Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
AUTOR: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogados do(a)
AUTOR: MONIQUE DE PAULA FARIA - MG131497-A, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - SP340947-A
REU: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR S E N T E N Ç A ID 135319400:
Intimação - PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Nº 5024123-87.2020.4.03.6100 / 25ª Vara Cível Federal de São Paulo
trata-se de recurso de Embargos de Declaração oposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, visando a sanar contradições e omissões de que padeceria a sentença proferida. Busca a embargante “sanar a contradição da r. Decisão ao desconsiderar as regras do DENASUS para cobrança das contas de Ressarcimento ao SUS, eis que, todos os requisitos devem ser cumpridos para que a cobrança seja legal e caso assim não seja, devem ser anuladas as cobranças, tendo em vista a possibilidade de anulação por motivo de natureza técnica;”. Também objetiva sanar “a omissão e contradição da Sentença ora embargada, a qual desconsiderou a aplicação da Instrução Normativa n.º 54/2014, uma vez que, mesmo tendo sido comprovado que houveram nas cobranças debatidas erros de natureza técnica ou administrativa, declarou ser legal o Ressarcimento ao SUS, perpetuando as cobranças mesmo que ilegais”. Vieram os autos conclusos. É o breve relato, decido. De um modo geral, os recursos servem para sujeitar a decisão a uma nova apreciação do Poder Judiciário, por aquele que esteja inconformado. Aquele que recorre visa à modificação da decisão para ver acolhida sua pretensão. A finalidade dos embargos de declaração é distinta. Não servem para modificar a decisão, mas para integrá-la, complementá-la ou esclarecê-la, nas hipóteses de contradição, omissão ou obscuridade que ela contenha. Pois bem. Constou expressamente da sentença proferida que: “Quando uma pessoa é atendida pelo SUS, o registro se dá por meio da Autorização de Internação Hospitalar – AIH ou da Autorização de Procedimentos Ambulatoriais – APAC, cujos documentos identificam o usurário, os serviços prestados, a unidade de saúde, o período, dentre outras informações. Efetuado o pagamento pelo SUS ao prestador do serviço (público ou privado credenciado/cadastrado), o Departamento de Informática do SUS – DATASUS encaminha à ANS as bases de dados das AIHs e das APACs, que procede ao cruzamento desses dados com as informações do Sistema de Informações de Beneficiários – SIB, que é utilizado pelas operadoras de planos privados de saúde para enviar os dados de atualização cadastral de seus beneficiários. A partir desse cruzamento de dados a ANS consegue identificar os beneficiários de planos de saúde que foram atendidos pelo SUS. É nesse momento que se pode falar no instituto do ressarcimento ao SUS, uma vez que, nos termos do art. 32 da Lei n. 9.656/98, serão ressarcidos pelas operadoras de planos de saúde, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. De conseguinte, compete à ANS, enquanto autarquia criada para regular o setor de saúde suplementar, analisar se é (ou não) devido o ressarcimento ao SUS em conformidade com as normas do setor (rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar), bem como nos termos do contrato firmado entre operadora e beneficiário. Esse é o âmbito de atuação da ANS. Noutros termos, não compete à ANS verificar se o procedimento foi efetivamente realizado; se a quantidade indicada está correta; se existe irregularidade na documentação médica etc. Tal atribuição compete ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS, órgão integrante do Ministério da Saúde, que tem por finalidade combater e fiscalizar visando à constatação de desperdícios e falhas, bem como a impedir fraudes na aplicação dos recursos do SUS. Nos termos do art. 32 da Lei n. 9.656/98 é atribuição da ANS identificar se os atendimentos, por razões legais ou contratuais, devem ou não ser objeto de ressarcimento ao SUS. As irregularidades apontadas pela autora após a realização de auditoria in loco estão relacionadas a momento anterior à autuação da ANS, que não detém competência afastar um pagamento já efetuado pelo SUS quando alheio âmbito à saúde suplementar. Nesse cenário, revela-se escorreita a decisão administrativa no sentido de que “os dados da AIH/APAC em voga foram apresentados pelos profissionais de saúde do prestador, autorizados pelo gestor, processados pelo DATASUS e seus valores efetivamente pagos, gozando de presunção de veracidade e legitimidade”. Esses atos não são de competência da ANS e, portanto, não podem ser por ela desconstituídos. Uma "coisa" é a ANS desconstituir atos emanados de outros órgãos (objetivo da presente demanda); outra “coisa” é a ANS decidir sobre a (des)necessidade de a operadora ressarcir o SUS no âmbito da saúde suplementar. Em suma, uma vez encaminhada a base de dados das AIHs e APACs (cuja regularidade já foi verificada por outro órgão), é atribuição da ANS analisar se é ou não devido o ressarcimento ao SUS em conformidade com as disposições normativas e contratuais atinentes à saúde suplementar. É certo que a Instrução Normativa n. 54, de 27/11/2014, estabelece que a impugnação ou recurso administrativo que contenha motivo de natureza técnica deverá ser acompanhado de laudo de auditoria assistencial. Contudo, penso, a mesma deve estar adstrita às questões relacionadas à saúde suplementar. O próprio rol de motivos de impugnação ou recurso demonstra isso: Acidente de trabalho, suas consequências ou moléstia profissional; Atendimento fora da abrangência geográfica do produto; Atendimento já pago; Beneficiário em carência; Beneficiário excluído; Cobertura Parcial Temporária para doença ou lesão preexistente; Doença ou lesão preexistente; Franquia ou coparticipação; Paciente atendido não é beneficiário de produto da operadora; Produto não cobre procedimento; Quantidade do procedimento não coberta pelo produto; Repasse integral e individualizado da despesa assistencial ao beneficiário; Outros motivos de natureza administrativa; Outros motivos de natureza técnica. Depreende-se, pois, que a auditoria não pode versar sobre a (ir)regularidade do atendimento, o qual já foi reconhecido e pago pelo SUS. Como registrou a requerida, cujos fundamentos acolho, “forçoso reconhecer que as alegações da autora não elidem sua obrigação ex lege de ressarcimento, sem olvidar que não compete à ANS imiscuir-se na base de dados do Datasus, que serve como ferramenta de identificação dos atendimentos a seres notificados às operadoras e os seus respectivos conteúdos, assim como sobre os códigos cadastrados pelo Ministério da Saúde para os procedimentos realizados pelos usuários, eis que tais medidas extrapolam o feixe de competências prescrito pelo art. 4º da Lei n.º 9.961/00”.” Dessume-se, pois, que as alegações da embargante foram devidamente apreciadas pela sentença proferida. Em suma, há inconformismo da embargante com os fundamentos jurídicos expostos na sentença. Porém, a sua irresignação deve ser veiculada por meio do recurso cabível dirigido à superior instância e não via embargos de declaração, já que há nítido caráter infringente no pedido que, de maneira atécnica, não busca a correção de eventual defeito da sentença, mas sim a alteração do resultado do julgamento. Isso posto, com as considerações supra, recebo os embargos e, no mérito, NEGO-LHES provimento. P.I. 6102 SãO PAULO, 14 de dezembro de 2021.