Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 1001256-61.2022.4.01.3803.
autora: i) é portadora de câncer de rim metástico ii) que foram utilizados diversos outros tratamentos sem sucesso e que a medicação pleiteada, Cabozantinibe, teve eficácia comprovada como tratamento paliativo em tumores renais metastáticos como o da parte autora; iii) hipossuficiência econômica da parte autora (pessoa ao que tudo indica integrante de família com renda aparentemente modesta. O médico que o acompanha esclareceu que “há artigos publicados fase II e III confirmando a eficácia da medicação em casos como o do autor”. A condição de hipossuficiência foi declarada pela parte autora e aceita pelo Juiz. O fármaco possui registro na ANVISA e, em consulta ao sítio eletrônico da Agência, é possível obter informações de que a ANVISA aprovou o registro de mais um novo medicamento para o tratamento de carcinoma de células renais (CCR) avançado, ou seja, câncer no rim. O produto é o Cabometyx® (levomalato de cabozantinibe), que será comercializado na forma farmacêutica de comprimido revestido, nas concentrações de 20 mg, 40 mg e 60 mg. / O uso do novo medicamento é indicado para adultos não tratados previamente (1ª linha) e para pacientes que já passaram por outro tratamento (2ª linha)”. Conforme anotado pelo MPF (PRR – 1ª Região), “no caso em tela, verifica-se que o autor preenche os requisitos necessários, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça e pelo Supremo Tribunal Federal, para o fornecimento do medicamento requerido. / Quanto ao primeiro requisito, extrai-se do relatório médico (id. 57496720, fls. 19/20) a necessidade de utilização do fármaco Cabozantinib 60mg em uso contínuo, em caráter de urgência devido à progressão da doença (neoplasia renal). Consta ainda nos autos que não há outras opções terapêuticas disponíveis no SUS até o momento (id. 57496720, fl. 28). / O segundo requisito, referente a incapacidade financeira do autor, restou comprovada pela presunção de hipossuficiência por estar assistido pela Defensoria Pública da União – DPU (id. 57496718, fls. 2/15) e pelo alto custo do tratamento, considerando-se que o medicamento é importado e cada caixa custa aproximadamente R$ 30.000,00”. É, portanto, procedente o pedido autoral". Na hipótese em apreciação, o medicamento trastuzamabe possui registro na ANVISA e seu emprego é indicado pelo laboratório fabricante para a moléstia que acomete o apelado (carcinoma gástrico). Conforme relatório médico, não existem outras opções medicamentosas para reduzir a moléstia e prolongar a vida do apelado, sendo o único e exclusivo que ainda pode ser ministrado para conservar-lhe a vida e dar-lhe dignidade existencial. Além disso, o expressivo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal) e a norma prevista no artigo 196, da Lei Maior, de dever do Estado (aqui considerado no seu conceito abrangente) e direito do cidadão ao acesso às ações de saúde, inclusive "que visem à redução do risco de doença e de outros agravos" impõem o fornecimento da substância medicamentosa. Neste aspecto, ainda importante enfatizar a lúcida compreensão não somente da literatura médica como da jurisprudência que aqui se transcreve com elevada densidade da pretensão posta na ação: SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. CABOZANTINIBE. NEOPLASIA DE RIM. IMPRESCINDIBILIDADE E ADEQUAÇÃO. TRATAMENTO EM UNACON/CACON. PRESUNÇÃO DE ACERTO PARA FINS DE TUTELA DE URGÊNCIA. RESPONSABILIDADE FINANCEIRA. 1. Comprovado por Nota Técnica que o medicamento é imprescindível e adequado ao caso concreto. 2. No que tange à necessidade de realização de perícia prévia ao deferimento da medida de urgência, esta Turma tem flexibilizado tal exigência quando a parte realiza seu tratamento oncológico pelo SUS, em instituição credenciada como CACON/UNACON, porquanto se presume, nesses casos, o acerto da prescrição médica. 3. Esta Corte firmou entendimento no sentido de que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamento/tratamento de saúde é solidária entre os três entes da federação e, assim, a parte pode litigar contra qualquer dos responsáveis. 4. A existência de normas administrativas estabelecendo uma atuação prioritária de cada ente de acordo com a complexidade do caso não afasta a obrigação de todos na correta implementação das políticas públicas de saúde. 5. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar a tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal, quando estabelece a necessidade de se identificar o ente responsável a partir dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização do SUS, relaciona-se ao cumprimento de sentença ( AgInt no CC n.º 166.964/RS, Rel. Min. Og Fernandes, 1ª Seção, j. 23/10/2019). 6. Levando em conta que o objeto do feito originário consiste no fornecimento de medicação oncológica, a responsabilidade financeira da aludida prestação é atribuível à União, de forma que não há falar em financiamento pro rata da prestação. 7. No tocante à forma de ressarcimento, aplicável o entendimento desta Turma no sentido de que "eventual ressarcimento, a cargo da União, pode se dar na via administrativa. Nada impede, porém, em havendo inércia do ente federal, que o Estado de Santa Catarina proponha execução judicial, a ser distribuída por dependência ao caderno processual originário, com seguimento em autos apartados" (AI n.º 5058450-95.2020.4.04.0000, Relator Desembargador Federal Celso Kipper, juntado aos autos em 22-07-2021)". (TRF-4 - AI: 50320013220224040000, Relator: Sebastião Ogê Muniz, Data de Julgamento: 28/09/2022, Nona Turma). "AGRAVO DE INSTRUMENTO NO NOVO CPC. Os Recursos são definidos pela natureza do ato judicial: Sentença, Decisão Interlocutória ou Despacho. O Agravo de Instrumento, no Código de Processo Civil de 2015, consiste no Recurso que tem por Objeto a Relação Jurídica sobre Decisão Interlocutória, envolvendo tutelas distintas sobre duas situações jurídicas processuais: a Evidência e a Urgência. Não estão dissociadas na Finalidade ou Função do Recurso estritamente definido. EVIDÊNCIA. Consiste na Situação Jurídica derivada da Relação Jurídica projetando a Pretensão à obtenção do dever jurídico, buscado pela Parte diante de Ato Jurídico Processual, e exposto no conjunto ou variedade de atos confluentes da Lide, da Causa, da Demanda ou dos Pressupostos Processuais. A Interlocução própria da Jurisdição é o princípio a estabelecer diretriz do Processo ou do Recurso, porquanto a Ação é proposta e o Recurso interposto, na dicção precisa de Pontes de Miranda. Os pressupostos Processuais e as Condições da Ação são elementos considerados, em cada etapa ou fase, com Atos Processuais, quando não incorrem, em cada caso, no exame dos Atos meramente ordinatórios, nos simples Despachos. Ou, nas hipóteses terminativas encerrando literalmente a Prestação Jurisdicional de Mérito com a Sentença, e/ou com a Execução. URGÊNCIA. Como poder-dever cautelar busca no exame da situação, de ato ou fato jurídico, realçar a utilidade da Jurisdição de modo Imediato, a realização do Direito Objetivo e, de modo Mediato, o Direto subjetivo buscado no Pedido intercorrente para obtenção do Dever Jurídico; a Obrigação de quem de Direito. A Urgência está atinada sempre à Evidência. Agravo de Instrumento interposto à Decisão proferida nos autos do Processo que indeferiu o Pedido de Tutela de Urgência que objetivava o fornecimento do medicamento Trastuzumabe (HERCEPTIN). No caso, o medicamento em questão (TRASTUZUMABE) é destinado ao tratamento da patologia oncológica (Neoplasia de Mama, com metástase) que acomete a Agravante. A Responsabilidade Solidária dos Entes Públicos (União, Estados, Distrito Federal e Municípios), concernente ao fornecimento de medicamentos, está consolidada na jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, Superior Tribunal de Justiça e Tribunal Regional Federal da 5ª Região, a teor da CF/1988. Quanto à necessidade do Medicamento postulado, destaco o seguinte trecho do Relatório Médico: "(...) A aprovação do TRASTUZUMABE (Herceptin) associado a Quimioterapia (QT) baseou-se em um estudo fase III, que comparou TRASTUZUMABE combinado à QT versus QT somente, mostrando aumento da taxa de resposta, da sobrevida livre de progressão (SLP) e da sobrevida global (SG). (...) Entre as pacientes que