PODER JUDICIÁRIO 33ª Vara Federal CE EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) Nº 0804768-30.2025.4.05.8100 EXEQUENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a) EXEQUENTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 EXECUTADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
SENTENÇA
1. Relatório. Cuida-se de embargos à execução fiscal em que a parte autora, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, vem a juízo insurgir-se contra cobrança perpetrada pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS, aduzindo, em síntese, a nulidade da CDA que embasa a execução fiscal nº. 0801725-85.2025.4.05.8100, em virtude de vícios nos processos administrativos que deram origem às multas exigidas. A ANS, intimada para impugnar a inicial, defendeu a regularidade da execução, pleiteando o prosseguimento do feito, oportunidade em que colacionou aos autos os respectivos processos administrativos.
Devidamente intimada para se manifestar acerca da documentação apresentada, a parte embargante reiterou os argumentos da inicial (v. petição de ID nº. 85384033). Intimadas para especificarem provas, as partes manifestaram desinteresse em produzir outras além das já carreadas a estes autos. É o que basta relatar. Passo a apreciar o pedido.
2. Fundamentação. 2.1 Do Mérito Propriamente Dito - Da Alegação de Ilegalidade da Autuação Compulsando os autos, constato que a embargante sofreu autuação nos autos do processo administrativo de nº 33910.029793/2021-78, sendo-lhe aplicada sanção pela conduta de "deixar de garantir à beneficiária L.R.S a cobertura integral dos procedimentos: Osteotomia Tipo Lefort I e Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, bem como dos materiais relacionados aos eventos cirúrgicos solicitados em 03/02/2021, para que fossem realizados dentro do prazo estabelecido pela RN 259/2011 (protocolo 30209120210506320467)", incidindo na infração descrita pelo prevista no artigo 77 da RN n° 124/2006 c/c artigo 12, inciso II, da Lei n° 9.656/1998 c/c art. 3°, inciso XIII, da RN 259/2011 e o Anexo I da RN nº 428/2017.
Alega a embargante que "a operadora autorizou os procedimentos solicitados e disponibilizou profissional e hospital credenciados aptos para a o atendimento, mas a beneficiária recusou-se e optou por arcar com os honorários de um médico de sua preferência, conforme sua escolha pessoal, fora das previsões contratuais"; que " s a partir dos documentos do processo administrativo, os quais demonstram que em 06/05/2021, a beneficiária solicitou à operadora realização de procedimento cirúrgico, sob a responsabilidade de profissional não credenciado à operadora.
Diante disso, a beneficiária informou que arcaria com os honorários do cirurgião e sua equipe, solicitando apenas a cobertura dos custos de internação e insumos necessários"; que "o Embargante autorizou o procedimento, mas condicionou a realização à rede credenciada, oferecendo a Dra. Priscila Faleiros (CRO: 71567), profissional credenciada e apta para a realização dos procedimentos. A consulta foi agendada para data anterior ao próprio recebimento da demanda NIP"; que "a Operadora agendou uma consulta pré-operatória para o dia 14/05/2021 no Hospital São Francisco em Ribeirão Preto, que possuía os recursos necessários para realizar os procedimentos requestados"; que "a beneficiária não compareceu"; que "insistiu em realizar o procedimento com o Dr.
Leandro Carrasco, profissional não credenciado, e recusou-se a ser atendida pela profissional ofertada pela operadora"; que "os materiais solicitados pelo cirurgião particular foram substituídos por marcas mais econômicas, conforme previsto em suas políticas internas, sem que houvesse necessidade de instauração de Junta Odontológica, pois não houve divergência médica, mas sim preferência da beneficiária por um profissional fora da rede credenciada"; que "a Operadora atendeu integralmente ao pedido formal, e prontamente autorizou e disponibilizou profissional credenciado e hospital aptos para efetivar o procedimento.
Além disso, não houve recusa injustificada de atendimento, uma vez que a beneficiária se recusou expressamente a ser atendida pela rede credenciada, e optou por arcar com os honorários de um médico de sua preferência. Por fim, não houve violação normativa, pois a Operadora agiu conforme o contrato e a lei, oferecendo materiais alternativos sem necessidade de Junta Odontológica, já que a divergência foi apenas de preferência pessoal, não médica".
