “(...) parcialmente procedente o pedido. Resolvo o mérito do processo (v. art. 487, inciso I, do CPC). Declaro inexigíveis os ressarcimentos indicados na fundamentação. Despesas processuais distribuídas proporcionalmente entre as partes (v. art. 86, caput, do CPC). A autora pagará honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado das autorizações aqui consideradas devidas. A ANS pagará honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado das autorizações excluídas da dívida cobrada. Com o trânsito em julgado, converta-se em renda da ANS o depósito constante dos autos, com a exclusão dos valores correspondentes às autorizações reconhecidas como inexigíveis, já que deverão ser restituídos à autora.” (ID 268267642). Irresignada, a parte autora interpôs recurso de apelação, pugnando pela reforma da sentença, sob o fundamento, em síntese, de que por disposição contratual não há responsabilidade da operadora nos atendimentos, já que os atendimentos foram feitos fora da área de abrangência dos contratos; de que os atendimentos em custo-operacional, não há obrigatoriedade em ressarcir o que não recebeu; bem como que o valor da Operadora é menor que o cobrado e de que deve ser reconhecido que os valores exigidos são arbitrários e exagerados, com a utilização da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), posto que maiores do que os valores efetivamente despendidos pelo SUS (ID 268267646). A ANS, por sua vez, interpôs recurso de apelação, pugnando pela reforma da sentença, sob o fundamento, em síntese, da legalidade do ressarcimento referente aos AIHs/APACs 3516100021027 e 3516204330750 e a consequente inversão da sucumbência e condenação da parte autora aos honorários advocatícios (ID 268267656). Contrarrazões da ANS, pugnando pelo desprovimento do recurso da parte autora (ID 268267659). Contrarrazões da UNIMED, pugnando pelo desprovimento do recurso da ANS (ID 268267663). É o relatório. Decido. VOTO PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 4ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5000089-66.2022.4.03.6136 RELATOR: Gab. 12 - DES. FED. WILSON ZAUHY , JUCILENE SANTOS - SP362531-A OUTROS PARTICIPANTES: V O T O Cinge-se a controvérsia dos autos acerca valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde. Diversas são as questões que se colocam no presente recurso de apelação, com o que passo a analisar cada uma das alegações da Apelante de forma tópica e individualizada. Inicialmente, em relação à alegação da apelante quanto a não há dever de ressarcimento ao SUS nos contratos custo operacional, teço as seguintes observações. O artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 não faz quaisquer distinções às formas de pagamentos do plano de saúde contratado. Portanto, ainda que o beneficiário possua plano de saúde organizado sob a modalidade de custo operacional, não se exime a operadora de saúde ao ressarcimento de atendimentos prestados no SUS. Destaque-se que, nos termos da jurisprudência desta Corte Regional, a contratação de plano de saúde nas diferentes modalidades ou mesmo em regime de custo operacional, não leva a conclusão acerca da impossibilidade do ressarcimento discutido, visto que a Lei n. 9.656/1998 vincula o ressarcimento ao atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independente do regime de pagamento de tais serviços. Nesse sentido: CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. UNIMED. COOPERATIVA QUE PRESTA SERVIÇOS COMO OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CARÁTER EMPRESARIAL. LEIS Nº 9656/98 E 9.961/2000. APELO IMPROVIDO. 1. É bem de ver que inexiste ilegalidade nas diversas modificações ocorridas por meio de medida provisória na Lei nº 9.656/98, vez que se trata de espécie normativa constitucionalmente prevista. 2. A Lei nº 9.656/98 não diferencia a natureza jurídica das pessoas jurídicas de );direito privado que operam planos de assistência à saúde. 3. A apelante é uma cooperativa de trabalho médico, submetendo-se às regras contidas na Lei nº 5.764/71. Contudo, tal fato não afasta a observância às obrigações contidas na Lei nº 9.656/98 quando, na consecução de seus objetivos, oferece ao público planos de assistência à saúde. 4. De rigor observar, que os regimes jurídicos em tela estão em consonância, pelo fato de a cooperativa praticar atos cooperativos e não cooperativos, que estão sujeitos à legislação específica que regula a atividade econômica desenvolvida. 5. A apelante opera um plano de assistência à saúde, em favor de seus associados, portanto, suas atividades estão sujeitas à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, encarregada de regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades de assistência suplementar à saúde, promovendo a defesa do interesse público, nos termos do art. 3º da Lei 9.961/2000. 6. Nesse sentido, também não há que se falar na exclusão dos efeitos da Lei nº 9.656/98, nos planos contratados na modalidade custo operacional e aqueles pactuados por pessoa jurídica. 7. O plano por custo operacional representa uma modalidade de plano de saúde suplementar onde, ao invés do pagamento antecipado, o usuário remunera posteriormente a operadora de acordo com os gastos, e referida espécie de contrato, encontra guarida no conceito de Plano Privado de Assistência à Saúde definido no art. 1º, I da Lei nº 9.656/98. 8. Apelo improvido. (TRF da 3ª Região, Quarta Turma, ApCiv n. 0008610-62.2000.4.03.6102, Relator: Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, J.: 18/06/2021, Data de Publicação: DJEN DATA: 08/07/2021) PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. ATENDIMENTOS REALIZADOS EM HIPÓTESES DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. PRESUNÇÃO RELATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS PRESTADOS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DESCONSTITUÍDA. EXCESSO DE EXECUÇÃO NÃO DEMONSTRADA. … 2. O art. 32 da Lei 9.656/98 prevê a obrigação de ressarcimento dos gastos tidos com os beneficiários de planos de saúde, atendidos na rede pública, com o objetivo de evitar o enriquecimento ilícito das empresas privadas operadoras de planos de saúde que captam recursos de seus consumidores sem prestar adequadamente os serviços contratados. 3. Basta o atendimento realizado na rede pública de saúde, ou em instituições privadas conveniadas ou contratadas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, para que seja devido o ressarcimento por parte das operadoras. Não é necessário convênio entre a operadora do plano de saúde e os hospitais que realizam o atendimento. 