receberam TRASTUZUMABE e QT, a resposta global (RG) foi de 38% em comparação com 16% naquelas tratadas apenas com QT. (...)". Além disso, o quadro factual está conforme o que deliberado pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo no recurso especial nº 1.657.156. Provimento do Agravo de Instrumento". (TRF-5 - AI: 08130031220204050000, Relator: Desembargador Federal Alexandre Luna Freire, Data de Julgamento: 11/02/2021, Primeira Turma). A jurisprudência acima reproduzida revela existir o direito subjetivo do apelado ao medicamento postulado. Por isso a sentença não merece reforma. Ademais, a substância foi prescrita por médico que acompanha o apelado, o qual certamente tem melhores condições de avaliar o quadro clínico da parte e o estágio da moléstia para determinar o tratamento adequado, inclusive com o pertinente fármaco, para a enfermidade que o acomete, não sendo cabível ao Poder Judiciário refutar tal decisão. Pelo exposto, nego provimento às apelações da União e do Estado de Minas Gerais. Dou parcial provimento à apelação do Município de Uberlândia para garantir o ressarcimento pela União das verbas eventualmente despendidas com o fornecimento do medicamento ao apelado. É como voto. Desembargador Federal EVANDRO REIMÃO DOS REIS Relator IVMGO DEMAIS VOTOS PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 6ª Região DESEMBARGADOR FEDERAL EVANDRO REIMÃO Processo Judicial Eletrônico PROCESSO: 1001256-61.2022.4.01.3803 PROCESSO REFERÊNCIA: 1001256-61.2022.4.01.3803 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: UNIÃO FEDERAL e outros POLO PASSIVO:LINDOLFO JOSE SIQUEIRA REPRESENTANTES POLO PASSIVO: ZELIA ASSIS DA SILVA SIQUEIRA - MG175294-A E M E N T A CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRASTUZAMABE. CARCINOMA GÁSTRICO. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DO FÁRMACO. LEGITIMIDADE DA UNIÃO E SUA RESPONSABILIDADE PELO CUSTEIO. INEXISTÊNCIA DE LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO. ILEGITIMIDADE DO CACON/UNACION. DISPENSAÇÃO PELO ESTADO. POSSIBILIDADE. 1. A saúde é direito social fundamental de todo cidadão, conforme os artigos 6º e 196, da Constituição Federal, sendo dever do Estado garantir "acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". 2. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 793/STF, firmou a seguinte tese: "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro". 3. Os CACONs/UNACONs não têm legitimidade passiva nas demandas que objetivam o fornecimento de medicamento para tratamento oncológico, visto que a ordem jurídica não lhes impõe a obrigação de arcar com os custos respectivos. 4. Tem direito subjetivo ao medicamento custeado pelo Poder Público a parte que demonstrar necessidade, ausência de condições financeiras e adequação do tratamento, este também compreendido como esgotamento das alternativas oferecidas no sistema público e a indicação corroborada por perícia judicial ou prescrição médica idônea. 5. Apelações da União e do Estado de Minas Gerais desprovidas. Apelação do Município de Uberlândia parcialmente provida. A C Ó R D Ã O Decide a Terceira Turma do Tribunal Regional Federal da 6ª Região, por unanimidade, negar provimento às apelações da União e do Estado de Minas Gerais e dar provimento parcial à apelação do Município de Uberlândia, nos termos do voto do Relator. Belo Horizonte, data da sessão de julgamento. Desembargador Federal EVANDRO REIMÃO DOS REIS Relator IVMGO
Acórdão - JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 6ª Região PROCESSO REFERÊNCIA: 1001256-61.2022.4.01.3803 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: UNIÃO FEDERAL e outros POLO PASSIVO:LINDOLFO JOSE SIQUEIRA REPRESENTANTE(S) POLO PASSIVO: ZELIA ASSIS DA SILVA SIQUEIRA - MG175294-A RELATOR(A):EVANDRO REIMAO DOS REIS PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 6ª Região DESEMBARGADOR FEDERAL EVANDRO REIMÃO Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) n. 1001256-61.2022.4.01.3803 RELATÓRIO O EXMO. SR. DESEMBARGADOR FEDERAL EVANDRO REIMÃO DOS REIS:
Trata-se de três apelações quanto à sentença do seguinte teor: “(...)
Ante o exposto, confirmo os termos da decisão que concedeu a tutela de urgência e julgo procedente o pedido autoral nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, e condeno os réus solidariamente ao fornecimento do fármaco TRASTUZAMABE ao paciente Lindolfo José Siqueira, na quantidade prescrita pelo profissional médico que a assiste, e enquanto houver necessidade. (...)” Alega a apelante, União, preliminarmente, ausência de interesse processual do apelado, citação do CACON/UNCAON para integrar a lide. No mérito, aduz inexistir os requisitos para a concessão da tutela provisória, nem a comprovação da eficácia do medicamento pleiteado e da ineficácia das alternativas de tratamento oferecidas pelo SUS, bem como ausência de perícia médica. O Estado de Minas Gerais aduz inobservância do Tema 106/STJ, tendo em vista que o apelado não cumpriu os requisitos para o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, além da sua ilegitimidade passiva, por ser responsabilidade dos CACON’S e violação pela sentença da separação dos poderes e da reserva do possível. O Município de Uberlândia argui sua ilegitimidade passiva, por ser responsabilidade só da União fornecer o medicamento, de forma que é necessário o repasse de verbas ao município. Não houve contrarrazões. O Ministério Público Federal opina pelo não provimento das apelações. É o relatório. MCB VOTO - VENCEDOR PODER JUDICIÁRIO Processo Judicial Eletrônico Tribunal Regional Federal da 6ª Região DESEMBARGADOR FEDERAL EVANDRO REIMÃO APELAÇÃO CÍVEL (198) n. 1001256-61.2022.4.01.3803 V O T O O EXMO. SR. DESEMBARGADOR FEDERAL EVANDRO REIMÃO DOS REIS: PRELIMINARES 1) Efeito suspensivo à apelação. Deixo de apreciar o pedido de efeito suspensivo à apelação da União em razão do julgamento do mérito agora. 2) Ausência de interesse processual por falta de citação do CACON/UNACON. Os CACONs/UNACONs não têm legitimidade passiva nas demandas que objetivam o fornecimento de medicamento para tratamento oncológico, visto que a ordem jurídica não lhes impõe a obrigação de arcar com os custos respectivos. Neste sentido, perfilha a jurisprudência: "ADMINISTRATIVO, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. HOSPITAL DE NÍVEL TERCIÁRIO. TRANSFERÊNCIA. REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA. COMPROVAÇÃO. PROVA DOCUMENTAL. PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIÃO E/OU DO LITISCONSÓRCIO NECESSÁRIO DO CACON/UNACON. PRINCÍPIO DA DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. SEPARAÇÃO DOS PODERES. NÃO VIOLAÇÃO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. CAUSALIDADE. DPU. SENTENÇA MANTIDA. (...) 2. No que diz respeito à política de assistência oncológica, fornecimento de medicamento pelos Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON, a jurisprudência das Turmas que compõem a 3ª Seção desta Corte é no sentido de que o Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), não tem legitimidade para figurar no pólo passivo de demanda objetivando o fornecimento de medicamento para tratamento oncológico, tendo em vista que a ordem jurídica não lhe impõe a obrigação de arcar com os custos respectivos". (AC 0001045-86.2015.4.01.3803 / MG, Rel. Desembargador Federal Kássio Nunes Marques, Sexta Turma, e-DJF1 de 18/08/2017). Ademais, o Supremo Tribunal Federal, no Tema 793/STF, fixou a seguinte tese: "Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro". Desta forma, não carece de interesse processual a parte apelada em razão de não estar em tratamento em CACON/UNACON ou por tais entidades não integrarem a lide. Pelo exposto, rejeito a preliminar de ausência de interesse processual e necessidade de citação do CACON/UNACON. 3) Ilegitimidade passiva do Estado de Minas Gerais e do Município de Uberlândia. Nas demandas alusivas a fornecimento de fármaco, há responsabilidade solidária entre União, estado federado e município, de modo a assegurar proteção suficiente ao direito constitucional previsto nos artigos 196 e 198, ambos da Carta Política. No caso concreto, deve ser aplicada a tese fixada no Tema 793/STF, de repercussão geral, na qual a Suprema Corte estabeleceu diretrizes para a responsabilização dos entes federados quanto ao fornecimento de medicamentos. Nessa compreensão, há solidariedade da obrigação quanto à União, estados federados, Distrito Federal e municípios e a faculdade do direcionamento de demandas na área da saúde para quaisquer deles, pois o tratamento médico adequado a necessitados está inserido no rol dos deveres do Estado em sua compreensão abrangente. Neste sentido, perfilha a jurisprudência: "ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INAPLICABILIDADE DA CLÁUSULA DA RESERVA DO POSSÍVEL. SUSPENSÃO DE TUTELA ANTECIPADA 175 AGR/CE. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. REQUISITOS PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. RECURSO REPETITIVO. RESP N. 1.657.156/RJ. 1.
