Publicacao/Comunicacao
Intimação
Autor: Réu: Instituto Nacional do Seguro Social Médico-Perito: CRM nº Especialidade: LAUDO DE EXAME MÉDICO-PERICIAL I - DADOS GERAIS DO(A) PERICIANDO(A) 1. Nome do(a) autor(a): 2. Estado civil: 3. Sexo: 4. CPF: 5. Data de nascimento: 6. Escolaridade: 7. Formação técnico-profissional: II – ASSISTENTES TÉCNICOS 1. Assistente Técnico do INSS/Nome, Matrícula e CRM (caso tenha acompanhado o exame): 2. Assistente Técnico do Autor/Nome e CRM (caso tenha acompanhado o exame): III - HISTÓRICO LABORAL DO(A) PERICIADO(A) 1. Profissão declarada: 2. Tempo de profissão: 3. Atividade declarada como exercida: 4. Tempo de atividade: 5. Descrição da atividade: 6. Experiência laboral anterior: 7. Data declarada de afastamento do trabalho, se tiver ocorrido: IV- EXAME CLÍNICO E CONSIDERAÇÕES MÉDICO-PERICIAIS SOBRE A PATOLOGIA 1. O Sr. Perito examinou documentação que identifique a pessoa que se apresenta ao exame pericial como sendo verdadeiramente o descrito nos autos do processo? O documento é válido? Contém foto? Possui rasuras? 2. O Sr. Perito, em alguma oportunidade atuou como médico assistente do periciando? Existe alguma relação de afinidade ou parentesco entre o Sr. Perito e o periciando que possa impedir a realização da perícia nos termos do art. 93 do código de ética médica? 3. Queixa que o(a) periciado(a) apresenta no ato da perícia. 4. Doença, lesão ou deficiência diagnosticada por ocasião da perícia (com CID). 5. Causa provável da(s) doença/moléstia(s)/incapacidade. 6. Doença/moléstia ou lesão decorrem do trabalho exercido? Justifique indicando o agente de risco ou agente nocivo causador. 7. A doença/moléstia ou lesão decorrem de acidente de trabalho, doença profissional ou do trabalho? Em caso positivo, circunstanciar o fato, com data e local, bem como se reclamou assistência médica e/ou hospitalar. 8. A Doença/moléstia ou lesão torna o(a) periciado(a) atualmente incapacitado(a) para o exercício do último trabalho ou atividade habitual? Justifique a resposta, descrevendo os elementos nos quais se baseou a conclusão. 9. Sendo positiva a resposta ao quesito anterior, a incapacidade do(a) periciado(a) é de natureza permanente ou temporária? Parcial ou total? 10. Data provável do início da(s) doença/lesão/moléstias(s) que acomete(m) o(a) periciado(a). 11. Data provável de início da incapacidade identificada. Justifique. 12. Incapacidade remonta à data de início da(s) doença/moléstia(s) ou decorre de progressão ou agravamento dessa patologia? Justifique. 13. Existiu período de incapacidade laborativa pretérita? Se positivo, indicar o(s) período(s) de incapacidade, mencionando a data de início (DII) e a data de término. Deverá ainda justificar sua resposta, apontando os elementos para esta conclusão. 14. Em caso da verificação de incapacidade apenas durante a ocorrência de crises dolorosas, é possível estipular o prazo de duração das referidas crises? Se possível, quanto tempo? 15. Caso se conclua pela incapacidade parcial e permanente, é possível afirmar se o(a) periciado(a) está apto para o exercício de outra atividade profissional ou para a reabilitação? Qual atividade? Está capacitado para o exercício de atividade que já desempenhou? 16. Sendo positiva a existência de incapacidade total e permanente, o(a) periciado(a) necessita de assistência permanente de outra pessoa para as atividades diárias? A partir de quando? 17. O(a) periciando(a) está acometido de: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado de doença de Paget (ostaíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS) e/ou contaminação por radiação (especificar com CID)? Desde quando? 18. O trauma/doença/deficiência do periciando exclui o discernimento para prática pessoal dos atos da vida civil? 19. Em caso de a doença ser congênita/genética, a incapacidade resulta da própria natureza da doença ou é decorrente de agravamento gerado pelo esforço no trabalho? 20. Qual ou quais são os exames clínicos, laudos ou elementos considerados para o presente ato médico pericial? 21. O(a) periciado(a) está realizando tratamento? Qual a previsão de duração do tratamento? Há previsão ou foi realizado tratamento cirúrgico? O tratamento é oferecido pelo SUS? 22. É possível estimar qual o tempo e o eventual tratamento necessários para que o(a) periciado(a) se recupere e tenha condições de voltar a exercer seu trabalho ou atividade habitual (data de cessação da incapacidade)? 23. Preste o perito demais esclarecimentos que entenda serem pertinentes para melhor elucidação da causa. 24. Pode o perito afirmar se existe qualquer indício ou sinais de dissimulação ou de exacerbação de sintomas? Responda apenas em caso afirmativo. V - QUESITOS ESPECÍFICOS PARA PERICIANDOS MENORES DE 18 ANOS 1. A doença, deficiência física ou mental, anomalia ou lesão de que o periciando é portador, segundo sua idade, causa-lhe incapacidade/impedimento para o desenvolvimento de atividades normais de sua idade? Especificar. 2. A doença, deficiência física ou mental, anomalia ou lesão de que é portador o periciando faz o mesmo demandar dos responsáveis atenção ou cuidado especial além do normal exigido para alguém de sua idade? Justifique: VI - QUESITOS ESPECÍFICOS: AUXÍLIO-ACIDENTE Quesitos específicos para as hipóteses de pedido de auxílio-acidente ou nos casos em que haja redução da capacidade laboral em decorrência de acidente de qualquer natureza, que não importem incapacidade para a atividade habitual: 1. O(a) periciado(a) é portador de lesão ou perturbação funcional que implique redução de sua capacidade para o trabalho? Qual? 2. Se houver lesão ou perturbação funcional, decorre de acidente de trabalho ou de qualquer natureza? Em caso positivo, indique o agente causador ou circunstancie o fato, com data e local, bem como indique se o(a) periciado(a) reclamou assistência médica e/ou hospitalar. 3. O(a) periciado(a) apresenta sequelas de acidente de qualquer natureza, que causam dispêndio de maior esforço na execução da atividade habitual? 4. Se positiva a resposta ao quesito anterior, quais são as dificuldades encontradas pelo(a) periciado(a) para continuar desempenhando suas funções habituais? Tais sequelas são permanentes, ou seja, não passíveis de cura? 5. Houve alguma perda anatômica? Qual? A força muscular está mantida? 6. A mobilidade das articulações está preservada? 7. A sequela ou lesão porventura verificada se enquadra em alguma das situações discriminadas no Anexo III do Decreto 3.048/1999? 8. Face à sequela, ou doença, o(a) periciado(a) está: a) com sua capacidade laborativa reduzida, porém, não impedido de exercer a mesma atividade; b) impedido de exercer a mesma atividade, mas não para outra; c) inválido para o exercício de qualquer atividade? Local e Data: Médico-Perito
Intimação - DADOS RELATIVOS À PERÍCIA MÉDICA DESIGNADA Perícia marcada para o dia: consultar a tela de perícias com: Dr. RONIVALDO DE OLIVEIRA BARROS Endereço: Av. Conselheiro Aguiar, nº 1472, sala 105, Pina, Recife / PE Edifício Empresarial RECIFE TRADE CENTER JULIÃO LINS Processo nº Data da Perícia: