PODER JUDICIÁRIO 33ª Vara Federal CE EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) Nº 0803544-57.2025.4.05.8100 EXEQUENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a) EXEQUENTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 EXECUTADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
SENTENÇA
1. Relatório. Cuida-se de embargos à execução fiscal propostos por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de cobrança perpetrada pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS-, aduzindo, em síntese, a nulidade da CDA de n°. 4.002.003434/24-34, resultante do processo administrativo nº. 33910.007053/2023-42, que embasa a execução fiscal n°. 0818284-54.2024.4.05.8100, em virtude de vícios no processo administrativo que deu origem à multa exigida.
A parte embargante aduziu ainda a indevida tipificação da infração, bem como a aplicação equivocada da majorante de reincidência. A ANS, intimada para impugnar a inicial, defendeu a regularidade da autuação, pleiteando o prosseguimento do feito, oportunidade em que colacionou aos autos o respectivo processo administrativo. Devidamente intimada para se manifestar acerca da documentação apresentada, a parte embargante basicamente reiterou os argumentos da inicial, por meio de réplica (id. 85372447).
As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas além das já acostadas aos autos. É o que basta relatar. Passo a apreciar o pedido.
2. Fundamentação. No presente caso, verifica-se que a autuação se deu pela conduta da operadora de planos de saúde de deixar de garantir cobertura para o procedimento BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA- US (MAMOTOMIA), solicitado para atendimento da beneficiária CRISTINA FURTADO VIEIRA, em 6/2022. Afirmou a embargante, na exordial, que, ipsis litteris: A partir do processo administrativo, extrai-se em sede fática que o referido atendimento foi devidamente realizado.
Contudo, a formação da junta médica não foi concluída e a Operadora garantiu o procedimento pretendido
8. A denúncia foi apresentada em junho/2022 e, ao receber a solicitação para o procedimento de " Mamotomia por Estereotaxia ou US", a auditoria da Operadora manifestou divergência quanto à indicação do referido procedimento. Diante disso, foi instaurado processo de junta médica, com prazo máximo para conclusão estipulado em 30 de junho de 2022. [...]
10. Contudo, a formação da junta não foi concluída, pois o prestador não concluiu o processo de credenciamento em tempo. Assim, a Operadora diligenciou para que o procedimento requerido fosse realizado, o que foi feito. [...] A decisão administrativa entendeu que a Operadora não conseguiu provar documentalmente que agiu conforme a regulamentação. Assim, permaneceu a presunção de que houve restrição indevida ao atendimento.
Contudo, considerando que o procedimento pretendido foi efetivado, não houve restrição. [...]
15. No caso em tela, verifica-se que o Auto de Infração foi lavrado em 08/03/2023, enquanto o procedimento foi realizado em 22/11/2022, evidenciando que a Operadora promoveu a reparação voluntária e eficaz, resultando no cumprimento útil da obrigação antes mesmo da lavratura do Auto de Infração. [...]
28. No máximo a conduta da Operadora poderia ser tipificada como a infração prevista no Art. 71 da RN 124/2006, conforme a ação de "Deixar de cumprir as regras referentes à adoção e utilização dos mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde", de acordo com a demora de alguns dias para a autorização e marcação do procedimento. Compulsando-se os autos do PA 33910.007053/2023-42, verifica-se, a partir do Relatório 1559 NUCLEO-SP/DIFIS/2023 (págs. 36/40 do id. 109126005), que, in verbis:
9. Conforme já apontado na análise da NIP 101917/2022, a operadora não apresentou qualquer documento que identifique a possibilidade de realização da junta médica por tratar-se de procedimento que necessitaria de autorização prévia; bem como, que houve o cumprimento da Resolução Normativa 424/2017 na busca de esclarecimento/solução sobre a divergência técnica na indicação do médico assistente.
10. Considerando que a operadora reafirma, em suas manifestações, que não reconhece a obrigação de garantir a realização do procedimento de cobertura obrigatória, a ausência de apresentação dos documentos que corroborem para o reconhecimento/confirmação do atendimento da regulamentação vigente para tratar a situação de divergência técnico assistencial não permite descaracterizar que houve a restrição da cobertura assistencial.
Posteriormente, após a apresentação de recurso administrativo por parte da operadora de planos de saúde, em que comprovou a realização do exame pleiteado na data de 22/11/2022 (v. pág. 50 do id. 109126005), por meio do Despacho nº 1264 NUCLEO-SP/DIFIS/2023, a ANS reformou em parte a decisão administrativa, restando consignado que, ipsis litteris: O fato foi conhecido pelo órgão julgador de primeira instância, conforme instrução probatória produzida, inexistindo, com o recurso proposto, apresentação de novos elementos a modificar suas intepretação e enquadramento.
Houve, contudo, providência da cobertura assistencial que, embora não resultasse na configuração do instituto do art. 20 da RN n. 483, posto que as medidas tomadas não se deram no prazo devido, configura atenuante do art. 8º da RN n. 489, com redução de 10% do valor da multa, que não foi considerada quando da quantificação da sanção. No caso em tela, a questão central resume-se no fato de que a embargante, tanto na seara administrativa quanto na judicial, não apresentou qualquer documento que apontasse para a devida realização dos procedimentos relativos à junta médica.
Tampouco houve a busca de esclarecimento sobre a divergência técnica na indicação do médico assistente ou as comunicações devidas para a formação da junta, constantes da RN 424/2017 da ANS. Dessa forma, para a realização da junta médica, nos casos de divergência, conforme o art. 2º, inciso I, da RN 424/2017, o mecanismo de "autorização prévia" deve estar previsto no contrato, e a operadora não juntou cópia do instrumento contratual, impossibilitando sua análise.