Trata-se de apelação interposta pela União contra a sentença que determinou o fornecimento do medicamento PAZOPANIBE 800mg/dia ao autor. 2. Todos os entes federativos têm legitimidade para compor o polo passivo de ações relativas a tratamento médico ou fornecimento de medicamentos, isolada ou conjuntamente. 3. Com fundamento no art. 196 da Constituição, que estabeleceu ser a saúde direito de todos e dever do Estado, e na Lei n. 8.080/90, que estruturou o Sistema Único de Saúde (SUS), foi implementada, pelo Ministério da Saúde, a Política Nacional de Medicamentos (Portaria n. 3.916/98), passando os entes federal e municipal a divulgar, a cada dois anos, a Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), elencando os considerados essenciais e também os excepcionais que seriam fornecidos gratuitamente à população pelo Poder Público. 4. O Supremo Tribunal Federal fixou, em regime de repercussão geral, que o tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federativos, podendo o polo passivo ser composto por qualquer um deles, isoladamente ou conjuntamente ( RE 855.178/SE RG, Rel. Ministro Luiz Fux, Plenário, DJe 16/03/2015). 5. Para este relator, a utilização maciça das vias jurisdicionais para obtenção de tratamento de melhor qualidade que o oferecido pelo Sistema Único de Saúde desequilibra a oferta dos serviços, pois finda por dividir a população entre os que obtêm tratamento direto, segundo a ordem de chegada e da capacidade de atendimento das entidades e órgão de prestação de serviços de saúde, e os que obtêm esses mesmos serviços por determinação judicial, que evidentemente ignora e desconsidera todo e qualquer óbice, traduzindo-se em atendimento preferencial e segundo o que prescrito pelo médico assistente do interessado. 6. Em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não podem os direitos sociais ficar condicionados à boa vontade do administrador, sendo de fundamental importância que o Poder Judiciário atue como órgão controlador da atividade administrativa, de modo que, em casos tais, não se pode falar em violação ao princípio da separação dos Poderes. ( AgRg no REsp 1.136.549/RS, Relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 08.06.2010, DJe de 21.06.2010). 7. O deferimento, pelo Judiciário, de pedido de fornecimento de medicação ou de tratamento de alto custo deve observar as linhas traçadas pelo Plenário do STF no julgamento da Suspensão de Tutela Antecipada (STA) 175 AgR/CE, na redação do voto do relator, Ministro Gilmar Mendes: a) a cláusula da reserva do possível, ressalvado justo motivo objetivamente aferível, não pode ser invocada, pelo Estado, com o propósito de exonerar-se do cumprimento de obrigações constitucionais, notadamente referentes a direitos fundamentais (cf. ADPF 45/MC, Ministro Celso de Mello); b) a falta de registro do medicamento na ANVISA não afasta o dever de fornecimento pelo Estado, eis que é autorizada, excepcionalmente, a importação, por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso de programas em saúde pública pelo Ministério da Saúde (Lei n. 9.782/1999); c) o Estado não pode ser condenado ao fornecimento de fármaco em fase experimental. 8. A 1ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento de embargos de declaração no REsp 1.657.156/RJ, ocorrido em 21/09/2018, na sistemática dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC), atribuindo-lhe efeito infringente, estabeleceu os requisitos cumulativos para fornecimento dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, a saber: a) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; b) incapacidade financeira de o beneficiário arcar com o custo do medicamento prescrito; c) existência de registro na ANVISA, do medicamento, observados os usos autorizados pela agência. 9. Este Tribunal vem decidindo no sentido de que o direcionamento do cumprimento da obrigação, bem como o ressarcimento àquele que suportou o ônus financeiro, devem ser resolvidos caso a caso, seja na via administrativa, na fase de cumprimento do julgado, ou até mesmo em ação própria. (AC 1004186-93.2019.4.01.3500, Desembargador Federal Daniel Paes Ribeiro, Sexta Turma, PJe 07/04/2022). 10. No caso dos autos, de acordo com relatório médico, o autor é portador de Neoplasia Renal (CID C64), com doença metastática para linfonodos abdominais e em progressão, após duas linhas de tratamento (Sunitinibe e Nivolumabe), e necessita do medicamento Cloridrato de Pazopanibe o quanto antes, uma vez que exames de imagem demonstram a recidiva agressiva da doença e aumento das lesões metastáticas. 11. No Parecer Técnico n. 6234/2020, o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário NATJUS Goiás declarou que: a) o fármaco pleiteado encontra-se devidamente registrado na ANVISA, é fabricado por um único laboratório e neste momento não possui apresentação genérica/similar; b) o medicamento Votrient® (Pazopanibe) apresenta eficácia e aplicabilidade reconhecidas pela ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária para o tratamento de carcinoma de células renais (RCC) avançado e/ou metastático; c) considerando o parâmetro "aumento de sobrevida", estudos mostraram que o medicamento requerido mostrou-se superior para tratamento de neoplasia maligna de rim com metástases, quando comparado aos tratamentos prévios à base de citocinas e citotóxicos. 12. Desse modo, demonstrada a imprescindibilidade do fármaco, seu registro na ANVISA, a impossibilidade de custeio pela parte autora, bem como a negativa do fornecimento pela Administração Pública, deve ser mantida a sentença que assegurou o recebimento do medicamento prescrito. 13. Apelação desprovida". (TRF-1 - AC: 10177709620204013500, Relator: Desembargador Federal Jamil Rosa de Jesus Oliveira, Data de Julgamento: 08/08/2022, 6ª Turma, Data de Publicação: PJe 09/08/2022 PAG PJe 09/08/2022 PAG). "PROCESSUAL CIVIL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA. LEGITIMIDADE DO ESTADO-MEMBRO. ORIENTAÇÃO RATIFICADA PELO STF. TEMA 793/STF. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É pacífico na jurisprudência o entendimento segundo o qual a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios possuem responsabilidade solidária nas demandas prestacionais na área de saúde, o que autoriza que sejam demandados isolada ou conjuntamente pela parte interessada. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.043.168/RS, Rel. Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, DJe de 17/03/2020. 2. A ressalva contida na tese firmada no julgamento do Tema 793 pelo Supremo Tribunal Federal, quando estabelece a necessidade de se identificar o ente responsável a partir dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização do SUS, relaciona-se ao cumprimento de sentença e às regras de ressarcimento aplicáveis ao ente público que suportou o ônus financeiro decorrente do provimento jurisdicional que assegurou o direito à saúde. Entender de maneira diversa seria afastar o caráter solidário da obrigação, o qual foi ratificado no precedente qualificado exarado pela Suprema Corte. 3. Agravo Interno não provido". (STJ - AgInt no CC: 177570 PR 2021/0036532-1, Relator: Ministro Herman Benjamin, Data de Julgamento: 31/08/2021, S1 - Primeira Seção, Data de Publicação: DJe 13/10/2021). "FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ABEMACICLIBE. CÂNCER DE MAMA. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. EFICÁCIA E ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO. COMPROVADA. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. CABIMENTO. CUSTEIO. 