4. Considerando-se que a obrigação de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS não guarda relação com o contrato celebrado entre a operadora de saúde e o consumidor, é certo que o atendimento efetivado, nos termos da Lei 9.656/98, ainda que fora das hipóteses contratuais, não impede o dever de restituição ao Poder Público. Pelo mesmo raciocínio, tem-se que contratação de plano de saúde na modalidade custo operacional ou em regime de coparticipação não acarreta impossibilidade de ressarcimento, na medida em que a Lei 9.656/98 o vincula ao simples atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independentemente da forma de pagamento negociada entre o consumidor e a operadora do plano de saúde. … 6. São descabidos os argumentos acerca da inviabilidade de ressarcimento por terem os atendimentos sido prestados em situações de obstáculos contratuais, como realização fora da rede credenciada ou fora da área de abrangência ou, ainda, durante eventual período de carência pactuada. Tendo em vista a presunção de legalidade dos atos administrativos, recai sobre a parte autora o ônus de comprovar que os atendimentos efetivados em situação de óbice contratual não foram realizados sob situação de urgência ou emergência, hipóteses em que se torna obrigatória a cobertura. … 9. Apelação improvida. (TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0020497-35.2016.4.03.6182, Rel. Desembargador Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 23/02/2024, Intimação via sistema DATA: 28/02/2024) (destaquei) É certo, portanto, que os aspectos contratuais não afastam o dever imposto à apelante, uma vez que a discussão sobre o ressarcimento justamente se origina do uso da rede pública (ou seja, fora da rede credenciada), razão pela qual subsiste o dever de ressarcimento ao SUS. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 32, o dever de as operadoras ressarcirem o Sistema Único de Saúde caso seus beneficiários venham a optar pelo atendimento prestado pelo SUS em determinadas circunstâncias e eventos. Nesse sentido, verbis: Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. A questão foi apreciada pelo C. Supremo Tribunal Federal, quando do julgamento do RE 597064, em 07/02/2018, pelo Pleno da Suprema Corte, apreciado sob a sistemática da Repercussão Geral, decidiu-se que “é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. Em outras palavras: se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido. Tal condicionante se funda tanto no princípio da solidariedade, que orienta as ações e serviços públicos de saúde (art. 198, caput, incisos e parágrafos, da CF 1988), como na obrigação contratual mantida pela operadora do plano de saúde com o particular que utilizou o serviço. No entanto, sustenta a Apelante que as disposições da Lei nº 9.656/98 não se aplicam aos contratos firmados antes do início da vigência da norma, em respeito ao direito adquirido, à coisa julgada e ao ato jurídico perfeito. O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008) Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98. Eis a ementa do julgado: ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO SUS. OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. ART. 199 DA CONSTTUIÇÃO FEDERAL. CONSTITUCIONALIDADE. IMPUGNAÇÃO. CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA ASSEGURADOS. PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE. FATOS JURÍGENOS POSTERIORES À VIGÊNCIA DA LEI FEDERAL. 1. O Estado, sem se desincumbir de seu ônus constitucional, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle (ANS), prestassem a assistência à saúde de forma paralela, no intuito de compartilhar os custos e os riscos a fim de otimizar o mandamento constitucional. 2. A cobrança disciplinada no art. 32 da Lei 9.656/98 ostenta natureza jurídica indenizatória ex lege (receita originária), sendo inaplicáveis as disposições constitucionais concernentes às limitações estatais ao poder de tributar, entre elas a necessidade de edição de lei complementar. 3. Observada a cobertura contratual entre os cidadãos-usuários e as operadoras de planos de saúde, além dos limites mínimo (praticado pelo SUS) e máximo (valores de mercado pagos pelas operadoras de planos de saúde), tal ressarcimento é compatível com a permissão constitucional contida no art. 199 da Carta Maior. 4. A possibilidade de as operadoras de planos de saúde ofertarem impugnação (e recurso, atualmente), em prazo razoável e antes da cobrança administrativa e da inscrição em dívida ativa, sendo-lhes permitido suscitar matérias administrativas ou técnicas de defesa, cumpre o mandamento constitucional do inciso LV do art. 5º da Constituição Federal. 5. O ressarcimento previsto na norma do art. 32 da Lei 9.656/98 é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4.6.1998, desde que assegurado o exercício do contraditório e da ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os interstícios amparados por sucessivas reedições de medidas provisórias. (RE 597064, Relator (a): GILMAR MENDES, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-095 DIVULG 15-05-2018 PUBLIC 16-05-2018 - grifei) Assim, de acordo com os precedentes ora assentados, ainda que a cobrança advenha de contrato firmado com a operadora anteriores à edição da Lei nº 9.656/1998, é cabível o ressarcimento ao SUS, desde que o atendimento médico hospitalar tenha sido realizado após a publicação da referida lei. Essa é a exegese que se faz do artigo 35, caput, da Lei n.º 9.656/98 ("aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência"), que refere-se apenas à adaptação das regras contratuais constantes nas avenças firmadas antes da sua entrada em vigor, atingindo apenas a relação jurídica travada entre a operadora do plano de saúde e o consumidor. Com efeito, não há aqui qualquer limitação ao dever de reembolso previsto no artigo 32, que se estabelece entre a operadora e a ANS e que depende exclusivamente de os serviços médicos terem sido prestados pelo SUS a usuário de plano privado de assistência à saúde após a vigência da lei que o instituiu, pouco importando a data de celebração do contrato. Nesse sentido também o entendimento já manifestado por esta Eg. Turma: PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE VIABILIDADE DA COBRANÇA. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. APLICAÇÃO DO DECRETO 20.910/1932. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. - Relativamente à questão da prescrição da cobrança de dívida decorrente do ressarcimento ao SUS, verifica-se que a prescrição a ser aplicada na hipótese é a quinquenal, em virtude do que dispõe o Decreto 20.910/32, consoante remansosa jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Regional. - Da mesma forma, uma vez que só se pode falar em ressarcimento após a notificação do devedor acerca da decisão administrativa, a prescrição somente começa a correr a partir dessa, não havendo de se argumentar, no caso em apreciação, tampouco da ocorrência de prescrição quinquenal. - Ademais, não houve paralisação do processo administrativo por mais de 05 anos, não havendo de se cogitar eventual prescrição intercorrente. - Superada tal questão, cumpre esclarecer que o C. Supremo Tribunal Federal decidiu, quando do julgamento da ADI 1931 MC/DF, da Relatoria do Exmo. Ministro Maurício Corrêa, pela constitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, a qual, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44/01, impõe às sociedades operadoras de serviços de saúde o ressarcimento ao SUS das despesas geradas por usuários de seus planos privados. - Assim, o contrato celebrado pelo consumidor com a operadora de plano de saúde acarreta para essa última a obrigação de arcar com as despesas oriundas da relação contratual. Logo, quando a entidade privada não suprir as necessidades do indivíduo contratante, obriga-se a ressarcir aquele que prestar o serviço em seu nome, sob pena de enriquecimento sem causa e geração de custos à sociedade, estranha ao contrato, em afronta ao disposto no artigo 199, § 2º, da Constituição Federal. - Daí porque, à evidência, restam afastados os argumentos acerca da inconstitucionalidade e a ofensa ao princípio da legalidade das disposições constantes do art. 32 da Lei nº 9.656/98 por necessidade de edição de lei complementar, por violação ao caráter suplementar da participação das operadoras privadas de plano de saúde ou por violação à livre iniciativa. - Da mesma maneira, não se afigura eventual violação aos princípios do contraditório e da ampla defesa nas resoluções que regem o instituto. O procedimento que rege a cobrança, no âmbito administrativo, é levado a cabo após a apreciação definitiva dos recursos apresentados pelos interessados, a quem é oferecida oportunidade de impugnação ampla. - Ademais, as especificidades apontadas no recurso também não justificam o provimento do apelo. - Realmente, não procedem as alegações de insubsistência da cobrança do ressarcimento ao SUS fundamentadas nas questões fáticas/contratuais apresentadas pela autora – a) atendimentos realizados fora da área de abrangência contratada pelos usuários; b) atendimentos realizados sem prévia autorização, por mera liberalidade dos usuários e fora da rede credenciada; c) procedimentos que não têm cobertura; d) atendimentos realizados quando do cumprimento de período de carência. - Ao que se infere da documentação colacionada, tais atendimentos/tratamentos foram realizados em regime de emergência e urgência, conclusão esta que não restou afastada, nem assim o poderia, pelas meras alegações da parte, a quem incumbia o ônus de afastar a presunção de veracidade e legalidade dos atos administrativos combatidos. - Nesses termos, incide na hipótese a conclusão de que tais atendimentos não estavam afastados da cobertura dos respectivos planos de saúde, nos termos das resoluções e disposições legais aplicáveis (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98). - Agregado o fato, de que a indicação da exclusão de pacientes do plano de saúde da requerida anteriormente ao atendimento realizado pelo SUS não foi demonstrada pela apelante, e, nos termos da sentença, deve ser rejeitada por ausência de qualquer instrução processual, não tendo, dessa forma, o condão de afastar a presunção de legitimidade e veracidade das CDAs. impugnadas. - No tocante à aplicação da Tabela TUNEP, nos termos da jurisprudência uníssona desta Corte Regional, não se verifica nela qualquer ilegalidade, tendo sido implementada pela ANS por conta de seu poder regulatório, nos termos dos §§ 1º e 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/98. - Não prosperam também as alegações de retroatividade da Lei nº 9.656/1998, visto que as cobranças que a autora pretende afastar referem-se a atendimentos realizados após a vigência da lei de regência, sendo irrelevante que os contratos de saúde que geraram as cobranças de ressarcimento tenham sido firmados anteriormente, visto tratar-se de relação entre a apelante e o Estado. - Assim, de ser mantido o julgamento a quo de rejeição dos presentes embargos à execução, devendo subsistir a Execução Fiscal n° 003460-12.2014.4.03.6102. - Recurso não provido. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0005100-16.2015.4.03.6102, Rel. Desembargador Federal MONICA AUTRAN MACHADO NOBRE, julgado em 22/09/2023, Intimação via sistema DATA: 02/10/2023) Não obstante, no que concerne aos atendimentos prestados fora da área de abrangência dos contratos, esta Eg. Corte já firmou entendimento no sentido de que persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS, independentemente da área geográfica, em caso de urgência/emergência médica, cabendo à empresa a comprovação da infração à regra fixada na Lei nº 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO DO SUS. NULIDADES AFASTADAS. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/1932. COBERTURA CONTRATUAL. IVR. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RECURSO IMPROVIDO. [...] 9. A obrigação das operadoras de planos de saúde de ressarcir o atendimento prestado no SUS ao seu beneficiário remanesce, ainda que o mesmo tenha ocorrido fora da sua rede credenciada e/ou da abrangência geográfica contratual, em caso de urgência/emergência médica, cabendo à empresa a comprovação da infração à regra fixada na Lei nº 9.656/1998. 10. Segundo a ANS, para comprovar que o atendimento ocorreu fora da abrangência geográfica do produto, a operadora de plano de saúde deve demonstrar, por meio da apresentação do instrumento contratual e demais documentos de vinculação do beneficiário, que o local do estabelecimento de saúde onde foi prestado o atendimento identificado não faz parte da área de atuação do produto contratado. Em se tratando de atendimento de urgência/emergência médica, os documentos também devem demonstrar que o contrato não prevê reembolso ou atendimento em rede de outra operadora para beneficiário em trânsito, fora da abrangência geográfica; ou caso esteja previsto reembolso ou atendimento em rede de outra operadora, que a cobertura adicional não contempla o local do atendimento. Ou seja, o ônus da prova é da operadora de plano de saúde. 11. Na espécie, embora a autora tenha indicado AIH/APAC’s cujos atendimentos teriam sido prestados fora da abrangência territorial dos respectivos contratos, deixou de comprovar que não eram casos de urgência e emergência – o que a eximiria do ressarcimento - não se desincumbido, pois, de ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil. E no tocante ao rol de impedimentos contratuais que inviabilizariam as cobranças, observa-se que a análise realizada na sentença de primeiro grau não merece qualquer reparo. Explicite-se, ainda, que não subsistem as alegações da empresa de desrespeito ao contraditório, à ampla defesa e ao devido processo legal em sede administrativa, baseadas no teor dos atos administrativos baixados pela ANS. Eventuais dificuldades de ordem técnica devem ser dirimidas junto à autarquia federal, descabendo ao Judiciário imiscuir-se nessa seara. 12. A jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça entende que não obstante a discussão administrativa sobre a exigibilidade do crédito público, os respectivos encargos moratórios são devidos desde o vencimento do prazo original de pagamento, notadamente porque a interposição de recurso administrativo não tem aptidão de alterar a data inicial de vencimento do crédito. 13. Condena-se a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (incluído o valor imposto a título de juros de mora), nos termos do art. 85, § 3º, I e § 4º, III, do Código de Processo Civil. A condenação da ANS deve ser excluída em razão do provimento do seu recurso. O autor apelante também deve ser condenado ao pagamento de honoráriosrecursais em favor da parte adversa, majorando-se a verba fixada em primeiro grau de jurisdição em 1% incidente sobre a honorária já imposta, o que se mostra adequado e suficiente para remunerar de forma digna o trabalho despendido pelos patronos em sede recursal. (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5037001-10.2021.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal LUIS ANTONIO JOHONSOM DI SALVO, julgado em 29/07/2023, Intimação via sistema DATA: 02/08/2023) ADMINISTRATIVO. ANULATÓRIA. CERCEAMENTO. NÃO OCORRÊNCIA. ANS. OPERADORES DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS NO SUS. PRESCRIÇÃO. ARTIGO 32, DA LEI N. 9.656/1998. TUNEP. ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. LEGALIDADE. 1. Observa-se que a r. sentença se pronunciou quanto às alegadas ilegalidades dos AIH's, englobando-os conforme disposição às folhas do procedimento administrativo acostado aos autos e de acordo com o argumento/fundamento da impugnação, de forma que respondeu adequadamente as insurgências, evitando, portanto, repetições desnecessárias. 2. Os documentos acostados aos autos (processo administrativo da cobrança) mostram-se suficientes para o deslinde da controvérsia, cuja análise é eminentemente documental e as questões postas em debate são eminentemente jurídicas e prescindem de dilação probatória para serem resolvidas, sendo a realização das provas periciais (contábil e médica) dispensável. Assim, considerando a legislação regente e que todas as oportunidades de manifestação das partes foram observadas, não há que se falar em cerceamento de defesa, ficando rechaçadas as preliminares arguidas. 3. Nos termos da jurisprudência remansosa do C. STJ, deve ser afastada a alegação de prescrição, porquanto em se tratando de dívida de natureza não tributária, relativa a ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), a cobrança submete-se ao disposto pelo Decreto n. 20.910/1932, que prevê a prescrição quinquenal. Ademais, não cabe a pretensão relativa ao início da contagem a partir do chamado fato gerador, configurado pela utilização dos serviços de saúde. O termo inicial do prazo prescricional deve ser fixado na data da notificação do devedor acerca da decisão administrativa. 4. Da mesma forma, não há que se cogitar de aplicação de prescrição intercorrente, pois não há notícia da paralisação do processo administrativo por mais de cinco anos. 5. A discussão acerca da legalidade da norma do artigo 32 da Lei n. 9.656, de 1998, foi superada. O Colendo Supremo Tribunal Federal (STF) firmou compreensão a respeito do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 em duas ocasiões. A primeira na ADI 1931, Relator Ministro Maurício Correa, a qual, em se tratando de ação direta de inconstitucionalidade restou prejudicada, em razão de alteração da norma impugnada. Não obstante, a decisão em sede de cognição liminar considerou hígida a norma em discussão. 6. Ainda sobre o teor do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, o C. STF pacificou o assunto no julgamento do RE 597.064, relator Ministro GILMAR MENDES, cristalizando a tese do Tema 345/STF: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. 7. Não merece prosperar a alegação de inaplicabilidade do ressarcimento ao SUS em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/1998, em face da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade, uma vez que o dever insculpido no artigo 32 da aludida lei consagra o ressarcimento da operadora de saúde para com o Estado e o fato gerador da obrigatoriedade não são os contratos firmados, mas a data em que efetivamente o serviço de saúde foi prestado pelo SUS. Precedentes. 8. Inexiste previsão legal para afastamento do ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados fora da rede credenciada, uma vez que a cobrança descrita no artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 decorre intrinsecamente de atendimentos prestados fora da rede credenciada da operadora, quando o beneficiário do plano de saúde utiliza a rede pública, por intermédio do SUS, independentemente de mera deliberalidade do usuário ou recusa de atendimento da operadora de saúde. Dessa forma, compete à operadora de saúde ressarcir o Estado pelo serviço prestado, independentemente da procura ou negativa do atendimento na rede privada. 9. Independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS. Por outro lado, em que pese as alegações do apelante, não foram trazidos aos autos comprovantes de que os atendimentos ocorreram fora da área de abrangência geográfica dos contratos ou que se deram em atendimento de rede de outra operadora, não se desincumbindo do ônus a que lhe competia, consoante insculpido no artigo 373, I, do CPC. 10. Nos termos do artigo 12, V, alínea 'c', e artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1998, com redação vigente à época dos atendimentos que consubstanciaram a emissão da GRU, ainda que no prazo de carência, tem-se que os atendimentos realizados pelo SUS, se deram em caráter de emergência, razão pela qual os Atendimentos de Internação Hospitalar (AIH) devem ser ressarcidos. 11. A limitação temporal para internação psiquiátrica é vedada pelo artigo 12, II, 'a', da Lei n. 9.656/1998 e pela Súmula 302/STJ. 12. Ainda que o beneficiário possua plano de saúde organizado sob a modalidade de custo operacional, não exime a operadora de saúde ao ressarcimento de atendimentos prestados na rede pública, porquanto o artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 não faz quaisquer distinções às formas de pagamentos do plano de saúde contratado. 13. Os procedimentos descritos no AIH n. 3506104636573 (vasculopatia periférica, arteriografia dos membros, aortografia e arteriografias seletivas), conforme bem asseverado na r. sentença, a cláusula 3, item 3.3, prevê a cobertura dos procedimentos, eis que a operadora não estipulou quais estariam excluídos do item radiologia. 14. Em relação ao AIH n. 3506103641216, refere-se a tratamento psiquiátrico, para o qual não há qualquer exclusão de cobertura na cláusula contratual 7.1, conforme contrato apresentado. 15. O AIH n. 350/6103789815 também deve ser ressarcido, na medida que o procedimento de emergência para gastrite e duodenite não está excluído da cobertura do plano de saúde. 