De modo a subsidiar a análise do processo administrativo em questão, urge conferir as pontuações constantes do Relatório nº 156 NUCLEO-MT/DIFIS/2022 (fls. 22/27 do id. 109129140) a respeito do presente caso: "Preliminarmente, cumpre salientar que não existe qualquer vício no auto de infração, que preenche todos os requisitos previstos pela regulamentação da ANS. Da análise da defesa apresentada pela operadora, conclui-se que suas alegações não merecem prosperar pelos motivos expostos a seguir: a) Extrato SIB/WEB mostra que a beneficiária está vinculada ao plano coletivo por empresarial, na segmentação A+HCO, regulamentado, produto portanto sob a égide da Lei n. 9656/1998 - Lei dos Planos de Saúde (doc. 21832189); b) A Lei n. 9656/1998 dispõe que: "Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]
II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e [...]"; c) O artigo 3°, inciso XIII, da RN n° 259/2011 dispõe que a cobertura de eventos cirúrgicos deve ser garantida em até 21 dias úteis[1]; d) A Resolução Normativa - RN n. 428/2017 - Rol de Procedimentos (anexo
I) estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os procedimentos: Osteotomia Tipo Lefort I e Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, bem como dos materiais relacionados aos eventos cirúrgicos solicitados; e) O artigo 1º, parágrafo 1º, alínea "d" e "f", da Lei 9656/98 traz: Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) § 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulação; e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (grifos nosso) f) O artigo 2°, inciso VI da Resolução CONSU n° 08/98 traz: "Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]
VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora."; g) Da análise dos fatos, observamos que, incialmente, a operadora não disponibilizou a cobertura dos procedimentos pleiteados pelo fato de terem sido solicitados por profissional não credenciado, pois teriam odontólogo assistente, credenciado, apto a realizá-los. h) Deste modo, a Operadora impôs a realização do procedimento somente com profissional da rede credenciada, não garantindo a realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora, ferindo a norma que regula o mercado de saúde suplementar.
Por consequência, deixou de garantir a cobertura dos procedimentos solicitados; i) Em sua defesa, a reclamada invocou a Cláusula 4.1, V e 9.17 do contrato firmado com a reclamante para justificar sua conduta. Contudo, as Cláusulas contêm mecanismo de regulação vedado pela resolução normativa CONSU 8/1998, na medida em que impede o recebimento de pedido de profissionais não credenciados, em frontal desacordo com o artigo 4º da citada CONSU; j) Importante ressaltar que as cláusulas contratuais não devem sobrepor as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme artigo 1º, parágrafo 1º, alínea "d" e "f", da Lei 9656/98; k) Verifica-se também que houve divergência entre os materiais solicitados pelo odontólogo assistente e o autorizado pela Operadora; l) Sabe-se que em caso de discordância do pedido realizado pelo odontólogo assistente, a operadora deve submeter o impasse à apreciação de Junta Odontológica, conforme dispõe o artigo 6° da RN n° 424/2017 [1], para que o beneficiário seja atendido dentro do prazo máximo de atendimento disposto no artigo 3°, § 1°, da RN n° 259/2011 [2]".
Da análise dos autos, observo que a beneficiária mencionada no processo administrativo anexo aos presentes autos estava vinculada a plano coletivo empresarial, devidamente regulamentado e, portanto, sujeito integralmente às disposições da Lei nº 9.656/1998. Com efeito, referida norma estabelece, em seu artigo 12, inciso II, a obrigatoriedade de cobertura de internações hospitalares, sem limitação de prazo, valor máximo ou quantidade, incluindo despesas médicas, exames complementares, medicamentos, transfusões, quimioterapia, radioterapia e materiais indispensáveis à elucidação diagnóstica e ao tratamento prescrito pelo médico ou cirurgião-dentista assistente.