1. A CONITEC reconheceu haver vantagem terapêutica no uso do ABEMACICLIBE na situação da parte autora, sendo que o medicamento foi integrado ao rol da assistência farmacêutica do SUS para tratamento de "câncer de mama", confirmando-se a adequação e a pertinência do pedido no caso. 2. O Plenário do STF em 22.05.2019 reiterou sua jurisprudência no sentido de que os entes federados têm responsabilidade solidária no fornecimento de medicamentos e tratamentos de saúde, fixando a seguinte tese de repercussão geral ( RE 855.178, Tema 793): Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. 3. Deve ser reconhecido que a União é a responsável financeira pelo custeio de tratamentos de alto custo, bem como pelo cumprimento da medida, sem prejuízo, em caso de descumprimento, do redirecionamento ao Estado, como responsável solidário. (TRF-4 - AC: 50030534520214047007 PR 5003053-45.2021.4.04.7007, Relator: MÁRCIO ANTÔNIO ROCHA, Data de Julgamento: 22/03/2022, TURMA REGIONAL SUPLEMENTAR DO PR)". Pelo exposto, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva do Estado de Minas Gerais e do Município de Uberlândia. MÉRITO O medicamento que a parte apelada postula e que foi concedido pela sentença ora recorrida se enquadra nas situações perfilhadas no Tema Repetitivo 106/STJ e Tema 793/STF. Neste particular, serve como fundamento o voto proferido na Apelação Cível nº 1006358-08.2019.4.01.3500, do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, que põe nítida compreensão sobre o tema: "No julgamento do RE 271.286 AgR/RS, o Supremo Tribunal Federal fixou a dimensão do direito à saúde, nos seguintes termos: PACIENTE COM HIV/AIDS. PESSOA DESTITUÍDA DE RECURSOS FINANCEIROS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS. DEVER CONSTITUCIONAL DO PODER PÚBLICO (CF, ARTS. 5º, CAPUT, E 196). PRECEDENTES (STF). RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO. O DIREITO À SAÚDE REPRESENTA CONSEQÜÊNCIA CONSTITUCIONAL INDISSOCIÁVEL DO DIREITO À VIDA. - O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar. - O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. A INTERPRETAÇÃO DA NORMA PROGRAMÁTICA NÃO PODE TRANSFORMÁ- LA EM PROMESSA CONSTITUCIONAL INCONSEQÜENTE. - O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política - que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro - não pode converter-se em promessa constitucional inconsequente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado. DISTRIBUIÇÃO GRATUITA DE MEDICAMENTOS A PESSOAS CARENTES. - O reconhecimento judicial da validade jurídica de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive àquelas portadoras do vírus HIV/AIDS, dá efetividade a preceitos fundamentais da Constituição da República (arts. 5º, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade. Precedentes do STF. (AgR no RE 271.286, Rel. Ministro Celso de Mello, Segunda Turma, DJ de 24/11/2000, p. 101). No voto condutor do acórdão, o relator assinala que “a essencialidade do direito à saúde fez com que o legislador constituinte qualificasse como prestações de relevância pública as ações e serviços de saúde (CF, art. 197), em ordem a legitimar a atuação [...] do Poder Judiciário naquelas hipóteses em que os órgãos estatais, anormalmente, deixassem de respeitar o mandamento constitucional”. Na ADPF 45/MC, o Ministro Celso de Mello acrescenta que o Supremo Tribunal Federal “não pode demitir-se do gravíssimo encargo de tornar efetivos os direitos econômicos, sociais e culturais – que se identificam, enquanto direitos de segunda geração, com as liberdades positivas, reais ou concretas (RTJ 164/158-161, Rel. Min. CELSO DE MELLO) -, sob pena de o Poder Público, por violação positiva ou negativa da Constituição, comprometer, de modo inaceitável, a integridade da própria ordem constitucional”. Anota que, “comprovada, objetivamente, a incapacidade econômico-financeira da pessoa estatal, desta não se poderá razoavelmente exigir, considerada a limitação material referida, a imediata efetivação do comando fundado no texto da Carta Política”. Enfatiza que “a cláusula da ‘reserva do possível’ – ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível – não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade”. Há presunção da possibilidade de prestação positiva para satisfazer a direito fundamental. É da Administração o ônus de demonstrar cabalmente o contrário, incluída prova do direcionamento dos meios disponíveis para a satisfação de outras necessidades essenciais. A simples alegação de alto custo não é suficiente para negar o fornecimento de medicação/tratamento de comprovada eficácia. Assinala o relator da ADPF 45 que, “considerado o encargo governamental de tornar efetiva a aplicação dos direitos econômicos, sociais e culturais”, “os elementos componentes do mencionado binômio (razoabilidade da pretensão + disponibilidade financeira do Estado) devem configurar-se de modo afirmativo e em situação de cumulativa ocorrência, pois, ausente qualquer desses elementos, descaracterizar-se-á a possibilidade estatal de realização prática de tais direitos”. Submetida ao plenário do STF, a questão do fornecimento de medicação/tratamento não disponibilizada(o) pelo SUS (STA 175 AgR/CE), decidiu-se: EMENTA: Suspensão de Segurança. Agravo Regimental. Saúde pública. Direitos fundamentais sociais. Art. 196 da Constituição. Audiência Pública. Sistema Único de Saúde - SUS. Políticas públicas. Judicialização do direito à saúde. Separação de poderes. Parâmetros para solução judicial dos casos concretos que envolvem direito à saúde. Responsabilidade solidária dos entes da Federação em matéria de saúde. Fornecimento de medicamento: Zavesca (miglustat). Fármaco registrado na ANVISA. Não comprovação de grave lesão à ordem, à economia, à saúde e à segurança públicas. Possibilidade de ocorrência de dano inverso. Agravo regimental a que se nega provimento. (STA 175 AgR/CE, Rel. Ministro Gilmar Mendes (Presidente), Pleno, Julgamento em 17/03/2010, DJe de 30/04/2010). Nessa STA 175, foram confirmadas as diretrizes do RE 271.286 e da ADPF 45/MC, adicionando-se as lançadas no voto do relator: a) em matéria de saúde pública, os entes da Federação (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) possuem responsabilidade solidária; b) “o direito à saúde é estabelecido pelo artigo 196 da Constituição Federal como (1) ‘direito de todos’ e (2) ‘dever do Estado’, (3) garantido mediante ‘políticas sociais e econômicas (4) que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos’, (5) regido pelo princípio do ‘acesso universal e igualitário’ (6) ‘às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação’”; c) a falta de registro do medicamento na ANVISA, por si só, não afasta o dever de fornecimento pelo Estado, eis que é autorizada, excepcionalmente, a importação, por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso de programas em saúde publica pelo Ministério da Saúde (Lei n. 9.782/1999); d) o Estado não pode ser condenando ao fornecimento de fármaco em fase experimental; e) ainda que não registrado no Brasil, o anódino deve possuir registro no país onde é fabricado. Nessa linha de entendimento: PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO LÍQUIDO E CERTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. HEPATITE C. PROTEÇÃO CONSTITUCIONAL À SAÚDE, À VIDA E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LAUDO EMITIDO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS). EXAMES REALIZADOS EM HOSPITAL ESTADUAL. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. 1. A ordem constitucional vigente, em seu art. 196, consagra o direito à saúde como dever do Estado, que deverá, por meio de políticas sociais e econômicas, propiciar aos necessitados não "qualquer tratamento", mas o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao enfermo maior dignidade e menor sofrimento. 2. Sobreleva notar, ainda, que hoje é patente a ideia de que a Constituição não é ornamental, não se resume a um museu de princípios, não é meramente um ideário; reclama efetividade real de suas normas. Destarte, na aplicação das normas constitucionais, a exegese deve partir dos princípios fundamentais, para os princípios setoriais. E, sob esse ângulo, merece destaque o princípio fundante da República que destina especial proteção à dignidade da pessoa humana. 