16. No exercício da competência atribuída pelo artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, a Diretoria Colegiada da ANS editou a Resolução n. 17, de 30/03/2000, instituindo a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), que foi sendo atualizada por meio de Resoluções posteriores. Acresça-se, ainda, que a Lei n. 9.961/2000, criadora da Agência Nacional de Saúde Suplementar, dispõe em seu artigo 4º, inciso VI, a competência da agência reguladora para “estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS”. 17. Considerando-se as atribuições da ANS de regulamentar, fiscalizar e controlar as ações e os serviços de saúde, bem como a previsão contida nas Leis ns. 9.656/1998 e 9.961/2000, não se verifica violação do princípio da legalidade na edição da TUNEP. 18. Acerca do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), insta consignar que foi implementado com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), o qual contém informações sobre os gastos públicos em saúde, nas três esferas de governo. O cálculo do IVR não se baseia apenas no valor nominal da prestação do serviço ou valor do procedimento, mas leva em consideração todas as despesas envolvidas no atendimento do beneficiário do plano de saúde, seja de forma direta ou indireta. Desse modo, não há qualquer ilegalidade na aplicação do IVR para o cálculo dos valores a serem ressarcidos. 19. Frise-se, ainda, que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar que os valores exigidos com a utilização do IVR, de fato excedem a média de valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde, o que afrontaria o parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, limitando-se a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar todo o trâmite (inclusive com a participação pública) para a confecção das referidas normas. 20. Preliminares rejeitadas, Apelação não provida. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0000411-89.2013.4.03.6136, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL LEILA PAIVA MORRISON, julgado em 18/12/2024, Intimação via sistema DATA: 06/01/2025) Desta forma, não basta a mera demonstração da cláusula contratual, em que consta eventual delimitação geográfica de cobertura do convênio. É também ônus da operadora comprovar que o atendimento fora do local da cobertura se deu por livre escolha do usuário e não por urgência/emergência, caso em que o ressarcimento seria devido, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 5.656/98. Entretanto, no caso dos autos, a Apelante Unimed não se desincumbiu do ônus de comprovar se tratarem de atendimentos eletivos (ID 268267586), limitando-se a alegar a ausência de cobertura contratual, bem como a fragilidade da fundamentação da ANS quanto “(...) A documentação apresentada não especifica a abrangência geográfica do plano de saúde contratado (...)” (fls. 16/17 de ID 268267500). Assim sendo, permanece a presunção de legalidade do ato administrativo de cobrança, razão pela qual deve ser declarado devido o ressarcimento referente à ABI 3516204330750. Em relação ao atendimento realizado durante suposto período de carência (AIH nº 3516100021027), incumbia à parte autora comprovar, de forma idônea, não apenas que o procedimento foi realizado dentro do prazo de carência contratual, mas também que não se tratava de hipótese de urgência ou emergência. Nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, vigente à época dos fatos, ainda que estipulados prazos de carência, deve ser assegurada cobertura no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência, disposição que se harmoniza com o art. 35-C, I e II, do mesmo diploma, que impõe a obrigatoriedade de cobertura nessas situações. No caso, a apelante limitou-se a juntar cópia do Termo de Contratação referente ao Contrato nº 05/00087 (ID 268267520) e respectiva fatura (ID 268267529), deixando de apresentar os instrumentos contratuais individualizados ou documentação apta a demonstrar, com precisão, a data de inclusão da beneficiária, o prazo de carência aplicável e sua efetiva incidência sobre o procedimento realizado. Não se desincumbiu, portanto, do ônus de comprovar que o atendimento ocorreu dentro do período de carência contratual, tampouco que se tratava de procedimento eletivo, insuscetível de enquadramento como urgência ou emergência. A simples afirmação de que, “conforme laudo de auditoria médica (...), conclui-se que a paciente realizou procedimento eletivo de cauterização de condiloma acuminado”, desacompanhada de elementos clínicos robustos, não é suficiente para afastar a presunção de legitimidade do ato administrativo que fundamentou a cobrança, consubstanciado na Nota Técnica nº 2505/2019/GEIRS/DIDES/ANS (ID 241214110). De igual modo, a juntada de meros extratos de telas sistêmicas (IDs 268267500 e 268267515), desprovidos de caráter oficial e sem correlação inequívoca com o contrato e o produto registrados na ANS, não comprova o alegado período de carência nem a natureza eletiva do atendimento. Assim, ausente prova segura da incidência válida de carência superior a 24 horas e não infirmada a presunção de legalidade do procedimento administrativo, subsiste o dever de ressarcimento ao SUS, nos termos do art. 32 da Lei nº 9.656/1998. Mas não é só. Como visto, o ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal nº 9.656/984 e no art. 3º da Resolução Normativa – RN nº 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008, conforme se extrai da redação do artigo 3º da Resolução: Art. 3º O ressarcimento ao SUS será cobrado de acordo com os valores praticados pelo SUS multiplicados pelo Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR. § 1º A regra prevista neste artigo se aplica aos atendimentos das competências a partir de janeiro de 2008. § 2º O ressarcimento ao SUS para os atendimentos das competências até dezembro de 2007 será cobrado de acordo com os valores estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada para as referidas competências. A legalidade tanto da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), como do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), decorre da competência da ANS para regulamentar o setor de saúde suplementar, conforme disposto na própria Lei nº 9.656/1998 e na Lei nº 9.961/2000, que criou a agência reguladora. Assim, para dar cumprimento à determinação legal contida na Lei nº 9.656/98, foi criada a Tabela TUNEP, criada e aprovada pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 23/99, que foi concebida a partir de um processo participativo e consensual, desenvolvido no âmbito da Câmara de Saúde Suplementar, com a participação de representantes das operadoras de planos de saúde. A tabela TUNEP estabelece critérios para equiparar os procedimentos realizados no SUS aos praticados no setor privado, enquanto o IVR ajusta os valores para garantir uma compensação adequada, de modo a abarcar todas as ações necessárias para o pronto atendimento e recuperação do paciente, ou seja, a internação, os medicamentos, os honorários médicos, entre outras, diferentemente dos valores apresentados pelas operadoras, que incluem somente o procedimento stricto sensu. Sob esse aspecto, a jurisprudência desta Eg. Corte, tem reconhecido a legalidade a cobrança decorrente da aplicação da tabela TUNEP, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656 /98. Em consonância com esse entendimento, colaciono os seguintes precedentes: ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO. ATENDIMENTO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. INCONSTITUCIONALIDADE AFASTADA. VALORES COBRADOS PELA ANS. IVR. TABELA TUNEP. PRESCRIÇÃO TRIENAL NÃO APLICÁVEL. NÃO CONFIGURADA VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. PLANOS CONTRATADOS ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO. - O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE nº 597.064 (tema 345), em que foi reconhecida a repercussão geral, firmou a seguinte tese: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. - Há de considerar que esta corte regional fixou o entendimento de que não há ilegalidade na utilização do índice de valoração do ressarcimento (IVR), dado que o multiplicador de 1,5 que está contido no referencial em questão tem por função adequar o ressarcimento aos gastos que não compõem a tabela TUNEP (tabela única nacional de equivalência de procedimentos), de tal forma que o cálculo é válido e visa adequar o ressarcimento ao efetivo ao dano efetivo suportado pelo Estado nas situações analisadas. De igual maneira, não se há de falar em excesso de cobrança pela aplicação da tabela TUNEP. A referida tabela tem fundamento no artigo 32, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, que outorgou à ANS o poder de definir normas acerca das importâncias a serem reembolsadas ao SUS. - O Superior Tribunal de Justiça, em representativo da controvérsia, consolidou o entendimento quanto à aplicação do prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto nº 20.910/1932, nas ações indenizatórias ajuizadas contra fazenda pública, de forma a afastar o prazo de três anos previsto no Código Civil. - O termo a quo do prazo prescricional não é o momento em que é prestado o atendimento aos consumidores dos planos de saúde pelas entidades que integram o SUS e sim a data da notificação da operadora acerca da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, pois somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado. Afasta-se a alegação de ocorrência da prescrição trienal, baseada no Código Civil. - O entendimento desta corte regional tem sido no sentido de que o ressarcimento ao SUS é devido também nos atendimentos prestados a beneficiário de plano de saúde contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, na medida em que o aludido reembolso não está vinculado aos contratos firmados entre a operadora e o particular, mas ao efetivo atendimento realizado pelo SUS. - Em que pese ao fato de o feito ter ficado restrito a questões de direito e não tenha demandado dilação probatória, a ação foi proposta em 2011, o que denota tempo considerável de tramitação. Sopesados os requisitos estabelecidos nas alíneas “a”, “b” e “c” do artigo 20, § 3º, do Código de Processo Civil de 1973, aplicável à espécie, a condenação da parte vencida aos honorários advocatícios por equidade se mostrou acertada. O valor fixado em sentença se revela razoável e não pode ser considerado excessivo. Não antevejo justificativa plausível para diminuição da verba honorária ao valor sugerido pela recorrente. - Apelação desprovida. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0003931-39.2011.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal ANDRE NABARRETE NETO, julgado em 27/11/2024, DJEN DATA: 06/12/2024) ADMINISTRATIVO. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR. NULIDADE DA SENTENÇA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/1932. INOCORRÊNCIA. INSCRIÇÃO NA DÍVIDA ATIVA. POSSIBILIDADE. ANS. CONSTITUCIONALIDADE. TABELA TUNEP. LEGALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. (...) 8. A Tabela TUNEP não possui qualquer ilegalidade e foi implementada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§1º e 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários, conforme sustenta a apelante. 9. (...) (TRF 3ª Região, QUARTA TURMA, AP - AGRAVO DE PETIÇÃO - 1894275 - 0016326-63.2011.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADOR FEDERAL MARCELO SARAIVA, julgado em 20/09/2017, e-DJF3 Judicial 1 DATA:27/10/2017) CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. LEI Nº 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. RESOLUÇÕES DA ANS. TABELAS DA TUNEP. LEGALIDADE. O C. Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n. 1.931, de relatoria do e. Ministro Marco Aurélio, reconheceu, por unanimidade, na sessão plenária do dia 07/02/2018, a obrigatoriedade de planos de saúde em ressarcir o Sistema Único de Saúde quando a rede pública tratar pessoas que tenham plano privado. A própria Lei nº 9.656/98, em seu artigo 32, caput, e §§ 3º e 5º, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/01, confere à ANS o poder de definir normas e efetuar a respectiva cobrança de importâncias a título de ressarcimento ao SUS, possibilitando-lhe, ainda, a inscrição em dívida ativa dos valores não recolhidos. O ressarcimento de que cuida a Lei nº 9.656/98 é devido dentro dos limites de cobertura contratados e pretende, além da restituição dos gastos efetuados, evitar o enriquecimento da empresa privada às custas da prestação pública de saúde, isto é,
trata-se de forma de indenização do Poder Público pelos custos desses serviços não prestados pela operadora particular, todavia cobertos pelos contratos pagos pelo usuário. Há de ser igualmente reconhecida a legalidade da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP), instituída pela Resolução RDC nº 17, de 03.03.2000, da Agência Nacional de Saúde, que fixam os valores a serem restituídos ao SUS, posto definidos a partir de um processo que contou com a participação de entes públicos e privados da área da saúde, não importando em violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656/98, porque não se revelam inferiores aos praticados pelo SUS nem superam os praticados pelas operadoras de planos de saúde privados. Quanto à alegação de que o procedimento foi realizado dentro do período de carência contratual, ressalte-se que o art. 12, V, da Lei 9.656/98 prevê que, em casos de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas. Da análise da documentação acostada aos autos não é possível verificar se os procedimentos realizados seriam, ou não, casos de urgência ou emergência, razão pela qual mantém-se a obrigatoriedade de ressarcimento ao SUS. Apelação improvida. (TRF 3ª Região, QUARTA TURMA, Ap - APELAÇÃO CÍVEL - 1500624, 0003104-04.2006.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL MARLI FERREIRA, julgado em 04/04/2018, e-DJF3 Judicial 1 DATA:14/05/2018) Não há que se falar, por fim, em enriquecimento ilícito do Estado, na medida em que o fundamento legal para essa cobrança está justamente no artigo 32 da Lei nº 9.656/1998, que determina que as operadoras reembolsem ao SUS os custos de atendimentos médicos de segurados de planos privados, evitando que o Estado arque com despesas que deveriam ser cobertas pelo setor suplementar. A lógica desse mecanismo é impedir que os planos transfiram indevidamente ao sistema público o ônus de seus contratos, garantindo que os recursos do SUS sejam destinados exclusivamente à população que dele depende. A tabela TUNEP assegura que os procedimentos realizados no SUS sejam corretamente equiparados aos da saúde suplementar, enquanto que o IVR ajusta os valores de ressarcimento, evitando distorções. Essas ferramentas garantem que o ressarcimento reflita os custos reais dos serviços prestados, afastando qualquer alegação de cobrança excessiva ou desproporcional. Portanto, longe de configurar enriquecimento ilícito, a utilização dessas ferramentas busca equilibrar a relação entre o setor público e privado, preservando a sustentabilidade financeira do SUS e assegurando que os planos de saúde cumpram suas obrigações contratuais e legais. Insta consignar, por fim, que a Apelante se limita a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar as cobranças dos procedimentos das AIHs colacionados aos autos. Essa Eg. Turma, inclusive, já se manifestou no sentido de que reconhecer a prescindibilidade de análise das impugnações administrativas da Apelante a cada uma das autorizações de internações hospitalares (AIH's), justamente por não ter se desincumbido do ônus de apresentar pontual e especificamente as razões das alegadas ilegalidades. Nesse sentido: ADMINISTRATIVO. ANULATÓRIA. ANS. OPERADORES DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESSARCIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS NO SUS. ARTIGO 32, DA LEI N. 9.656/1998. ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO - IVR. LEGALIDADE. 1. Verificando-se que a sentença tratou de todas as questões controversas, observados os regramentos normativos, não padece de quaisquer nulidades. 2. Nos termos da jurisprudência remansosa do C. STJ, deve ser afastada a alegação de prescrição, porquanto em se tratando de dívida de natureza não tributária, relativa a ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), a cobrança submete-se ao disposto pelo Decreto n. 20.910/1932, que prevê a prescrição quinquenal. Ademais, não cabe a pretensão relativa ao início da contagem a partir do chamado fato gerador, configurado pela utilização dos serviços de saúde. O termo inicial do prazo prescricional deve ser fixado na data da notificação do devedor acerca da decisão administrativa. 3. Da mesma forma, não há que se cogitar de aplicação de prescrição intercorrente, pois não há notícia da paralisação do processo administrativo por mais de cinco anos. 4. A discussão acerca da legalidade da norma do artigo 32 da Lei n. 9.656, de 1998, foi superada. O Colendo Supremo Tribunal Federal (STF) firmou compreensão a respeito do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 em duas ocasiões. A primeira na ADI 1931, Relator Ministro Maurício Correa, a qual, em se tratando de ação direta de inconstitucionalidade restou prejudicada, em razão de alteração da norma impugnada. Não obstante, a decisão em sede de cognição liminar considerou hígida a norma em discussão. 5. Ainda sobre o teor do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, o C. STF pacificou o assunto no julgamento do RE 597.064, relator Ministro GILMAR MENDES, cristalizando a tese do Tema 345/STF: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. 6. Não há previsão legal para afastar o ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados fora da rede credenciada, uma vez que a cobrança descrita no artigo 32 da Lei n. 9.656/1998 decorre intrinsecamente de atendimentos prestados fora da rede credenciada da operadora, quando o beneficiário do plano de saúde utiliza a rede pública, por intermédio do SUS, independentemente de mera deliberalidade do usuário ou recusa de atendimento da operadora de saúde. 7. Não foram trazidos aos autos comprovantes de que os atendimentos ocorreram fora da área de abrangência geográfica dos contratos ou que se deram em atendimento de rede de outra operadora, não se desincumbindo do ônus a que lhe competia, consoante insculpido no artigo 373, I, do CPC. Independentemente da área geográfica, persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS em caráter de emergência. 8. Não merece prosperar a alegação de inaplicabilidade do ressarcimento ao SUS em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à vigência da Lei n. 9.656/1998, em face da vedação imposta pelo princípio da irretroatividade, uma vez que o dever insculpido no artigo 32 da aludida lei consagra o ressarcimento da operadora de saúde para com o Estado e o fato gerador da obrigatoriedade não são os contratos firmados, mas a data em que efetivamente o serviço de saúde foi prestado pelo SUS. 9. A alegação de que os atos administrativos de cobrança, nos termos das Resoluções n. 1, 2, 3, 4, 5 e 6 e Instruções n. 1 e 2, emanados pela ANS são nulos, em razão da inobservância dos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa, não tem como subsistir, porquanto o crédito é apurado em processo administrativo, no qual são oportunizados todos os meios de defesa. Ademais, a recorrente não logrou comprovar que não lhe foi oportunizada a impugnação das cobranças. Portanto, tendo em vista a presunção de legitimidade e veracidade dos atos administrativos, de rigor a manutenção da maioria das cobranças impugnadas na presente ação. 10. Acerca do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), insta consignar que foi implementado com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), o qual contém informações sobre os gastos públicos em saúde, nas três esferas de governo. 11. O cálculo do IVR não se baseia apenas no valor nominal da prestação do serviço ou valor do procedimento, mas leva em consideração todas as despesas envolvidas no atendimento do beneficiário do plano de saúde, seja de forma direta ou indireta. Desse modo, não há qualquer ilegalidade na aplicação do IVR para o cálculo dos valores a serem ressarcidos. 12. Frise-se, ainda, que a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar que os valores exigidos com a utilização do IVR, de fato excedem a média de valores cobrados pelas operadoras de planos de saúde, o que afrontaria o parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, limitando-se a fazer afirmações genéricas e exemplificativas que não se prestam para afastar todo o trâmite (inclusive com a participação pública) para a confecção das referidas normas. 13. É desnecessária a análise de cada uma das autorizações de internações hospitalares (AIH's), na medida em que a apelante não trouxe aos autos pontualmente as razões das alegadas ilegalidades. 14. Preliminar rejeitada. Apelação não provida. (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5014761-95.2019.4.03.6100, Rel. DESEMBARGADORA FEDERAL LEILA PAIVA MORRISON, julgado em 24/02/2025, DJEN DATA: 05/03/2025)
Ante o exposto, dou provimento ao recurso de apelação da ANS, para reformar a sentença tão somente para reconhecer a legalidade e declarar devido o ressarcimento referente às AIH/ABI 3516100021027 e 3516204330750; bem como nego provimento ao recurso de apelação da UNIMED DE CATANDUVA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos da fundamentação supra. Sentença mantida no demais. Em razão do provimento da apelação interposta pela ANS e do desprovimento do recurso da parte autora, impõe-se a inversão do ônus sucumbencial, nos termos do art. 85, caput e § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, do CPC, arcando a parte vencida integralmente com as verbas de sucumbência. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na origem em favor da ANS, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal, observados os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. É como voto. EMENTA E M E N T A DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. LEGALIDADE DO ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO (IVR) E DA TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS (TUNEP). AIHS DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL E FORA DA ÁREA DE COBERTURA GEOGRÁFICA DA ABRANGÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. A controvérsia trazida aos autos diz com o valor cobrado pela ANS, em caráter de ressarcimento do SUS, devido pela empresa operadora de plano de saúde. O ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde possui fundamento no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, sendo constitucional conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (RE 597064/PR). Se o usuário do plano de saúde utilizar a rede pública, por meio do SUS, poderá surgir a necessidade de a operadora ressarcir o Estado pelo serviço prestado, de modo a garantir a recomposição do patrimônio público, desde que haja previsão contratual do procedimento/atendimento a que o usuário foi submetido. O C. Superior Tribunal de Justiça, contudo, já firmou entendimento de que “cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato ou do seu teor, e sim que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu”. (STJ - REsp 1020134/RS, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/10/2008, DJe 03/11/2008). Nesse mesmo sentido, o recente julgado do Supremo Tribunal Federal, por ocasião do julgamento do RE 597.064, que enfrentou a temática pertinente ao ressarcimento ao SUS pelas operadoras de planos de saúde nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98. O ressarcimento ao SUS está normativamente previsto no art. 32 da Lei Federal nº 9.656/984 e no art. 3º da Resolução Normativa – RN nº 253, de 5 de maio de 2011, aplicando o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR para os atendimentos realizados a partir de 2008. A aplicação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) e do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR) decorre do poder regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos da Lei nº 9.961/2000, não havendo ilegalidade em sua utilização para a quantificação dos valores devidos, porquanto os valores nela fixados não representam qualquer violação aos limites mínimos e máximos trazidos pelo parágrafo 8º do artigo 32 da Lei n.º 9.656 /98. Não obstante, no que concerne aos atendimentos prestados fora da área de abrangência dos contratos, esta Eg. Corte já firmou entendimento no sentido de que persiste a obrigação de ressarcimento ao atendimento dos beneficiários que tenha sido realizado pelo SUS, independentemente da área geográfica, em caso de urgência/emergência médica, cabendo à empresa a comprovação da infração à regra fixada na Lei nº 9.656/1998. Desta forma, não basta a mera demonstração da cláusula contratual, em que consta eventual delimitação geográfica de cobertura do convênio. É também ônus da operadora comprovar que o atendimento fora do local da cobertura se deu por livre escolha do usuário e não por urgência/emergência, caso em que o ressarcimento seria devido, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 5.656/98. Entretanto, no caso dos autos, a Apelante Unimed não se desincumbiu do ônus de comprovar se tratarem de atendimentos eletivos, limitando-se a alegar a ausência de cobertura contratual, bem como a fragilidade da fundamentação da ANS quanto “(...) A documentação apresentada não especifica a abrangência geográfica do plano de saúde contratado (...)”. Assim sendo, permanece a presunção de legalidade do ato administrativo de cobrança, razão pela qual deve ser declarado devido o ressarcimento referente à ABI 3516204330750. Em relação ao atendimento realizado durante suposto período de carência (AIH nº 3516100021027), incumbia à parte autora comprovar, de forma idônea, não apenas que o procedimento foi realizado dentro do prazo de carência contratual, mas também que não se tratava de hipótese de urgência ou emergência. Recurso de apelação da ANS provido para reformar a sentença tão somente para reconhecer a legalidade e declarar devido o ressarcimento referente às AIH/ABI 3516100021027 e 3516204330750. Recurso de apelação da UNIMED DE CATANDUVA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Quarta Turma, à unanimidade, decidiu dar provimento ao recurso de apelação da ANS, para reformar a sentença tão somente para reconhecer a legalidade e declarar devido o ressarcimento referente às AIH/ABI 3516100021027 e 3516204330750; bem como negar provimento ao recurso de apelação da UNIMED DE CATANDUVA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos da fundamentação supra. Sentença mantida no demais. Em razão do provimento da apelação interposta pela ANS e do desprovimento do recurso da parte autora, impõe-se a inversão do ônus sucumbencial, nos termos do art. 85, caput e § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, do CPC, arcando a parte vencida integralmente com as verbas de sucumbência. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majorar os honorários advocatícios fixados na origem em favor da ANS, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal, observados os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, nos termos do voto do Des. Fed. WILSON ZAUHY (Relator), com quem votaram a Des. Fed. LEILA PAIVA e o Des. Fed. ANDRÉ NABARRETE., nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. WILSON ZAUHY Relator do Acórdão