EMENTA
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807123-47.2024.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
EMENTA
ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR -- ANS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. MULTA ADMINISTRATIVA. DESCUMPRIMENTO DE COBERTURA ASSISTENCIAL. ART. 12, II, "A", DA LEI Nº 9.656/1998. ART. 77 DA RN ANS Nº 124/2006. CIRURGIA CARDÍACA COM TROCA DE VÁLVULAS. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E DISPONIBILIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ -- RVE.
NÃO CONFIGURAÇÃO. DESCUMPRIMENTO DOS PRAZOS DA NIP. ART. 10, I, DA RN ANS Nº 388/2015. ATENUANTE RECONHECIDA. REINCIDÊNCIA. MOTIVAÇÃO SUFICIENTE. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DA CDA. ÔNUS DA PROVA NÃO DESINCUMBIDO PELA EMBARGANTE.
SENTENÇA
MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS INAPLICÁVEIS. INCIDÊNCIA DO ENCARGO DO DECRETO-LEI Nº 1.025/1969. 1 -- A Agência Nacional de Saúde Suplementar detém competência legal para fiscalizar as operadoras de planos de saúde e aplicar as sanções previstas na legislação de regência, cabendo ao Poder Judiciário o controle de legalidade do ato sancionatório, sem adentrar o mérito da decisão administrativa, salvo quando constatada ilegalidade manifesta, desproporcionalidade ou ofensa ao devido processo legal. 2 -- No caso concreto, a operadora foi autuada por descumprimento do art. 12, II, "a", da Lei nº 9.656/1998, ao deixar de garantir a cobertura para cirurgia cardíaca com troca de válvulas solicitada pelo beneficiário em 09/06/2021, dentro dos prazos regulamentares.
A fiscalização da ANS apurou que, entre a data da solicitação e a efetiva realização do procedimento (11/08/2021), transcorreram 45 dias úteis, em descompasso com o prazo de 21 dias úteis previsto na regulamentação vigente. 3 -- A alegação de configuração da Reparação Voluntária e Eficaz -- RVE não merece acolhida. Conforme apurado no processo administrativo, a operadora foi notificada da NIP em 06/07/2021, e o prazo de 5 dias úteis para a solução da demanda (art. 10, I, da RN ANS nº 388/2015) não foi observado.
A consulta avaliativa ocorreu somente em 15/07/2021, quando já superado o prazo regulamentar, e em 21/07/2021 o próprio beneficiário informou que a demanda ainda não havia sido integralmente resolvida. A RVE, por constituir mecanismo de exceção que obsta a ação sancionatória da agência reguladora, somente se configura mediante o preenchimento rigoroso dos requisitos normativos, o que não se verificou na espécie. 4 -- O argumento de que o atraso decorreu exclusivamente da vacinação do beneficiário contra a COVID-19, que teria imposto intervalo mínimo de 20 dias antes da intervenção cirúrgica, não elide a infração.
A demora na autorização e na disponibilização do procedimento é anterior à consulta avaliativa de 15/07/2021, e a própria operadora não comprovou ter autorizado a primeira solicitação (de 09/06/2021) dentro dos prazos regulamentares, tendo exigido nova consulta, gerado nova solicitação e cancelado a guia anterior sem justificativa documentada nos autos do processo administrativo. 5 -- A circunstância de que o procedimento cirúrgico foi efetivamente realizado foi devidamente valorada pela ANS, que reconheceu a atenuante prevista no art. 8º, III, da RN nº 124/2006, com redução do valor da multa no julgamento administrativo de primeira instância. 6 -- Quanto à alegação de aplicação indevida da majorante de reincidência, a ANS indicou o número do processo administrativo paradigma localizado em sua base de dados, com trânsito em julgado em período inferior a um ano antes da prática da nova infração, o que constitui motivação suficiente para a configuração da agravante.
Competia à embargante a comprovação de que o paradigma não tratava de infração da mesma natureza, de que não houve trânsito em julgado, ou de que decorreu prazo superior a um ano, ônus do qual não se desincumbiu. 7 -- A Certidão de Dívida Ativa goza de presunção de certeza e liquidez, nos termos do art. 3º da Lei nº 6.830/1980, cabendo ao embargante o ônus de demonstrar, de forma inequívoca, a existência de vícios aptos a desconstituir o título executivo, o que não ocorreu no caso. 8 -- Inaplicável a majoração de honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC), porquanto a sentença não fixou honorários advocatícios, em razão da incidência do encargo legal previsto no Decreto-Lei nº 1.025/1969 (Súmula nº 168 do extinto TFR). 9 -- Apelação desprovida.