3. Sobre o tema não dissente o Egrégio Supremo Tribunal Federal, consoante se colhe da recente decisão, proferida em sede de Agravo Regimental na Suspensão de Segurança 175/CE, Relator Ministro Gilmar Mendes, julgado em 17.03.2010, cujos fundamentos se revelam perfeitamente aplicáveis ao caso sub examine, conforme noticiado no Informativo 579 do STF, 15 a 19 de março de 2010, in verbis: "Fornecimento de Medicamentos e Responsabilidade Solidária dos Entes em Matéria de Saúde – 1 O Tribunal negou provimento a agravo regimental interposto pela União contra a decisão da Presidência do STF que, por não vislumbrar grave lesão à ordem, à economia e à saúde públicas, indeferira pedido de suspensão de tutela antecipada formulado pela agravante contra acórdão proferido pela 1ª Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região. Na espécie, o TRF da 5ª Região determinara à União, ao Estado do Ceará e ao Município de Fortaleza que fornecessem a jovem portadora da patologia denominada Niemann-Pick tipo C certo medicamento que possibilitaria aumento de sobrevida e melhora da qualidade de vida, mas o qual a família da jovem não possuiria condições para custear. Alegava a agravante que a decisão objeto do pedido de suspensão violaria o princípio da separação de poderes e as normas e os regulamentos do Sistema Único de Saúde - SUS, bem como desconsideraria a função exclusiva da Administração em definir políticas públicas, caracterizando-se, nestes casos, a indevida interferência do Poder Judiciário nas diretrizes de políticas públicas. Sustentava, ainda, sua ilegitimidade passiva e ofensa ao sistema de repartição de competências, como a inexistência de responsabilidade solidária entre os integrantes do SUS, ante a ausência de previsão normativa. Argumentava que só deveria figurar no polo passivo da ação o ente responsável pela dispensação do medicamento pleiteado e que a determinação de desembolso de considerável quantia para aquisição de medicamento de alto custo pela União implicaria grave lesão às finanças e à saúde públicas. Fornecimento de Medicamentos e Responsabilidade Solidária dos Entes em Matéria de Saúde – 2 Entendeu-se que a agravante não teria trazido novos elementos capazes de determinar a reforma da decisão agravada. Asseverou-se que a agravante teria repisado a alegação genérica de violação ao princípio da separação dos poderes, o que já afastado pela decisão impugnada ao fundamento de ser possível, em casos como o presente, o Poder Judiciário vir a garantir o direito à saúde, por meio do fornecimento de medicamento ou de tratamento imprescindível para o aumento de sobrevida e a melhoria da qualidade de vida da paciente. No ponto, registrou-se que a decisão impugnada teria informado a existência de provas suficientes quanto ao estado de saúde da paciente e a necessidade do medicamento indicado. Relativamente à possibilidade de intervenção do Poder Judiciário, reportou-se à decisão proferida na ADPF 45 MC/DF (DJU de 29.4.2004), acerca da legitimidade constitucional do controle e da intervenção do Poder Judiciário em tema de implementação de políticas públicas, quando configurada hipótese de injustificável inércia estatal ou de abusividade governamental. No que se refere à assertiva de que a decisão objeto desta suspensão invadiria competência administrativa da União e provocaria desordem em sua esfera, ao impor-lhe deveres que seriam do Estado e do Município, considerou-se que a decisão agravada teria deixado claro existirem casos na jurisprudência da Corte que afirmariam a responsabilidade solidária dos entes federados em matéria de saúde (RE 195.192/RS, DJU de 31.03.2000 e RE 255.627/RS, DJU de 23.02.2000). Salientou-se, ainda, que, quanto ao desenvolvimento prático desse tipo de responsabilidade solidária, deveria ser construído um modelo de cooperação e de coordenação de ações conjuntas por parte dos entes federativos. No ponto, observou-se que também será possível apreciar o tema da responsabilidade solidária no RE 566.471/RN (DJE de 07.12.2007), que teve reconhecida a repercussão geral e no qual se discute a obrigatoriedade de o Poder Público fornecer medicamento de alto custo. Ademais, registrou-se estar em trâmite na Corte a Proposta de Súmula Vinculante 4, que propõe tornar vinculante o entendimento jurisprudencial a respeito da responsabilidade solidária dos entes da Federação no atendimento das ações de saúde. Ressaltou-se que, apesar da responsabilidade dos entes da Federação em matéria de direito à saúde suscitar questões delicadas, a decisão impugnada pelo pedido de suspensão, ao determinar a responsabilidade da União no fornecimento do tratamento pretendido, estaria seguindo as normas constitucionais que fixaram a competência comum (CF, art. 23, II), a Lei federal 8.080/1990 (art. 7º, XI) e a jurisprudência do Supremo. Concluiu-se, assim, que a determinação para que a União pagasse as despesas do tratamento não configuraria grave lesão à ordem pública. Asseverou-se que a correção, ou não, desse posicionamento, não seria passível de ampla cognição nos estritos limites do juízo de contracautela. Fornecimento de Medicamentos e Responsabilidade Solidária dos Entes em Matéria de Saúde – 3 De igual modo, reputou-se que as alegações concernentes à ilegitimidade passiva da União, à violação de repartição de competências, à necessidade de figurar como réu na ação principal somente o ente responsável pela dispensação do medicamento pleiteado e à desconsideração da lei do SUS não seriam passíveis de ampla delibação no juízo do pedido de suspensão, por constituírem o mérito da ação, a ser debatido de forma exaustiva no exame do recurso cabível contra o provimento jurisdicional que ensejara a tutela antecipada. Aduziu, ademais, que, ante a natureza excepcional do pedido de contracautela, a sua eventual concessão no presente momento teria caráter nitidamente satisfativo, com efeitos deletérios à subsistência e ao regular desenvolvimento da saúde da paciente, a ensejar a ocorrência de possível dano inverso, tendo o pedido formulado, neste ponto, nítida natureza de recurso, o que contrário ao entendimento fixado pela Corte no sentido de ser inviável o pedido de suspensão como sucedâneo recursal. Afastaram-se, da mesma forma, os argumentos de grave lesão à economia e à saúde públicas, haja vista que a decisão agravada teria consignado, de forma expressa, que o alto custo de um tratamento ou de um medicamento que tem registro na ANVISA não seria suficiente para impedir o seu fornecimento pelo poder público. Por fim, julgou-se improcedente a alegação de temor de que esta decisão constituiria precedente negativo ao poder público, com a possibilidade de resultar no denominado efeito multiplicador, em razão de a análise de decisões dessa natureza dever ser feita caso a caso, tendo em conta todos os elementos normativos e fáticos da questão jurídica debatida." (STA 175 AgR/CE, rel. Min. Gilmar Mendes, 17.03.2010. 4. Last but not least, a alegação de que o impetrante não demonstrou a negativa de fornecimento do medicamento por parte da autoridade, reputada coatora, bem como o desrespeito ao prévio procedimento administrativo, de observância geral, não obsta o deferimento do pedido de fornecimento dos medicamentos pretendidos, por isso que o sopesamento dos valores em jogo impede que normas burocráticas sejam erigidas como óbice à obtenção de tratamento adequado e digno por parte de cidadão hipossuficiente. 5. Sob esse enfoque manifestou-se o Ministério Público Federal: "(...) Não se mostra razoável que a ausência de pedido administrativo, supostamente necessário à dispensação do medicamento em tela, impeça o fornecimento da droga prescrita. A morosidade do trâmite burocrático não pode sobrepor-se ao direito à vida do impetrante, cujo risco de perecimento levou à concessão da medida liminar às fls.79 (...)" fl. 312. 6. In casu, a recusa de fornecimento do medicamento pleiteado pelo impetrante, ora Recorrente, em razão de o mesmo ser portador de vírus com genótipo 3a, quando a Portaria n. 863/2002 do Ministério da Saúde, a qual institui Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, exigir que o medicamento seja fornecido apenas para portadores de vírus hepatite C do genótipo 1, revela-se desarrazoada, mercê de contrariar relatório médico acostado às fl. 27. 