Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: CENTRO HOSPITALAR ATIBAIA LTDA, ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR Advogado do(a)
APELANTE: MARCIO CHARCON DAINESI - SP204643-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR, CENTRO HOSPITALAR ATIBAIA LTDA Advogado do(a)
APELADO: MARCIO CHARCON DAINESI - SP204643-A OUTROS PARTICIPANTES: PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5001549-69.2018.4.03.6123 RELATOR: Gab. 09 - DES. FED. ADRIANA PILEGGI
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APELANTE: MARCIO CHARCON DAINESI - SP204643-A
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APELADO: MARCIO CHARCON DAINESI - SP204643-A OUTROS PARTICIPANTES: R E L A T Ó R I O
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APELADO: MARCIO CHARCON DAINESI - SP204643-A OUTROS PARTICIPANTES: V O T O Preenchidos os pressupostos genéricos, conheço o presente recurso e passo ao respectivo exame. Da constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/1998 O art. 32 da Lei nº 9.656/1998, que estabeleceu a obrigatoriedade de ressarcimento pelas operadoras de planos de saúde, dos serviços de atendimento aos seus beneficiários em instituições públicas integrantes do SUS, já teve a sua constitucionalidade reconhecida pelo Eg. Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 345, da relatoria do E. Ministro Gilmar Mendes, sob o rito da Repercussão Geral, julgado em 07/02/2018, DJe 16/05/2018, com trânsito em julgado em 14/05/2021, com a seguinte tese: É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos. O ressarcimento de que trata o art. 32 da Lei nº 9.656/1998 objetiva a restituição ao erário das despesas com a prestação de serviços médicos a que se obrigou contratualmente a operadora de plano de saúde perante seu segurado, de modo que, quando seus beneficiários são atendidos em hospitais públicos, surge para a Operadora dever legal de indenizar os cofres públicos pelos valores despendidos com os seus consumidores. A norma tem por propósito evitar que as despesas decorrentes dos atendimentos realizados aos contratantes de planos de saúde na rede pública sejam suportadas pelo SUS, já que o custo das mensalidades cobradas é fixado de acordo com a estimativa atuarial visando a cobertura dos sinistros e a obtenção de lucro. Assim, o ressarcimento é devido sempre que o usuário de um plano privado se socorrer do SUS, independentemente se a data da contratação for anterior ou não à Lei nº 9.656/1998, eis que o fundamento da cobrança é a data do atendimento médico. Registre-se que o ressarcimento ao SUS é devido nos atendimentos prestados a beneficiário de plano de saúde contratado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, pois o aludido reembolso não está vinculado aos contratos firmados entre a operadora e o particular, mas ao efetivo atendimento realizado pelo SUS. Da Prescrição A obrigação de ressarcimento ao SUS possui natureza indenizatória (STJ, AGAREsp 329986, Relator Ministro ARNALDO ESTEVES LIMA, Primeira Turma, DJE de 11/02/2014), para a qual aplica-se o prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto nº 20.910/1932, que disciplina as ações pessoais contra a Fazenda Pública, em razão dos princípios da igualdade e da simetria, restando afastada a aplicação dos prazos de prescrição previstos no Código Civil (STJ, AGAREsp 850760, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, DJE de 15/04/2016). E conforme disciplina o art. 4º do Decreto nº 20.910/1932, não corre a prescrição durante a demora que, no estudo, ao reconhecimento ou no pagamento da dívida, considerada líquida, tiverem as repartições ou funcionários encarregados de estudar e apurá-la, de modo que o prazo de prescrição só terá início a partir da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos. Nesse sentido: ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS, NO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCONFORMISMO. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. TERMO INICIAL. NOTIFICAÇÃO DA DECISÃO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CONTROVÉRSIA RESOLVIDA, PELO TRIBUNAL DE ORIGEM, À LUZ DAS PROVAS DOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO, NA VIA ESPECIAL. SÚMULA 7/STJ. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS, EM AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO CPC/2015. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. Agravo interno aviado contra decisão que julgara recurso interposto contra decisum publicado na vigência do CPC/2015. II. Na origem, Beneplan Plano de Saude Ltda ajuizou ação ordinária em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sustentando que é operadora de plano de assistência à saúde e que recebeu aviso de cobrança de valores relativos ao atendimento, pelo SUS, de alguns de seus beneficiários, com vencimento do débito para 29/11/2013. Aduz que os montantes cobrados foram atingidos pela prescrição, que deve observar o disposto no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, ou seja, 3 (três) anos ("a pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa"). Assim, sustenta que, como se referem aos serviços prestados nos meses de abril a junho de 2006, estariam os créditos prescritos. A sentença - mantida pelo acórdão recorrido - julgou improcedente a ação, à luz da prova dos autos e aplicando a prescrição quinquenal. III. Não há falar, na hipótese, em violação ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, de vez que os votos condutores do acórdão recorrido e do acórdão proferido em sede de Embargos de Declaração apreciaram fundamentadamente, de modo coerente e completo, as questões necessárias à solução da controvérsia, dando-lhes, contudo, solução jurídica diversa da pretendida. IV. Segundo entendimento pacífico desta Corte, "nas demandas envolvendo pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou segurados de saúde, incide o prazo prescricional quinquenal, previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia. A relação jurídica que há entre o Agência Nacional de Saúde - ANS e as operadoras de planos de saúde é regida pelo Direito Administrativo, por isso inaplicável o prazo prescricional previsto no Código Civil" (STJ, REsp 1.728.843/RS, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 17/12/2018). V. Em relação ao termo inicial do prazo prescricional, esta Corte "firmou orientação no sentido de que o termo inicial do prazo prescricional, previsto no Decreto 20.910/32, em hipótese de pretensão ressarcitória de valores ao SUS, se dá a partir da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito será passível de ser quantificado" (STJ, AgRg no AREsp 699.949/PR, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, DJe de 18/08/2015). No mesmo sentido: REsp 1.650.703/RJ, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 16/06/2017. VI. No caso, o Tribunal de origem, em consonância com a jurisprudência desta Corte, manteve a sentença de improcedência da ação, consignando que "aplica-se às cobranças para ressarcimento ao SUS o prazo prescricional quinquenal, conforme dispõe o artigo 1º, do Decreto n° 20.910/1932, não se aplicando o prazo trienal previsto no Código Civil, e, a teor do artigo 4° do referido diploma normativo, a prescrição não corre durante a tramitação do processo administrativo. Ou seja, o prazo prescricional somente tem início com o vencimento do crédito sem pagamento, momento em que se torna definitivamente constituído no âmbito administrativo". Assim, como "o contribuinte foi notificado em 03/10/2013 (após o indeferimento do recurso administrativo) para pagamento do débito em até 15 (quinze) dias" e "a presente ação foi ajuizada em 20/11/2013", não há falar em prescrição. VII. Ademais, afastar o entendimento firmado pelo Tribunal a quo, à luz dos fatos e provas dos autos, demandaria o reexame da matéria fática dos autos, procedimento vedado, em sede de Recurso Especial, em razão do comando inscrito na Súmula 7 desta Corte. Precedente do STJ. VIII. Na forma da jurisprudência, "os honorários devidos na fase de recurso especial compreendem a remuneração de todo o trabalho advocatício nesta etapa, inclusive eventual agravo interno que se faça necessário para que o recurso chegue ao conhecimento do colegiado naturalmente competente, a Turma. Não cabe, portanto, majorar os honorários, com base no art. 85, § 11, do CPC/2015, em razão da interposição de agravo interno. Atitudes eventualmente procrastinatórias são passíveis de sanção processual própria, inconfundível com o escopo dos honorários de sucumbência (CPC/2015, art. 80, §12)" (STJ, AgInt no AREsp 788.432/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 11/10/2016). IX. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 1.375.651/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 14/5/2019, DJe de 21/5/2019.) Nos termos do art. 32, § 3º da Lei nº 9.656/1998 e dos artigos 19 e 20 da Instrução Normativa nº 185, de 30/12/2008 da ANS, a Operadora de Plano de Saúde será notificada da obrigação legal de ressarcir ao SUS, por meio da constatação de atendimento no SUS a beneficiário e do cálculo do montante devido, ocasião em que poderá efetuar o recolhimento do crédito devido ou impugnar a identificação. Ademais, o despacho citatório inicial interrompe a fluência do prazo prescricional (art. 8º, § 2º da Lei nº 6.830/1980), havendo, ainda, a suspensão da prescrição pelo prazo de 180 (cento e oitenta) dias, quando da inscrição em dívida ativa, nos termos do art. 2º, § 3º da Lei nº 6.830/1980. Precedente: STJ, REsp 1550421, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, publ. 26/04/2016). Da carência Nos casos de carência, cumpre ao Apelante a comprovação de que os atendimentos realizados não ocorreram em situação de emergência ou urgência, fato que torna obrigatória a cobertura, conforme previsto no art. 12, inc. V, c) c/c o art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Ainda neste sentido, a Resolução Normativa nº 195/2000 da ANS também afasta, em seu art. 6º, com redação dada pela Resolução Normativa nº 200/2009 da ANS, a exigência de prazos de carência para plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número igual ou superior a trinta beneficiários: Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. Da legalidade da tabela TUNEP e aplicação do IVR Outrossim, é remansosa a jurisprudência deste Eg. Tribunal quanto à legalidade da Tabela TUNEP, posto que: AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA– HIPÓTESE DE APLICAÇÃO DO ARTIGO 932 DO CPC - EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL - RESSARCIMENTO AO SUS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - ARTIGO 32 DA LEI Nº 9.656/98 - PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE - NÃO OCORRÊNCIA – ÍNDICE DE VALORAÇÃO DO RESSARCIMENTO (IVR) – LEGALIDADE – AGRAVO INTERNO PROVIDO.(...) 6 - Quanto ao índice de valoração do ressarcimento (IVR), o multiplicador de 1,5 aplicado sobre os valores contidos na tabela TUNEP tem por finalidade adequar o ressarcimento a gastos públicos não enquadrados na referida tabela, como, por exemplo, a celebração de convênios, o repasse de fundos e o pagamento pelo poder público por serviços de saúde prestados na área privada. A justificativa valida a metodologia do cálculo, procurando adequar o ressarcimento ao efetivo gasto enfrentado pelos cofres públicos quando da prestação da saúde.(...) (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0000492-38.2018.4.03.6144, Rel. Desembargador Federal MAIRAN GONCALVES MAIA JUNIOR, julgado em 26/04/2024, Intimação via sistema DATA: 04/05/2024) Ademais, não há qualquer comprovação de que a aplicação do IVR resulta na violação dos limites estabelecidos pelo art. 32, § 8º, da Lei nº 9.656/1998. Destarte, os elementos dos autos são insuficientes para se aferir se os valores previstos na Tabela TUNEP, ora em cobrança, são abusivos em relação àqueles praticados pelas operadoras de planos de saúde, a fim de afastá-los, pelo que devem ser mantidos. No mesmo sentido, tem decidido este Eg. Tribunal, verbis: ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. RESSARCIMENTO AO SUS. AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO APTA A ILIDAR A PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS. TABELA TUNEP. IVR. LEGALIDADE. IV - A tabela TUNEP foi criada e aprovada pela Resolução do Conselho de Saúde Complementar nº 23/99, que foi concebida a partir de um processo participativo e consensual, desenvolvido no âmbito da Câmara da Saúde Suplementar, no qual foram envolvidos gestores estaduais e municipais do SUS, representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do SUS. A Tabela TUNEP não possui qualquer ilegalidade e foi implementada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§ 1º e 8º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários. V - Em relação à utilização do IVR, denota-se que a sua construção foi implementada com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que traz informações sobre os gastos públicos em saúde, divididos nas três esferas de governo. VI - O IVR é calculado tendo por base o quanto representa os gastos administrativos em relação às despesas com assistência hospitalar e ambulatorial, sendo que, a partir dos dados apresentados pelos municípios e estado para os anos de 2002 a 2009, foi encontrado o IVR no valor de 1,5. Ou seja, no cálculo não se leva em conta apenas os gastos assistenciais, mas também outros diretos e indiretos envolvidos no atendimento, não havendo qualquer ilegalidade na utilização desse índice. (...) (TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002213-33.2022.