Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: COOPUS PLANOS DE SAUDE LTDA ADVOGADO do(a)
APELANTE: FERNANDO MACHADO BIANCHI - SP177046-A ADVOGADO do(a)
APELANTE: JOSE EDUARDO VICTORIA - SP103160-A
APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR RELATÓRIO
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 3ª Região 6ª Turma Avenida Paulista, 1842, Bela Vista, São Paulo - SP - CEP: 01310-936 https://www.trf3.jus.br/balcao-virtual APELAÇÃO CÍVEL 198 Nº 5002104-04.2022.4.03.6105 RELATOR: MAIRAN GONCALVES MAIA JUNIOR
Cuida-se de ação anulatória ajuizada por COOPUS PLANOS DE SAUDE LTDA em face da Agência Nacional de Saúde Suplementar, para discutir a cobrança de multa administrativa aplicada por infração à Lei nº 9.656/98, por negativa de cobertura assistencial para procedimento médico (dermolipectomia/abdominoplastia). O juízo a quo julgou improcedentes os pedidos. A autora foi condenada ao pagamento de honorários advocatícios, fixados nos patamares mínimos do artigo 85, § 3º, do CPC, sobre o valor atualizado da causa. Interposta apelação pela autora, a sentença foi mantida, conforme decisão proferida nos termos do art. 932 do CPC (ID 341253174). Em sede de Agravo Interno, a autora pugna pela reforma da decisão, reiterando as alegações aduzidas em sua petição inicial. A agravada apresentou resposta. É o relatório. VOTO A apelação foi examinada pela decisão monocrática nos termos a seguir: “Verifica-se ter a ANS lavrado auto de infração com base no artigo 12, inciso II, a, da Lei 9656/98, pela conduta prevista no art. 77 da Resolução Normativa nº 124/2006, ao deixar de garantir cobertura para o procedimento médico denominado DERMOLIPECTOMIA à beneficiária CINTIA MEIRA. Com efeito, a Lei nº 9.656/98, destinada à regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu artigo 25 que: "Art. 25: As infrações dos dispositivos desta Lei e de seus regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo, entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde, sujeitam a operadora dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente: II - multa pecuniária; Por sua vez, o art. 12, II, a de referida legislação dispõe que: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: a) ) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Sendo a embargante pessoa jurídica de direito privado que opera planos complementares de assistência à saúde dental, deve se submeter às disposições da Lei nº 9.656/98 e está subordinada às normas e à fiscalização da ANS. In casu, conforme já exposto, a embargante foi autuada por deixar de garantir à segurada cobertura obrigatória para tratamento cirúrgico. A beneficiária do plano questionou junto a ANS "a não cobertura para ABDOMINOPLASTIA, solicitado pela médica assistente Dra. Silvia Silva Moreira. O procedimento foi solicitado no dia 15/04/2019, para realização no município Sorocaba, entretanto, a operadora negou com a justificativa de que a beneficiária não se enquadra na Diretriz de Utilização para cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Protocolo: 41916820190430000174, Data: 30/04/2019". Por sua vez, sustentou a embargante que a cirurgia de dermolipectomia não foi autorizada porque o procedimento solicitado está relacionado na DUT (Diretrizes de Utilização, Anexo II da RN 428/2017), o qual possui critérios que devem ser preenchidos para que haja cobertura obrigatória do procedimento pelos planos de saúde. A justificada médica da beneficiária para realização da cirurgia foi: "Paciente pós gastroplastia, com perda ponderal maciça 50kg, apresentando abdome em avental com deformidade pubiana e tb com cicatriz umbilical devido a gde flacidez. Queixa-se de assaduras em prega infra- abdominal. Abdome em avental pós gastroplastia." Por meio dos documentos juntados aos autos pela própria embargante, verifica-se ter a ANS, após notificação preliminar, elaborado relatório conclusivo, nos seguintes termos: "Após análise, verificou-se que se trata de contrato na segmentação celebrado na vigência da Lei 9656/98, cujas coberturas obrigatórias são aquelas previstas na RN 428/2017 vigente e seus anexos, além do especificado no referido instrumento contratual. De acordo com a descrição da demanda foi solicitado em 15.04.19 procedimento Abdominoplastia, o qual foi negado sob alegação de não atendimento das diretrizes de utilização (DUT). Em sua resposta a Operadora informou que havia recebido solicitação para o procedimento Dermolipectomia previsto no Rol de procedimentos com DUT. No entanto, o mesmo havia sido negado pelo não atendimento às DUT. E que havia oferecido perícia médica presencial à beneficiária. No entanto, em função de problemas de saúde a mesma ainda não havia sido realizada. O procedimento DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) consta no anexo I da RN 428/2017 (Rol de procedimentos), sendo, portanto, de cobertura obrigatória, respeitadas as DUT:1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido,hérnias, etc. De acordo com o relatório médico juntado pela Operadora há atendimento das DUT. Diante do exposto acima, não foi possível verificar que foi garantido o procedimento DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)dentro do prazo legal. Portanto, por si, tal fato enseja a aplicação do teor exposto