7. Ademais, o fato de o relatório e a receita médica terem emanado de médico não credenciado pelo SUS não os invalida para fins de obtenção do medicamento prescrito na rede pública, máxime porque a enfermidade do impetrante foi identificada em outros laudos e exames médicos acostados aos autos (fls.26/33), dentre eles, o exame "pesquisa qualitativa para vírus da Hepatite C (HCV)" realizado pelo Laboratório Central do Estado, vinculado à Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Paraná, o qual obteve o resultado "positivo para detecção do RNA do Vírus do HCV" (fl. 26). 8. Recurso Ordinário provido, para conceder a segurança pleiteada na inicial, prejudicado o pedido de efeito suspensivo ao presente recurso (fls. 261/262), em razão do julgamento do mérito recursal e respectivo provimento. (STJ, RMS 24.197/PR, Rel. Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, DJe 24/08/2010). TRATAMENTO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. EXCEPCIONALIDADE. ÚNICA OPÇÃO PARA MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CABIMENTO. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. PRELIMINARES REJEITADAS. 1. Ressalvando minha posição, de caráter mais restritivo, destaco que o egrégio STF, como é do conhecimento de todos, mesmo atento à excepcionalidade de medidas que desbordem das escolhas feitas pelo legislador, conferiu à matéria, na Suspensão de Tutela Antecipada 244, de relatoria do Ministro Gilmar Mendes, disciplina jurisprudencial específica sobre a entrega de medicamentos em situações similares à do presente caso. 2. Não merece prosperar a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela União, uma vez que, em se tratando de responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos e de tratamento médico a hipossuficientes, como no caso, "a União Federal e os Estados, solidariamente com o Distrito Federal e os Municípios, estão legitimados para figurarem nas causas em que se objetiva tratamento médico, em razão de comporem o Sistema Único de Saúde - SUS. Precedentes do STJ e do STF" (AC 0030601-48.2010.4.01.3500/GO, Rel. Desembargador Federal Souza Prudente, Quinta Turma, e-DJF1 de 10/01/2014, p. 323). 3. Não procede a preliminar de nulidade da sentença por ausência de litisconsórcio passivo necessário do Estado de São Paulo e do Município de Monte Mor uma vez que, da solidariedade entres os entes federativos não decorre o litisconsórcio passivo necessário, mas tão somente o facultativo, de modo que a parte pode ajuizar a ação contra a União, o Distrito Federal, os Estados e os Municípios sem que se caracterize nulidade (AC 0002356-16.2009.4.01.4000/PI, Rel. Desembargador Federal João Batista Moreira, Rel. Conv. Juiz Federal Marcelo Velasco Nascimento Albernaz, Quinta Turma, e-DJF1 p.156 de 14/01/2013; AGRAC 0020734-09.2007.4.01.3800/MG, Rel. Desembargador Federal João Batista Moreira, Quinta Turma, e-DJF1 p.280 de 12/04/2011). 4. As duas Turmas que compõem a Terceira Seção firmaram o entendimento de que, constando dos autos prova documental suficiente ao deslinde da controvérsia, não há que se falar em cerceamento de defesa por falta de produção de prova pericial (AC 0031552-22.2008.4.01.3400/DF, Rel. Desembargador Federal Daniel Paes Ribeiro, Sexta Turma, e-DJF1 p.971 de 04/02/2015; AC 0000283-41.2013.4.01.3803/MG, Rel. Desembargador Federal Souza Prudente, Quinta Turma, e-DJF1 p.994 de 31/10/2014, dentre outros). 5. No mérito, embora esteja cada vez mais popular entre nós a possibilidade de intervenção do Poder Judiciário no âmbito das políticas públicas, especialmente no que tange ao direito de saúde - entrega de medicamentos, procedimentos cirúrgicos e internações hospitalares de alto custo - e de educação - matrículas em disciplina e cursos sem requisitos necessários - se o princípio da separação e harmonia entre os Poderes, insculpido no artigo 2.º da Constituição, guarda ainda algum significado em nossa ordem jurídica, excepcionalmente, com fundamento na própria Constituição, é que o magistrado poderia se substituir às escolhas feitas pelo legislador. 6. Cuida-se, portanto, de verificar se, na espécie, o caso preenche as singularidades da decisão proferida pelo Supremo - STA 244, na qual foram analisadas as questões complexas relacionadas à concretização do direito fundamental à saúde, levando em conta as experiências e os dados colhidos na Audiência Pública - Saúde, realizada naquele Tribunal. 7. O fato de determinada medicação não possuir registro na ANVISA, por si só, não afasta o direito do portador de doença grave ao recebimento do remédio. Assim, conforme reconhecido pelo Supremo Tribunal Federal na STA 175 AgR/CE, em casos excepcionais, a importação de medicamento não registrado poderá ser autorizada pela ANVISA, quando "adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso de programas em saúde pública pelo Ministério da Saúde", nos termos da Lei 9.782/1999. 8. Encontra-se presente, no caso, a excepcionalidade apta a justificar a atuação do Judiciário pelos seguintes motivos: a) a parte autora demonstrou que não tem condições financeiras de arcar com o custo do tratamento pleiteado; b) não existe outro medicamento fornecido pelo SUS para a doença que a acomete; c) o tratamento não é de cunho experimental, como disposto na decisão proferida na STA 244/STF e d) o Poder Público não demonstrou a impossibilidade de arcar com os custos do tratamento, aí incluída prova do direcionamento dos meios disponíveis para a satisfação de outras necessidades essenciais. 9. Tendo o Estado, em seu sentido amplo, dado causa ao ajuizamento da ação, já que negado o custeio do tratamento médico vindicado pela parte autora, deve ele arcar com os honorários de sucumbência. Incidência do princípio da causalidade. 10. Apelação da União a que se a que se nega provimento. 11. Não se conhece da remessa oficial a teor do disposto no art. 475, § 3.º do CPC - sentença fundada em jurisprudência do plenário do Supremo Tribunal Federal. (TRF1, AC 0038610-42.2009.4.01.3400/DF, Rel. Desembargador Federal Néviton Guedes, Quinta Turma, e-DJF1 de 08/09/2015). CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NORTURNA (HPN). UNIÃO FEDERAL. DIREITO HUMANO FUNDAMENTAL E DIFUSO, CONSTITUCIONALMENTE GARANTIDO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. DESCABIMENTO. CAUSA MADURA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I - Na inteligência jurisprudencial do egrégio Supremo Tribunal Federal, "o recebimento de medicamentos pelo Estado é direito fundamental, podendo o requerente pleiteá-los de qualquer um dos entes federativos, desde que demonstrada sua necessidade e a impossibilidade de custeá-los com recursos próprios. Isto por que, uma vez satisfeitos tais requisitos, o ente federativo deve se pautar no espírito de solidariedade para conferir efetividade ao direito garantido pela Constituição, e não criar entraves jurídicos para postergar a devida prestação jurisdicional." (RE 607.381 AgR, Relator(a): Min. LUIZ FUX, Primeira Turma, julgado em 31/05/2011, DJe-116 DIVULG 16/06/2011 PUBLIC 17/06/2011 EMENT VOL-02546-01 PP-00209). Com efeito, merece corrigenda a sentença monocrática que extinguiu o feito sem resolução do mérito por ilegitimidade passiva da União Federal. Todavia, aprecia-se o mérito, nos termos do art. 515, § 3º, CPC. II - Destaque-se, ainda, que na visão jurisprudencial do egrégio Supremo Tribunal Federal, "é certo que não se inclui, ordinariamente, no âmbito das funções institucionais do Poder Judiciário - e nas desta Suprema Corte, em especial - a atribuição de formular e de implementar políticas públicas (JOSÉ CARLOS VIEIRA DE ANDRADE, "Os Direitos Fundamentais na Constituição Portuguesa de 1976", p. 207, item n. 05, 1987, Almedina, Coimbra), pois, nesse domínio, o encargo reside, primariamente, nos Poderes Legislativo e Executivo. Tal incumbência, no entanto, embora em bases excepcionais, poderá atribuir-se ao Poder Judiciário, se e quando os órgãos estatais competentes, por descumprirem os encargos político-jurídicos que sobre eles incidem, vierem a comprometer, com tal comportamento, a eficácia e a integridade de direitos individuais e/ou coletivos impregnados de estatura constitucional, ainda que derivados de cláusulas revestidas de conteúdo programático. Cabe assinalar, presente esse contexto - consoante já proclamou esta Suprema Corte - que o caráter programático das regras inscritas no texto da Carta Política "não pode converter-se em promessa constitucional inconsequente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado" (RTJ 175/1212-1213, Rel. Min. CELSO DE MELLO). Não deixo de conferir, no entanto, assentadas tais premissas, significativo relevo ao tema pertinente à "reserva do possível" (STEPHEN HOLMES/CASS R. SUNSTEIN, "The Cost of Rights", 1999, Norton, New York), notadamente em sede de efetivação e implementação (sempre onerosas) dos direitos de segunda geração (direitos econômicos, sociais e culturais), cujo adimplemento, pelo Poder Público, impõe e exige, deste, prestações estatais positivas concretizadoras de tais prerrogativas individuais e/ou coletivas. É que a realização dos direitos econômicos, sociais e culturais - além de caracterizar-se pela gradualidade de seu processo de concretização - depende, em grande medida, de um inescapável vínculo financeiro subordinado às possibilidades orçamentárias do Estado, de tal modo que, comprovada, objetivamente, a incapacidade econômico-financeira da pessoa estatal, desta não se poderá razoavelmente exigir, considerada a limitação material referida, a imediata efetivação do comando fundado no texto da Carta Política. Não se mostrará lícito, no entanto, ao Poder Público, em tal hipótese - mediante indevida manipulação de sua atividade financeira e/ou político-administrativa - criar obstáculo artificial que revele o ilegítimo, arbitrário e censurável propósito de fraudar, de frustrar e de inviabilizar o estabelecimento e a preservação, em favor da pessoa e dos cidadãos, de condições materiais mínimas de existência. Cumpre advertir, desse modo, que a cláusula da "reserva do possível" - ressalvada a ocorrência de justo motivo objetivamente aferível - não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade. Daí a correta ponderação de ANA PAULA DE BARCELLOS ("A Eficácia Jurídica dos Princípios Constitucionais", p. 245-246, 2002, Renovar): "Em resumo: a limitação de recursos existe e é uma contingência que não se pode ignorar. O intérprete deverá levá-la em conta ao afirmar que algum bem pode ser exigido judicialmente, assim como o magistrado, ao determinar seu fornecimento pelo Estado. Por outro lado, não se pode esquecer que a finalidade do Estado ao obter recursos, para, em seguida, gastá-los sob a forma de obras, prestação de serviços, ou qualquer outra política pública, é exatamente realizar os objetivos fundamentais da Constituição. A meta central das Constituições modernas, e da Carta de 1988 em particular, pode ser resumida, como já exposto, na promoção do bem-estar do homem, cujo ponto de partida está em assegurar as condições de sua própria dignidade, que inclui, além da proteção dos direitos individuais, condições materiais mínimas de existência. Ao apurar os elementos fundamentais dessa dignidade (o mínimo existencial), estar-se-ão estabelecendo exatamente os alvos prioritários dos gastos públicos. Apenas depois de atingi-los é que se poderá discutir, relativamente aos recursos remanescentes, em que outros projetos se deverá investir. O mínimo existencial, como se vê, associado ao estabelecimento de prioridades orçamentárias, é capaz de conviver produtivamente com a reserva do possível." Vê-se, pois, que os condicionamentos impostos, pela cláusula da "reserva do possível", ao processo de concretização dos direitos de segunda geração - de implantação sempre onerosa -, traduzem-se em um binômio que compreende, de um lado, (1) a razoabilidade da pretensão individual/social deduzida em face do Poder Público e, de outro, (2) a existência de disponibilidade financeira do Estado para tornar efetivas as prestações positivas dele reclamadas. Desnecessário acentuar-se, considerado o encargo governamental de tornar efetiva a aplicação dos direitos econômicos, sociais e culturais, que os elementos componentes do mencionado binômio (razoabilidade da pretensão + disponibilidade financeira do Estado) devem configurar-se de modo afirmativo e em situação de cumulativa ocorrência, pois, ausente qualquer desses elementos, descaracterizar-se-á a possibilidade estatal de realização prática de tais direitos. Não obstante a formulação e a execução de políticas públicas dependam de opções políticas a cargo daqueles que, por delegação popular, receberam investidura em mandato eletivo, cumpre reconhecer que não se revela absoluta, nesse domínio, a liberdade de conformação do legislador, nem a de atuação do Poder Executivo. É que, se tais Poderes do Estado agirem de modo irrazoável ou procederem com a clara intenção de neutralizar, comprometendo-a, a eficácia dos direitos sociais, econômicos e culturais, afetando, como decorrência causal de uma injustificável inércia estatal ou de um abusivo comportamento governamental, aquele núcleo intangível consubstanciador de um conjunto irredutível de condições mínimas necessárias a uma existência digna e essenciais à própria sobrevivência do indivíduo, aí, então, justificar-se-á, como precedentemente já enfatizado - e até mesmo por razões fundadas em um imperativo ético-jurídico -, a possibilidade de intervenção do Poder Judiciário, em ordem a viabilizar, a todos, o acesso aos bens cuja fruição lhes haja sido injustamente recusada pelo Estado. Extremamente pertinentes, a tal propósito, as observações de ANDREAS JOACHIM KRELL ("Direitos Sociais e Controle Judicial no Brasil e na Alemanha", p. 22-23, 2002, Fabris): "A constituição confere ao legislador uma margem substancial de autonomia na definição da forma e medida em que o direito social deve ser assegurado, o chamado 'livre espaço de conformação' (...). Num sistema político pluralista, as normas constitucionais sobre direitos sociais devem ser abertas para receber diversas concretizações consoante as alternativas periodicamente escolhidas pelo eleitorado. A apreciação dos fatores econômicos para uma tomada de decisão quanto às possibilidades e aos meios de efetivação desses direitos cabe, principalmente, aos governos e parlamentos. Em princípio, o Poder Judiciário não deve intervir em esfera reservada a outro Poder para substituí-lo em juízos de conveniência e oportunidade, querendo controlar as opções legislativas de organização e prestação, a não ser, excepcionalmente, quando haja uma violação evidente e arbitrária, pelo legislador, da incumbência constitucional. No entanto, parece-nos cada vez mais necessária a revisão do vetusto dogma da Separação dos Poderes em relação ao controle dos gastos públicos e da prestação dos serviços básicos no Estado Social, visto que os Poderes Legislativo e Executivo no Brasil se mostraram incapazes de garantir um cumprimento racional dos respectivos preceitos constitucionais." (ADPF 45 MC, Relator(a) Min. CELSO DE MELLO, julgado em 29/04/2004, publicado em DJ 04/05/2004 PP-00012 RTJ VOL-00200-01 PP-00191). III - Ademais, conforme restou assentado pelo Supremo Tribunal Federal, nos autos da Suspensão de Segurança 4.316/RO (Min. Cezar Peluso, DJe 13/06/2011), que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA informou que o medicamento Soliris "não é comercializado no Brasil e que não há nenhum outro medicamento registrado que contenha em sua formulação a substância eculizumabe", sendo que "o alto custo do medicamento não é, por si só, motivo suficiente para a caracterizar a ocorrência de grave lesão à economia e à saúde publicas, visto que a Política Pública de Dispensação de Medicamentos excepcionais tem por objetivo contemplar o acesso da população acometida por enfermidades raras aos tratamentos disponíveis". IV - Em sendo assim, caracterizada, na espécie, a impossibilidade da autora de arcar com os custos do tratamento de sua enfermidade (Hemoglobinúria Paroxística Noturna), o fornecimento de medicamento, na dosagem e quantidade indicadas pelo médico responsável pelo seu acompanhamento, é medida que se impõe, possibilitando-lhe o exercício do seu direito à vida, à saúde e à assistência médica, como garantia fundamental assegurada em nossa Carta Magna, a sobrepor-se a qualquer outro interesse de cunho político e/ou material. Precedentes. V - Apelação provida para anular a sentença monocrática e, com amparo no § 3º do art. 515 do CPC, julgar procedente o pedido inicial. VI - Processo julgado na linha da prioridade legal estabelecida no artigo 1.211-A do CPC. (TRF1, AC 0014328-27.2015.4.01.3400/DF, Rel. Desembargador Federal Souza Prudente, Quinta Turma, e-DJF1 de 31/08/2015). CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE UNIÃO, ESTADOS, DISTRITO FEDERAL E MUNICÍPIOS. NECESSIDADE DE CONCESSÃO DE MEDICAMENTO DEMONSTRADA POR PROVA DOCUMENTAL. PRINCÍPIOS DA RESERVA DO POSSÍVEL, DA SEPARAÇÃO DOS PODERES E DA ISONOMIA. VIOLAÇÃO NÃO CONFIGURADA. I - Sendo o Sistema Único de Saúde composto pela União, Estados-Membros, Distrito Federal e Municípios, qualquer um deles tem legitimidade para figurar no polo passivo de demandas que objetivem assegurar, à população carente, o acesso a medicamento e a tratamentos médicos. Preliminar de ilegitimidade passiva da União rejeitada. II - Inadmissível condicionar a fruição de direito fundamental e inadiável à discussão acerca da parcela de responsabilidade de cada ente da Federação em arcar com os custos de medicamento/tratamento médico cujo fornecimento foi determinado por meio de decisão judicial, não podendo a divisão de atribuições ser arguida em desfavor do cidadão, questão que deve ser resolvida em âmbito administrativo ou por meio das vias judiciais próprias. III - A existência de prova documental indicando a necessidade de submissão do autor a tratamento médico com o medicamento vindicado na exordial, em razão da doença da qual é portador, impõe a manutenção da sentença proferida em primeiro grau de jurisdição. Necessidade, contudo, de apresentação de relatório médico e prescrição atualizados a cada seis meses. IV - Não se desincumbindo a União de comprovar a alegação de que o medicamento vindicado não é eficaz ao tratamento da doença da qual o autor é portador, não há motivo para a reforma da sentença recorrida. V - A cláusula da reserva do possível "não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade". Precedente do Excelso Supremo Tribunal Federal na APDF N. 45, da qual foi relator o eminente Ministro Celso de Mello. VI - Recurso de apelação interposto pela União a que se nega provimento e remessa oficial a que se dá parcial provimento (item III - apresentação de relatório médico e receita atualizados a cada seis meses). (TRF1, AC 0059368-37.2012.4.01.3400/DF, Rel. Desembargador Federal Jirair Aram Meguerian, Sexta Turma, e-DJF1 de 29/07/2015). PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. AÇÃO CIVIL PUBLICA. TRATAMENTO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES MEDICOS. DIREITO INDIVIDUAL. PACIENTE PORTADOR DE INCONTINENCIA FECAL. SENTENÇA PROCESSUAL (EXTINÇÃO DO PROCESSO POR ILEGITIMIDADE ATIVA DO MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL). FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS A HIPOSSUFICIENTES. DEVER DO ESTADO. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE (CF, ARTS. 6º, 196 E 198). 1. "A responsabilidade pelo fornecimento de medicamento e tratamento necessário ao cidadão, que decorre da garantia do direito fundamental à vida e à saúde, é constitucionalmente atribuída ao Estado, assim entendido a União, em solidariedade com os demais entes federativos (CF, arts. 6º, 196 e 198, § 1º)." Precedente: (AP 0001686-84.2009.4.01.3803/MG, Relator DESEMBARGADORA FEDERAL SELENE MARIA DE ALMEIDA, QUINTA TURMA, Publicação 05/06/2013 e-DJF1 P. 265 Data Decisão 15/05/2013). 2. "O Superior Tribunal de Justiça entendeu que atuando em questões que envolvam a saúde dos cidadãos, é possível ao Ministério Público Federal formular requerimento de cunho aparentemente individual, eis que o que se defende em tais hipóteses, é o direito fundamental à saúde e à vida.". Precedente: (Idem). 3. "Prevê a Constituição que é competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, entre outras, 'cuidar da saúde e assistência pública...' (art. 23, II). Em seguida, no parágrafo único, estabelece que 'leis complementares fixarão normas para a cooperação entre a União e os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, tendo em vista o equilíbrio do desenvolvimento e do bem-estar em âmbito nacional'.". Precedente: (0020734-09.2007.4.01.3800 AGRAC 2007.38.00.021035-0/MG; AGRAVO REGIMENTAL NA APELAÇÃO CIVEL Relator DESEMBARGADOR FEDERAL JOÃO BATISTA MOREIRA, QUINTA TURMA, Publicação 12/04/2011 e-DJF1 P. 280 Data Decisão 02/03/2011) 4. "O artigo 196 da Constituição Federal estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado", o poder público tem a incumbência, por intermédio do SUS - Sistema Único de Saúde, de efetivar o acesso universal e igualitário da população aos meios de proteção e recuperação da saúde, não podendo, a princípio, eximir-se de prestar assistência médica ao autor." Precedente: (AP 0001686-84.2009.4.01.3803/MG, Relator DESEMBARGADORA FEDERAL SELENE MARIA DE ALMEIDA, QUINTA TURMA, Publicação 05/06/2013 e-DJF1 P. 265 Data Decisão 15/05/2013) 5. Conforme consta da inicial, segundo relatório médico, o procedimento postulado pela paciente representada pelo MPF nestes autos é essencial ao tratamento da doença. Ademais, a paciente não tem condições financeiras de arcar com o alto custo dos exames. 6. "O Poder Judiciário não pode se furtar a garantir direito fundamental a cidadão desprovido de recursos financeiros para custear medicamentos e tratamentos médicos indispensáveis à garantia de sua vida e saúde, não havendo que se falar em violação ao princípio da isonomia, nas hipóteses em que comprovado o agravamento do quadro clínico daquele que busca o provimento jurisdicional.". Precedente: (0000843-76.2010.4.01.4000 AC 2010.40.00.000230-5/PI; APELAÇÃO CIVEL, Relator DESEMBARGADOR FEDERAL JIRAIR ARAM MEGUERIAN, SEXTA TURMA, Publicação 11/03/2013 e-DJF1 P. 338 Data Decisão 25/02/2013). 7. Ao Poder Público incumbe o dever de garantir a observância desse direito público subjetivo, por meio de políticas públicas que visem à proteção e recuperação da saúde, nas quais se incluem os programas de fornecimento de medicamentos/tratamentos aos necessitados, sejam eles de alto custo ou não. Precedente: (AP 0001686-84.2009.4.01.3803/MG, Relator DESEMBARGADORA FEDERAL SELENE MARIA DE ALMEIDA, QUINTA TURMA, Publicação 05/06/2013 e-DJF1 P. 265 Data Decisão 15/05/2013). 8. Apelação a que dá provimento para, reformando a sentença deferir o pedido de antecipação da tutela e julgar procedente o pedido para garantir a realização dos exames ELETRONEUROMIOGRAFIA ANAL, DEFECOGRAFIA E MANOMERIA ANOSRETAL, em caráter de urgência, para a senhora Rosana Andrade Santos. (TRF1, AC 0002985-75.2008.4.01.3304/BA, Rel. Desembargador Federal Kassio Nunes Marques, Sexta Turma, e-DJF1 de 11/02/2014). Consoante o Enunciado n. 2 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), aprovado na I Jornada de Direito da Saúde, deferidas medidas judiciais, liminares ou definitivas, de prestação continuada, é indispensável a renovação periódica do relatório e da prescrição médica, segundo a jurisprudência deste Tribunal, a cada 06 (seis) meses. Pela jurisprudência deste Tribunal, “não há motivo para impor à Administração, necessariamente, o fornecimento de medicamento de marca, devendo a tutela jurisdicional possibilitar o fornecimento de remédio genérico (art. 3º da Lei n. 9.787/99 c/c art. 3º, XVIII, da Lei n. 6.360/76), sob pena de injustificada oneração do SUS" (AC 0005097-20.2008.4.01.3400/DF, Rel. Juiz Federal Convocado Marcelo Albernaz, Quinta Turma, e-DJF1 de 14/01/2013); “A existência de prova documental indicando a necessidade de submissão do autor a tratamento médico com o medicamento vindicado na exordial, em razão da doença da qual é portador, impõe a manutenção da sentença proferida em primeiro grau de jurisdição. Necessidade, contudo, de apresentação de relatório médico e prescrição atualizados a cada seis meses.” (ApReeNec 0059368-37.2012.4.01.3400, Rel. Desembargador Federal Jirair Aram Meguerian, Sexta Turma, e-DJF1 de 08/06/2015); entre outros. A 1ª Seção do STJ, no julgamento de embargos de declaração no REsp 1.657.156/RJ, ocorrido em 21.09.2018, na sistemática do art. 1.036 do CPC/2015 (recursos repetitivos), atribuindo-lhe efeito infringente, estabeleceu os requisitos cumulativos para fornecimento “dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS”, a saber: “(i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA, do medicamento, observados os usos autorizados pela agência”. Os documentos que instruem o processo e a perícia médica regularmente produzida demonstram que a