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807123-47.2024.4.05.8100
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a)
APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
RELATÓRIO
O SENHOR DESEMBARGADOR FEDERAL CONVOCADO BRUNO TEIXEIRA DE PAIVA (Relator): Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença proferida pelo Juiz Federal Glêdison Marques Fernandes, da 33ª Vara Federal da Seção Judiciária do Ceará, nos autos dos Embargos à Execução Fiscal nº 0807123-47.2024.4.05.8100. A embargante opôs embargos à execução fiscal em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR -- ANS, buscando a desconstituição da CDA nº 4.002.000785/24-01, originada do processo administrativo nº 33910.035300/2021-39, que embasava a execução fiscal nº 0804802-39.2024.4.05.8100.
Alegou, em síntese: (i) a ocorrência de Reparação Voluntária e Eficaz -- RVE, na medida em que, tão logo notificada da NIP, teria adotado as providências necessárias para a solução da demanda, culminando na realização da cirurgia cardíaca em 11/08/2021; (ii) a ausência de conduta infracional, porquanto o atraso na realização do procedimento teria decorrido de recomendação médica para aguardar 20 dias após a vacinação do beneficiário contra a COVID-19; e (iii) a aplicação indevida da majorante de reincidência, por ausência de motivação específica.
A ANS apresentou impugnação aos embargos, defendendo a regularidade da autuação e do processo administrativo, e colacionou os autos do procedimento administrativo nº 33910.035300/2021-39, incluindo o relatório técnico da Diretoria de Fiscalização (Relatório nº 1254 NUCLEO-SP/DIFIS/2022). A embargante apresentou réplica, reiterando seus argumentos e requerendo o julgamento antecipado do pedido. Ambas as partes informaram não pretender produzir outras provas.
A sentença julgou improcedentes os embargos, por entender que: (a) a solicitação do beneficiário remontava a 09/06/2021 e a cirurgia foi realizada somente em 11/08/2021, após 45 dias úteis; (b) entre a NIP (06/07/2021) e a consulta avaliativa (15/07/2021), transcorreram 6 dias úteis, e entre a NIP e 21/07/2021 (data em que o beneficiário informou que a demanda não fora resolvida), transcorreram 11 dias úteis, descumprindo-se o prazo de 5 dias úteis para a RVE; (c) não existia nos autos documento que justificasse o cancelamento da guia de 09/06/2021; e (d) a indicação do processo administrativo paradigma pela ANS era suficiente para a configuração da reincidência.
Sem custas e sem honorários, em razão do encargo previsto no Decreto-Lei nº 1.025/1969 (Súmula nº 168 do extinto TFR). A embargante apelou, reiterando: (i) a configuração da RVE, argumentando que a operadora diligenciou dentro dos prazos regulamentares, tendo contatado o beneficiário no 5º dia útil da NIP e agendado consulta pré-cirúrgica; (ii) que o prazo regulamentar de 21 dias úteis para procedimentos cirúrgicos deveria ser contado a partir de 05/08/2021, quando o beneficiário teria reunido condições clínicas adequadas após o período de segurança pós-vacinal; (iii) que a decisão médica de postergar a cirurgia não pode ser imputada à operadora; e (iv) a desproporcionalidade da reincidência, considerando o porte da operadora.
A ANS apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso e pela manutenção integral da sentença.
É o relatório.
VOTO
VENCEDOR
PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807123-47.2024.4.05.8100
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APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
VOTO
O SENHOR DESEMBARGADOR FEDERAL CONVOCADO BRUNO TEIXEIRA DE PAIVA (Relator):
1. DA ADMISSIBILIDADE A apelação é tempestiva, estando dispensado o recolhimento de custas nos embargos à execução fiscal (art. 7º da Lei nº 9.289/1996). Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
2. DO MÉRITO 2.1. Da autuação por descumprimento de cobertura assistencial A controvérsia central reside em aferir a legalidade da multa administrativa aplicada pela ANS à operadora Hapvida, no âmbito do processo administrativo nº 33910.035300/2021-39, pela prática de infração ao art. 12, II, "a", da Lei nº 9.656/1998, tipificada no art. 77 da RN ANS nº 124/2006, consistente em deixar de garantir cobertura para cirurgia cardíaca com troca de válvulas ao beneficiário.