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, julgado em 26/03/2024, DJEN DATA: 10/04/2024) Da cobertura fora da rede credenciada O fato de o atendimento ter sido realizado fora da rede credenciada em nada interfere no dever de ressarcimento, que decorre de previsão legal e tem por escopo evitar o enriquecimento sem causa da operadora. Precedente: ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 2277832 / SP, Relatora Desembargadora Federal CONSUELO YOSHIDA, Sexta Turma, e-DJF3 Judicial 1 DATA:29/08/2019. A demonstração de eventuais causas impeditivas da cobrança, tais como o atendimento durante período de carência, atendimento fora da rede geográfica contratada e a não cobertura pelo plano contratado, constituem ônus da operadora de plano de saúde. Cumpre-lhe, ainda, a comprovação de que os atendimentos realizados não ocorreram em situação de emergência ou urgência, fato que torna obrigatória a cobertura, conforme previsto no art. 12, inc. V, c) c/c o art. 35-C, da Lei nº 9656/1998: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Assim, não merece reparo a r. sentença recorrida, a qual fica mantida tal como lançada. Em razão da sucumbência recursal, majoro em 1 % do valor atualizado da causa os honorários fixados em sentença, observado o limite legal, a teor dos §§ 2º e 11 do art. 85 do CPC.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5001549-69.2018.4.03.6123 RELATOR: Gab. 09 - DES. FED. ADRIANA PILEGGI
Trata-se de apelação contra a r. sentença que julgou parcialmente procedentes os embargos à execução de natureza não tributária para ressarcimento de despesas médicas arcadas pelo Sistema Único de Saúde – SUS, em relação aos usuários de planos de saúde. A apelante pugna pela reforma de r. sentença, aduzindo nulidade de sentença, prescrições trienal e intercorrente, excesso de cobrança praticado pelo IVR - Índice de Valoração do Ressarcimento em relação à tabela SUS, impossibilidade de ressarcir procedimentos realizados em beneficiários em período de carência ou fora da área de abrangência geográfica contratual, impedimentos de ordem contratual que impossibilitam o ressarcimento. Recurso tempestivo e respondido. Após, vieram os autos a este Tribunal. É o relatório. PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5001549-69.2018.4.03.6123 RELATOR: Gab. 09 - DES. FED. ADRIANA PILEGGI
Ante o exposto, nego provimento à apelação. É como voto. E M E N T A ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998. REPERCUSSÃO GERAL. TEMA 345 STF. CARÊNCIA. LEGALIDADE DA TABELA TUNEP E CORREÇÃO PELO IVR. SELIC. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. 1. A obrigação de ressarcimento ao SUS possui natureza indenizatória, para a qual se aplica o prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto nº 20.910/1932, que disciplina as ações pessoais contra a Fazenda Pública, em razão dos princípios da igualdade e da simetria, restando afastada a aplicação dos prazos de prescrição previstos no Código Civil. 2. O art. 32 da Lei nº 9.656/1998, que estabeleceu a obrigatoriedade de ressarcimento pelas operadoras de planos de saúde, dos serviços de atendimento aos seus beneficiários em instituições públicas integrantes do SUS, já teve a sua constitucionalidade reconhecida pelo Eg. Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 345, sob o rito da Repercussão Geral. 3. Nos casos de carência, cumpre ao Apelante a comprovação de que os atendimentos realizados não ocorreram em situação de emergência ou urgência, fato que torna obrigatória a cobertura, conforme previsto no art. 12, inc. V, c/c o art. 35-C, da Lei nº 9.656/1998. 4. Os valores previstos na Tabela TUNEP não são abusivos em relação àqueles praticados pelas peradoras de planos de saúde e não há qualquer comprovação de que a aplicação do IVR resulta na violação dos limites estabelecidos pelo art. 32, § 8º, da Lei nº 9.656/1998. 5. O fato de o atendimento ter sido realizado fora da rede credenciada em nada interfere no dever de ressarcimento, que decorre de previsão legal e tem por escopo evitar o enriquecimento sem causa da operadora. 6. Apelação não provida, majorando-se o ônus de sucumbência. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. ADRIANA PILEGGI DESEMBARGADORA FEDERAL