Ademais, a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS prevê que a cobertura para procedimentos cirúrgicos deve ser garantida no prazo máximo de 21 (vinte e um) dias úteis. Por sua vez, a RN nº 428/2017 (Rol de Procedimentos) inclui expressamente os procedimentos de Osteotomia Tipo Lefort I e Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, bem como os materiais correlatos, impondo às operadoras de planos de saúde a obrigatoriedade de sua cobertura.
No caso concreto, restou incontroverso que a operadora recusou a autorização dos procedimentos sob o argumento de que foram solicitados por profissional não integrante de sua rede credenciada. Tal conduta, contudo, mostra-se manifestamente ilegal. Com efeito, o artigo 1º, §1º, alíneas "d" e "f", da Lei nº 9.656/1998 dispõe que se submetem às normas da ANS todos os produtos e contratos que imponham mecanismos de regulação, restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor.
De igual modo, a Resolução CONSU nº 08/1998, em seu artigo 2º, inciso VI, expressamente veda a negativa de cobertura exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora. Dessa forma, ao condicionar a autorização do procedimento à escolha compulsória de profissional integrante de sua rede credenciada, a operadora violou frontalmente as disposições legais e regulamentares que regem o setor de saúde suplementar.
Ressalte-se que cláusulas contratuais que prevejam restrição nesse sentido não podem prevalecer sobre a legislação específica. Ainda, verifica-se divergência entre os materiais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente e aqueles autorizados pela operadora, situação que, nos termos do artigo 6º da RN nº 424/2017, deveria ter sido submetida à apreciação de Junta Odontológica, a fim de garantir a apreciação técnica imparcial e assegurar o atendimento do beneficiário no prazo previsto pela RN nº 259/2011.
Resta evidente que ao dificultar a autorização do procedimento em questão, ora não aceitando a realização com profissional de fora da rede, ainda que às expensas da contratante, ora não fornecendo os materiais requeridos sem submissão à junta médica ou odontológica, a embargante efetivamente negou a cobertura do procedimento requerido, o que não encontra amparo jurídico. Portanto, concluo que, uma vez que a negativa de cobertura foi fundada exclusivamente na escolha da paciente por profissional não integrante da rede credenciada, tal proceder constitui prática vedada pela legislação regente, em face do que não apresenta mácula o auto de infração lavrado. 2.2 Da suposta ilegalidade da agravante de reincidência.
Afirmou a embargante na inicial que a ANS aplicou a agravante de reincidência com mera indicação da data do trânsito em julgado dos paradigmas, mantendo-se silente quanto ao cotejo analítico da capitulação da infração. Da análise da documentação colacionada, verifico que houve a indicação dos respectivos números dos processos administrativos paradigmas encontrados na base de dados da agência reguladora e as datas do trânsito em julgado das decisões, elementos que considero suficientes à demonstração da reincidência, não tendo vislumbrado ofensa ao art. 7º da RN 124/2006 da ANS.
Quanto ao ponto, cumpre destacar que caberia a embargante a comprovação de que os processos administrativos utilizados como paradigmas pela ANS para justificar a reincidência não tratavam da mesma infração dos processos administrativos ora em exame, ou mesmo que não houve trânsito em julgado de sua decisão, ou, ainda, que decorreu prazo superior a um ano entre o trânsito em julgado e a prática das infrações objeto destes embargos, o que não ficou demonstrado.
3. Dispositivo. Por todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado nos autos, resolvendo o mérito com base no art. 487, I, do Código Processo Civil/2015, devendo a execução fiscal de nº 0801725-85.2025.4.05.8100 prosseguir em todos os seus termos. Sem custas e sem honorários, tendo em vista que o encargo de 20%, do Decreto-Lei nº. 1.025/69, é sempre devido nas execuções fiscais da União e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios (Súmula nº 168, do ex-TFR).
Cópia da sentença nos autos da execução fiscal de nº 0801725-85.2025.4.05.8100. Com o trânsito em julgado desta decisão, proceda-se ao arquivamento com baixa na distribuição.
Publique-se.
Intime-se o exequente.
Registre-se. Fortaleza, datado e assinado eletronicamente. GLÊDISON MARQUES FERNANDES Juiz Federal Titular da 33ª Vara