De início, cumpre registrar que a atuação do Poder Judiciário no controle dos atos administrativos sancionatórios circunscreve-se à análise de legalidade, da observância do devido processo legal, da motivação e da proporcionalidade da sanção. Não é lícito ao juiz substituir a autoridade administrativa na valoração das provas colhidas no processo administrativo ou na subsunção dos fatos ao tipo infracional, salvo quando configurada ilegalidade manifesta ou patente desproporcionalidade.
Esse entendimento encontra-se consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Regionais Federais. Feita essa premissa, passo ao exame das questões suscitadas pela apelante. 2.2. Da configuração da infração Os elementos dos autos revelam que o beneficiário Antônio Carlos de Almeida solicitou a realização de cirurgia cardíaca com troca de válvulas em 09/06/2021, relatando à ANS, em 06/07/2021, dificuldades na autorização e disponibilização do procedimento pela operadora.
O beneficiário descreveu situação de urgência, com insuficiência cardíaca, edema em membros inferiores e ascite. A fiscalização da ANS, por meio do Relatório Técnico nº 1254 NUCLEO-SP/DIFIS/2022, apurou que a operadora, ao ser notificada da NIP, não comprovou ter autorizado a primeira solicitação (de 09/06/2021) dentro dos prazos regulamentares. Em vez disso, exigiu nova consulta avaliativa, agendada para 15/07/2021, o que gerou nova solicitação e o cancelamento da guia anterior, sem qualquer justificativa documentada para essa providência.
A cirurgia foi efetivamente realizada somente em 11/08/2021, 45 dias úteis após a requisição inicial. A sentença analisou a cronologia dos fatos com precisão, consignando que, sob qualquer perspectiva de contagem, os prazos regulamentares não foram observados. De fato, o prazo de 21 dias úteis previsto no art. 3º, XIII, da RN ANS nº 259/2011, contado a partir da solicitação inicial (09/06/2021), já se encontrava amplamente superado quando da consulta avaliativa (15/07/2021), que, por si só, não constitui a disponibilização do procedimento cirúrgico.
A apelante sustenta que o prazo regulamentar de 21 dias úteis deveria ser recontado a partir de 05/08/2021, data em que, segundo alega, o beneficiário teria reunido condições clínicas após o intervalo pós-vacinal de 20 dias recomendado pelo médico na consulta de 15/07/2021. Esse argumento não merece acolhida. Em primeiro lugar, o termo inicial para a contagem do prazo regulamentar é a data da solicitação do procedimento pelo beneficiário (09/06/2021), conforme expressamente previsto na regulamentação da ANS.
A necessidade de aguardar o intervalo pós-vacinal não se confunde com o prazo regulamentar para autorização e disponibilização da cobertura, que já deveria ter sido providenciada pela operadora nos 21 dias úteis seguintes à solicitação. Em segundo lugar, conforme apurado pela fiscalização, a operadora sequer comprovou ter autorizado a primeira solicitação dentro do prazo regulamentar. A exigência de nova consulta avaliativa, com geração de nova guia e cancelamento da anterior, constituiu providência unilateral da operadora, sem justificativa nos autos do processo administrativo, e que resultou no adiamento da prestação assistencial.
Em terceiro lugar, a circunstância de que o médico recomendou o intervalo pós-vacinal não elide a responsabilidade da operadora pela demora que antecedeu a própria consulta avaliativa. A infração já se encontrava configurada antes mesmo da consulta de 15/07/2021, porquanto a operadora não demonstrou ter providenciado a autorização e a disponibilização do procedimento nos prazos regulamentares contados de 09/06/2021.
Não há, portanto, ilegalidade na conclusão da ANS de que a operadora infringiu o art. 12, II, "a", da Lei nº 9.656/1998. 2.3. Da Reparação Voluntária e Eficaz -- RVE A apelante insiste na configuração da Reparação Voluntária e Eficaz, prevista nos arts. 10, 11 e 20 da RN ANS nº 388/2015, argumentando que adotou diligências para a solução da demanda logo após a notificação da NIP. A RVE constitui mecanismo de exceção que, uma vez configurado, obsta a ação sancionatória da agência reguladora.
Justamente por essa natureza excepcional, sua configuração exige o preenchimento cumulativo e rigoroso dos requisitos normativos, notadamente: (i) a adoção de medidas para a solução da demanda; (ii) a reparação dos prejuízos ou danos; (iii) o cumprimento útil da obrigação; (iv) a cientificação do beneficiário no prazo de 5 dias úteis da NIP assistencial; e (v) a comprovação perante a ANS, no prazo de 10 dias úteis da NIP, de todas essas providências.
