EMENTA
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0804132-64.2025.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
EMENTA
ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. PLANO DE SAÚDE. MULTA APLICADA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. INFRAÇÃO AO ART. 77 DA RN Nº 124/2006, C/C ART. 12, II, DA LEI 9.656/98. AGRAVANTE DE REINCIDÊNCIA. REGULARIDADE. IMPROCEDÊNCIA DOS EMBARGOS. APELAÇÃO IMPROVIDA.
1. Trata-se de apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, mantendo hígida a Certidão de Dívida Ativa que aparelha a execução fiscal decorrente de multa administrativa aplicada no âmbito do Processo Administrativo nº 33910.027334/2021-50.
2. Da análise dos autos verifica-se que a embargante sofreu autuação nos autos do processo administrativo de nº 33910. 027334/2021-50, sendo-lhe aplicada sanção pela conduta de "deixar de garantir à beneficiária MANOELLA VITORIA LIMA CORDEIRO, cobertura assistencial, prevista em lei, para o procedimento CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM CIRURGIA VALVAR, em abril de 2021", incidindo na infração descrita pelo prevista no artigo 77 da RN n° 124/2006 c/c artigo 12, inciso II, da Lei n° 9.656/1998.
3. Em suma, discute-se a validade do auto de infração lavrado pela ANS, que imputou à operadora a conduta de deixar de garantir cobertura obrigatória, circunstância que levou a sentença a reconhecer a regularidade do processo administrativo sancionador. No caso, cuida-se de análise acerca da legalidade da negativa de cobertura assistencial efetuada pela operadora de plano de saúde, relativamente ao procedimento cirúrgico indicado à beneficiária para correção de Defeito do Septo Atrioventricular (DSAV) total e Persistência do Canal Arterial (PCA), solicitado pela médica assistente em 26/04/2021.
4. Nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde está obrigada a assegurar as garantias mínimas de cobertura assistencial, dentre as quais se incluem a realização do procedimento indicado para a preservação da saúde e da vida do beneficiário. A limitação contratual decorrente de DLP somente pode ser oposta quando observados rigorosamente os requisitos normativos relativos à fase pré-contratual, especialmente no tocante à Declaração de Saúde.
5. No caso concreto, verifico que a operadora não juntou aos autos a Declaração de Saúde assinada pela beneficiária à época da adesão ao plano, documento indispensável para demonstrar que houve o correto preenchimento do formulário e, sobretudo, que não foi realizado exame ou perícia médica pela própria operadora quando da contratação. É sabido que, havendo realização de exame ou perícia, resta inviabilizada a posterior alegação de DLP, conforme entendimento consolidado na legislação setorial e na regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
6. Ao revés, a operadora apresentou apenas um Extrato Digital de Contratação, o qual não atende às exigências do art. 11 da Resolução Normativa nº 162/2007. Tal dispositivo estabelece que a Declaração de Saúde deve conter: a) indicação da presença de médico orientador, com registro de próprio punho deste (inciso I); b) informação acerca da dispensa da presença do médico orientador, se for o caso (inciso II); c) campo destinado a comentários adicionais relevantes para o beneficiário (inciso III); e d) identificação, assinatura e data de preenchimento pelo beneficiário (inciso IV).
O documento juntado pela operadora, além de não observar tais requisitos, não demonstra que o consumidor tenha sido adequadamente informado sobre o preenchimento da declaração, nem que tenha espontaneamente assumido conhecimento prévio da alegada doença, o que impede o reconhecimento da regularidade da CPT imposta.
7. A ausência de documentação idônea conduz à conclusão de que a operadora não logrou comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, tampouco demonstrou ter agido em conformidade com a normativa vigente. Ao contrário, a negativa de cobertura configura violação ao dever de prestação adequado e contínuo do serviço contratado, bem como ao art. 31 da Resolução Normativa nº 388/2015, atraindo a responsabilização administrativa correspondente.
8. Quanto à agravante de reincidência, verifica-se que a ANS indicou expressamente os processos administrativos paradigmas e as datas do trânsito em julgado das decisões sancionatórias anteriores, atendendo às exigências do art. 7º da RN nº 124/2006. Incumbia à embargante demonstrar a inexistência de identidade infracional ou o decurso de prazo apto a afastar a reincidência, ônus do qual não se desincumbiu.
9. Inexiste, portanto, ilegalidade ou desproporcionalidade na sanção aplicada, tendo o procedimento administrativo observado o devido processo legal, com garantia do contraditório e adequada fundamentação. A sentença recorrida examinou corretamente os elementos fáticos e normativos, não merecendo reparo.
10. Apelação improvida. mcp
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0804132-64.2025.4.05.8100
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APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
RELATÓRIO
A SRA. DESEMBARGADORA FEDERAL ELISE AVESQUE FROTA (RELATORA): Trata-se de apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, mantendo hígida a Certidão de Dívida Ativa que aparelha a execução fiscal decorrente de multa administrativa aplicada no âmbito do Processo Administrativo nº 33910.027334/2021-50.