no art. 11, §2º, da RN 388: classificar esta demanda como "não resolvida na forma do inciso III do art. 14" Diante disso, foi instaurado processo administrativo nº 33910.021787/2019-58, sendo lavrado o auto de infração nº,51505/2019, aplicando-se multa no valor de R$35.200,00. Apresentada defesa, esta foi rejeitada pela ANS, por entender haver elementos suficientes para manter a autuação. Interpostos recurso administrativo, a Diretoria Colegiada da ANS, assim fundamentou: "Em sede recursal, alega a operadora, em suma, que a beneficiária teria atendido a apenas um critério da DUT (grande perda ponderal). A médica assistente relata que a paciente possuía "assaduras" na região. A DUT exemplifica, mas não é taxativa na relação das possíveis complicações que podem se apresentar em decorrência do abdome em avental (prova disso é o "etc" ao fim da listagem das patologias). Ademais, tem-se que nesta listagem constam candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito", condições estas que não poderiam ser afastadas inicialmente e que só o foram após realização de perícia médica que a operadora sequer comprovou ser regular, tendo em vista que tal mecanismo deve estar previsto contratualmente, de acordo com o disposto no art. 4º, inciso I da CONSU 8/98. Desta forma, tem-se que a negativa de cobertura ocorreu tendo por base divergência técnica não dirimida por junta médica, e foi mantida por meio de instituição de mecanismo de regulação que não se comprovou regular no caso em tela.". Verifica-se estar correta a autuação administrativa e a exigência da multa. Conforme foi informado pela ANS, o procedimento em questão, DERMOLIPECTOMIA, com diretriz de utilização), consta no anexo I da RN 428/2017 (Rol de procedimentos), sendo de cobertura obrigatória, respeitadas as DUT: 1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc. A médica assistente relatou que a paciente possuía "assaduras" na região. Verifica-se que a DUT é exemplificativa com relação as possíveis complicações, as quais podem ocorrer em decorrência do abdome em avental, conforme redação acima. Divergindo a embargante acerca do cumprimento dos requisitos para realizar o procedimento solicitado pela médica assistente, deveria providenciar a realização de junta médica, conforme RN nº 424/2017, o que não ocorreu no presente caso. Dessa forma, conclui-se que a conduta da embargada violou as normas que regulamentam o setor de saúde complementar, além de causar prejuízo à beneficiária de seu plano. Não ficou afastada a presunção de veracidade e legitimidade do auto de infração, ante a regularidade da aplicação das multas aplicadas, as quais deverão ser mantidas. Quanto à fixação e quantificação da penalidade a ser aplicada, se advertência ou multa, encontram-se no campo de discricionariedade da Administração Pública, competindo ao Poder Judiciário, tão somente, verificar se foram obedecidos os parâmetros legais, como no caso em tela. A multa aplicada encontra-se dentro dos parâmetros previstos no art. 27 da Lei nº 9656/98, atendendo-se ao princípio da proporcionalidade, pois, considerando o porte econômico da empresa, bem como a natureza da infração, a multa foi fixada em valor necessário para o fim de atender ao caráter repressivo e preventivo da sanção administrativa. Foi observado também o princípio da legalidade na fixação do valor da multa. Ao utilizar a RN nº 124/2006 para fundamentar o valor da multa, a ANS não infringiu o princípio da legalidade, pois a Lei nº 9.656/98, ao prever a multa como uma das penalidades aplicáveis em caso de inobservância das normas que regem a matéria, delegou à Agência Nacional de Saúde Suplementar a competência para sua fixação e aplicação, desde que observados os limites mínimos e máximos. Acerca da matéria, segue decisão deste Tribunal: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA APLICADA PELA ANS. COBERTURA CONTRATUAL NÃO CUMPRIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. - O artigo 25 da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os Planos de Seguros privados de assistência à saúde, determina que o descumprimento das obrigações ali previstas, dos regulamentos, bem como os dispositivos do contrato, sujeitam as operadoras à pena de advertência, multa pecuniária e suspensão do exercício do cargo, inabilitação, cancelamento da autorização. - O Art. 12 Lei Nº 9.656/98 aduz que:"São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas": I - quando incluir atendimento ambulatorial:a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; II - quando incluir internação hospitalar:a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;" - No caso dos autos a Operadora de Saúde foi autuada por deixar de garantir cobertura de técnica minimamente invasiva, para beneficiária de seu plano de saúde, argumentando que o procedimento pela técnica convencional foi autorizado, portanto, não se trata de negativa de cobertura. - A Operadora justifica sua negativa argumentando, ainda que a multa a qual foi lhe imputada se trata de negativa de materiais inerentes ao procedimento de DISCECTOMIA PERCUTÂNEA, quando o procedimento indicado no pedido de autorização era outro, qual seja, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DE DISCO. - Em análise à documentação juntada na instrução