Em 29/06/2022, "o beneficiário informou que o problema não havia sido solucionado, uma vez que o procedimento não havia sido garantido". Observa-se ainda que foi realizado o exame pleiteado pela parte apenas em 22/11/2022, o que gerou uma circunstância atenuante da pena, fator considerado no Despacho nº. 1264 NUCLEO-SP/DIFIS/2023, conforme o trecho supracitado. Entretanto, considerando-se que a notificação de intermediação preliminar relativa ao caso, de nº. 101917/2022 fora proposta em 11/6/2022, verifica-se que o exame foi realizado de forma extemporânea, em 22/11/2022, acima do prazo pertinente do art. 3º da RN nº. 259/2011.
De outra banda, no que tange ao erro de tipificação alegado, entende a parte embargante, como pedido subsidiário, que deveria ser aplicado ao caso o art. 71 da RN 124/2006, descrito como "deixar de cumprir as regras referentes à adoção e utilização dos mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde". Entretanto, não se trata aqui de erro da operadora atinente à regulação de uso do serviço ofertado, ou seja, de controle e gerenciamento do uso dos serviços de saúde pelos beneficiários, como o mecanismo de autorização prévia para um procedimento específico, por exemplo.
A hipótese em comento subsume-se a artigo mais específico da RN 124/2006, o art. 77, que sanciona a conduta de deixar de garantir ao consumidor benefício de acesso ou cobertura previstos em lei, no caso, a cobertura obrigatória para realização de exame médico. Portanto, considerando a situação do processo administrativo, observa-se que a autuação deve ser mantida, por não se identificarem vícios que maculem as decisões proferidas pela ANS.
De outra banda, a parte embargante aduziu haver excesso de execução, considerando que a ANS supostamente teria aplicado a agravante de reincidência sem qualquer indicação de data do trânsito em julgado do processo paradigma, nem tampouco teria feito o cotejo analítico da capitulação da infração. Segundo a parte embargante, a ANS não teria cumprido sua obrigação de motivar, de modo específico, se a infração anterior também tratava da mesma situação de não cumprir a previsão contratual.
Da análise da documentação colacionada, verifica-se que houve a indicação do respectivo número do processo administrativo paradigma encontrado na base de dados da agência reguladora, elemento que pode ser considerado suficiente à demonstração da reincidência, não se tendo vislumbrado ofensa ao art. 7º da RN 124/2006 da ANS. Quanto ao ponto, cumpre destacar que caberia à embargante a comprovação de que o processo administrativo utilizado como paradigma pela ANS para justificar a reincidência não tratava da mesma infração do processo administrativo ora em exame, ou mesmo que não houve trânsito em julgado de sua decisão, ou, ainda, que decorreu prazo superior a um ano entre o trânsito em julgado e a prática da infração objeto destes embargos, o que não restou demonstrado.
Por conseguinte, meras alegações de violação à legislação não são suficientes para caracterizar o excesso do valor da multa aplicada. Daí decorre que não há excesso na execução ou iliquidez do título ou ainda desproporcionalidade da multa aplicada, a qual seguiu os parâmetros normativos aplicáveis à infração em tela. Assim, considerando a presunção de certeza e de liquidez da Certidão da Dívida Ativa, caberia ao embargante o ônus da prova, quanto à desconstituição total ou parcial do título, o que não é o caso dos autos, devendo, pois, a execução seguir normalmente seus trâmites.
Dessarte, não se observa qualquer ilegalidade na lavratura do auto de infração referente ao processo administrativo em tela. No que tange à edição de resoluções normativas, por parte da ANS, esta é mera consequência do poder regulamentar (normativo) que lhe é inerente, encontrando respaldo nos artigos 3º. e 174 da Constituição Federal e estando positivada nas Leis 9.656/98 e 9.961/00. Assim, a pretensão da embargante também não deve prosperar quanto ao valor da multa aplicada no processo administrativo, restando incólume a dívida originada neste.
Vale acrescentar que, consoante prescreve o ordenamento jurídico nacional, o consumidor é parte hipossuficiente, e a ANS é o órgão responsável pelo fiel cumprimento da lei, competindo a esta fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei nº. 9.656/1998, e de sua regulamentação, aplicando as respectivas penalidades. Além disso, o auto de infração é um ato administrativo dotado de presunção juris tantum de legitimidade e de veracidade, razão pela qual só pode ser desconstituído mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos pela fiscalização ou de evidente ilegalidade na condução do processo administrativo ou na aplicação da penalidade, o que não ocorreu na espécie.
Ademais, a embargante não trouxe ao feito qualquer elemento novo que pudesse desconstituir o julgamento administrativo, e as decisões da ANS foram proferidas de forma fundamentada e com observância dos princípios constitucionais e legais que norteiam o processo administrativo.
3. Dispositivo. Por todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado nos autos, resolvendo o mérito com base no art. 487, I, do Código Processo Civil/2015, devendo a execução fiscal de nº. 0818284-54.2024.4.05.8100 prosseguir em todos os seus termos. Sem custas e sem honorários, tendo em vista que o encargo de 20%, do Decreto-Lei nº. 1.025/69, é sempre devido nas execuções fiscais da União e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios (Súmula nº 168, do ex-TFR).
Cópia da sentença nos autos da execução fiscal de nº. 0818284-54.2024.4.05.8100. Com o trânsito em julgado desta decisão, proceda-se ao arquivamento com baixa na distribuição.
Publique-se.
Intime-se o exequente.
Registre-se. Fortaleza, datado e assinado eletronicamente. GLÊDISON MARQUES FERNANDES Juiz Federal Titular da 33ª Vara