A Apelante sustenta que não houve negativa indevida de cobertura assistencial, porquanto "o procedimento não possuía caráter de urgência e, além disso, a "cirurgia cardíaca para correção de DSAV total e PCA" não era de cobertura obrigatória por parte da Operadora, pois a genitora da beneficiária anuiu com Cobertura Parcial Temporária em 03/05/2021"; que "a médica solicitante, esta informou que a indicação da cirurgia em favor da beneficiária não possuía caráter de urgência, conforme declaração emitida pela profissional"; que "o quadro clínico da beneficiária se tratava de cardiopatia congênita condição caracterizada por uma anormalidade estrutural ou funcional do coração presente desde o nascimento , era inevitável a suspeita de omissão por parte de sua responsável no que tange à existência de patologia preexistente."; que "no momento da adesão ao plano de saúde, a representante teve a oportunidade de declarar quaisquer doenças ou lesões preexistentes.
No entanto, ao optar deliberadamente por omitir a informação sobre a enfermidade decorrente do acidente de moto, ficou evidente a intenção de ocultar dado fundamental para a correta avaliação do risco pela Operadora"; que "diante da suspeita de omissão quanto à existência de Doença ou Lesão Preexistente (DLP), a Operadora submeteu a usuária a perícia médica em 05/05/2021, que confirmou a preexistência de enfermidade.
A própria genitora confessou que a menor é portadora de Defeito do Septo Atrioventricular Total, Persistência do Canal Arterial (PCA), Insuficiência Cardíaca Congestiva, Síndrome de Down e Cardiopatia Congênita Complexa há pelo menos seis meses" que "após a avaliação médica, a genitora concordou com o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária - CPT ofertada para as doenças declaradas naquela oportunidade, apondo sua assinatura no Termo de comunicação ao beneficiário" Foram apresentadas contrarrazões.
É o relatório. mcp
VOTO
VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0804132-64.2025.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
VOTO
A SRA. DESEMBARGADORA FEDERAL ELISE AVESQUE FROTA (RELATORA): Em suma, discute-se a validade do auto de infração lavrado pela ANS, que imputou à operadora a conduta de deixar de garantir cobertura obrigatória, circunstância que levou a sentença a reconhecer a regularidade do processo administrativo sancionador. No caso, cuida-se de análise acerca da legalidade da negativa de cobertura assistencial efetuada pela operadora de plano de saúde, relativamente ao procedimento cirúrgico indicado à beneficiária para correção de Defeito do Septo Atrioventricular (DSAV) total e Persistência do Canal Arterial (PCA), solicitado pela médica assistente em 26/04/2021.
Nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656/1998, a operadora de plano de saúde está obrigada a assegurar as garantias mínimas de cobertura assistencial, dentre as quais se incluem a realização do procedimento indicado para a preservação da saúde e da vida do beneficiário. A limitação contratual decorrente de DLP somente pode ser oposta quando observados rigorosamente os requisitos normativos relativos à fase pré-contratual, especialmente no tocante à Declaração de Saúde.
No caso concreto, verifico que a operadora não juntou aos autos a Declaração de Saúde assinada pela beneficiária à época da adesão ao plano, documento indispensável para demonstrar que houve o correto preenchimento do formulário e, sobretudo, que não foi realizado exame ou perícia médica pela própria operadora quando da contratação. É sabido que, havendo realização de exame ou perícia, resta inviabilizada a posterior alegação de DLP, conforme entendimento consolidado na legislação setorial e na regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Ao revés, a operadora apresentou apenas um Extrato Digital de Contratação, o qual não atende às exigências do art. 11 da Resolução Normativa nº 162/2007. Tal dispositivo estabelece que a Declaração de Saúde deve conter: a) indicação da presença de médico orientador, com registro de próprio punho deste (inciso I); b) informação acerca da dispensa da presença do médico orientador, se for o caso (inciso II); c) campo destinado a comentários adicionais relevantes para o beneficiário (inciso III); e d) identificação, assinatura e data de preenchimento pelo beneficiário (inciso IV).
O documento juntado pela operadora, além de não observar tais requisitos, não demonstra que o consumidor tenha sido adequadamente informado sobre o preenchimento da declaração, nem que tenha espontaneamente assumido conhecimento prévio da alegada doença, o que impede o reconhecimento da regularidade da CPT imposta. A ausência de documentação idônea conduz à conclusão de que a operadora não logrou comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, tampouco demonstrou ter agido em conformidade com a normativa vigente.
Ao contrário, a negativa de cobertura configura violação ao dever de prestação adequado e contínuo do serviço contratado, bem como ao art. 31 da Resolução Normativa nº 388/2015, atraindo a responsabilização administrativa correspondente. Quanto à agravante de reincidência, verifica-se que a ANS indicou expressamente os processos administrativos paradigmas e as datas do trânsito em julgado das decisões sancionatórias anteriores, atendendo às exigências do art. 7º da RN nº 124/2006.
Incumbia à embargante demonstrar a inexistência de identidade infracional ou o decurso de prazo apto a afastar a reincidência, ônus do qual não se desincumbiu. Inexiste, portanto, ilegalidade ou desproporcionalidade na sanção aplicada, tendo o procedimento administrativo observado o devido processo legal, com garantia do contraditório e adequada fundamentação. A sentença recorrida examinou corretamente os elementos fáticos e normativos, não merecendo reparo.
Assim, mantenho os mesmos termos aduzidos na sentença e NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO. É como voto. ELISE AVESQUE FROTA Desembargadora Federal Convocada
ACÓRDÃO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 2ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0804132-64.2025.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que figuram como partes as acima indicadas. DECIDE a Segunda Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator e das notas taquigráficas, que passam a integrar o presente julgado. Recife, 18 de agosto de 2026. ELISE AVESQUE FROTA Desembargadora Federal Convocada mcp