probatória verifica-se que o procedimento denominado hérnia de disco tóraco-lombar, correlaciona-se no rol de procedimentos vigentes. O procedimento denominado "osteoplastia ou disectomia percutânea (vertebroplastia)" e os materiais solicitados, têm previsão de cobertura no Rol da ANS, portanto, a negativa está em desacordo com a legislação de vigência. - A decisão unilateral por parte da Operadora de saúde infringiu a legislação da ANS, especificamente o artigo 12, inciso II, alíneas b, da Lei nº 9.656/98, pela negativa de cobertura de procedimento e materiais cuja cobertura é obrigatória. - Neste contexto, diante o dever de observância das normas regulamentares da ANS, resta evidente que a apelante ao deixar de cumprir com as exigências mínimas de atendimento, em face dos compromissos assumidos em contrato, macula a finalidade precípua do negócio originalmente firmado, violando a legislação, especificamente o contido no artigo 12, II, alíneas b, da Lei nº 9.656/98, e demais regulamentações acima transcritas. - Apelação não provida. (TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5016388-48.2020.4.03.6182, Rel. Desembargador Federal JOSE FRANCISCO DA SILVA NETO, julgado em 29/09/2023, Intimação via sistema DATA: 30/09/2023) De rigor, nesse passo, a manutenção da sentença. Honorários advocatícios majorados para 11% sobre o valor exigido inicialmente, com fundamento no artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil. Ante ao exposto, nego provimento à apelação." In casu, o exame do recurso da agravante revela a mera repetição dos argumentos anteriormente aduzidos em sua apelação. Verifica-se não ter havido nos autos alteração substancial capaz de influir na decisão proferida, adotando-se, pois, os seus fundamentos como razão de decidir. Nesse sentido, reveste-se "de plena legitimidade jurídico-constitucional a utilização, pelo Poder Judiciário, da técnica da motivação 'per relationem' que se mostra compatível com o que dispõe o art. 93, IX, da Constituição da República", sendo certo que a "remissão feita pelo magistrado – referindo-se, expressamente, aos fundamentos (de fato e/ou de direito) que deram suporte a anterior decisão (ou, então, a pareceres do Ministério Público ou, ainda, a informações prestadas por órgão apontado como coator) – constitui meio apto a promover a formal incorporação, ao ato decisório, da motivação a que o juiz se reportou como razão de decidir" (AI 825.520 AgR-ED, Rel. Min. Celso de Mello, Segunda Turma). Na mesma esteira: AgInt no AREsp nº 919.356, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe: 27/02/2018; AgInt no REsp 1.624.685/MG, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, DJe de 16/12/2016; AgInt no AREsp 1178297/ES, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, SEGUNDA TURMA, 07/08/2018, DJe 13/08/2018.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno. É como voto. EMENTA AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA – HIPÓTESE DE APLICAÇÃO DO ARTIGO 932 DO CPC – AÇÃO ANULATÓRIA – ANS - MULTA ADMINSTRATIVA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTUA – AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1 - Verifica-se ter a ANS lavrado auto de infração com base no artigo 12, inciso II, a, da Lei 9656/98, pela conduta prevista no art. 77 da Resolução Normativa nº 124/2006, ao deixar de garantir cobertura para o procedimento médico denominado DERMOLIPECTOMIA a sua beneficiária. 2 - A justificada médica para realização da cirurgia decorreu do seguinte quadro: "Paciente pós gastroplastia, com perda ponderal maciça 50kg, apresentando abdome em avental com deformidade pubiana e tb com cicatriz umbilical devido a gde flacidez. Queixa-se de assaduras em prega infra- abdominal. Abdome em avental pós gastroplastia." 3 - Verifica-se estar correta a autuação administrativa e a exigência da multa. Conforme foi informado pela ANS, o procedimento em questão, DERMOLIPECTOMIA, com diretriz de utilização, consta no anexo I da RN 428/2017 (Rol de procedimentos), sendo de cobertura obrigatória, respeitadas as DUT: "Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc". A médica assistente relatou que a paciente possuía "assaduras" na região. Verifica-se que a DUT é exemplificativa com relação às possíveis complicações, as quais podem ocorrer em decorrência do abdome em avental, conforme redação acima. Divergindo a autora acerca do cumprimento dos requisitos para realizar o procedimento solicitado pela médica assistente, deveria providenciar a realização de junta médica, conforme RN nº 424/2017, o que não ocorreu no presente caso. A conduta da demandante violou as normas que regulamentam o setor de saúde complementar, além de causar prejuízo à beneficiária de seu plano. Não se logrou afastar a presunção de veracidade e legitimidade do auto de infração. Quanto ao arbitramento da penalidade, encontra-se no campo de discricionariedade da Administração Pública, competindo ao Poder Judiciário, tão somente, verificar se foram obedecidos os parâmetros legais, como no caso em tela. Agravo interno não provido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Sexta Turma, por unanimidade, negou provimento ao agravo interno, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. MAIRAN MAIA Relator do Acórdão