No caso, a NIP é de 06/07/2021. A consulta avaliativa somente ocorreu em 15/07/2021, quando já transcorridos 6 dias úteis, superando o prazo de 5 dias úteis para a solução da demanda na NIP assistencial (art. 10, I, da RN nº 388/2015). Ademais, em 21/07/2021 (11 dias úteis após a NIP), o próprio beneficiário informou que ainda não havia recebido informações sobre a data do agendamento cirúrgico e a logística de deslocamento.
Esses fatos, apurados pela fiscalização da ANS e não infirmados pela embargante mediante prova inequívoca em sentido contrário, demonstram que a RVE não se configurou. A operadora não comprovou ter solucionado a demanda dentro dos prazos regulamentares, tampouco ter cientificado o beneficiário da resolução do conflito no prazo previsto na regulamentação. Conforme orientação consolidada na jurisprudência dos Tribunais Regionais Federais, a reparação somente pode ser qualificada como voluntária e eficaz quando promovida nos prazos da regulamentação pertinente, não bastando a mera realização tardia do procedimento.
A sentença bem equacionou a questão, e suas conclusões merecem integral confirmação. 2.4. Da reincidência A apelante alega que a majorante de reincidência foi aplicada sem motivação suficiente, limitando-se a ANS a indicar o número do processo administrativo paradigma. A arguição não merece acolhida. Conforme demonstrado nos autos, a fiscalização da ANS localizou, em sua base de dados, decisão com trânsito em julgado em período inferior a um ano antes do fato infracional (Demanda 4241432, Processo nº 33910.010958/2019-13), pelo mesmo tipo infrativo (art. 77 da RN nº 124/2006).
A indicação do processo administrativo paradigma, com referência ao tipo infracional e ao período de trânsito em julgado, constitui motivação suficiente para a configuração da agravante, nos termos do art. 7º da RN nº 124/2006. Competia à embargante, por sua vez, demonstrar que o paradigma não tratava da mesma natureza infracional, que não houve trânsito em julgado, ou que transcorreu prazo superior a um ano entre o trânsito em julgado e a nova infração.
Esse ônus, contudo, não foi desincumbido, tendo a embargante se limitado a alegar genericamente a insuficiência da motivação. A sentença acertou ao reconhecer a regularidade da aplicação da reincidência, não havendo fundamento para sua reforma. 2.5. Da proporcionalidade da multa A apelante sustenta, de modo geral, a desproporcionalidade da penalidade aplicada. Ocorre que a multa foi fixada com base nos critérios normativos previstos na regulamentação da ANS, e as instâncias administrativas reconheceram a circunstância atenuante de que o procedimento cirúrgico foi efetivamente realizado (art. 8º, III, da RN nº 124/2006), o que acarretou redução do valor originalmente previsto.
A dosimetria foi devidamente fundamentada, com indicação dos fatores de majoração e de redução, não se vislumbrando desproporcionalidade que justifique a intervenção judicial.
3. DA MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA
A sentença proferida pelo juízo de primeira instância analisou de forma minuciosa e fundamentada todos os pontos controvertidos, enfrentando os argumentos da embargante com base nos elementos probatórios dos autos e na regulamentação aplicável. Suas conclusões encontram-se em consonância com a legislação de regência e com a orientação jurisprudencial consolidada sobre a matéria. Não merece, portanto, qualquer reparo.
4. DOS HONORÁRIOS RECURSAIS A sentença não fixou honorários advocatícios, sob o fundamento de que o encargo de 20% do Decreto-Lei nº 1.025/1969 substitui a condenação do devedor em honorários nos embargos à execução fiscal, conforme entendimento sumulado pelo extinto Tribunal Federal de Recursos (Súmula nº 168 do TFR). Nesse cenário, é inaplicável a majoração de honorários recursais prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, porquanto a norma pressupõe a existência de fixação prévia de verba honorária, o que não ocorre quando incide o encargo legal do Decreto-Lei nº 1.025/1969, que possui natureza jurídica distinta dos honorários advocatícios.
5.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO à apelação, mantendo integralmente a sentença. É como voto. Recife, data do julgamento. Desembargador Federal Convocado BRUNO TEIXEIRA DE PAIVA Relator
ACÓRDÃO
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APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090
APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores Federais da 3ª Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do Relator. Sem custas, nos termos do art. 7º da Lei nº 9.289/1996. Recife, data do julgamento. Desembargador Federal Convocado BRUNO TEIXEIRA DE PAIVA Relator
