0387097-34.2025.3.00.0000

Órgão

SPF COORDENADORIA DE PROCESSAMENTO DE FEITOS DE DIREITO PRIVADO

Classe

TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE

Destinatários

1. CELIA REGINA MOREIRA DE SOUSA CALHEJAS (REQUERENTE), 2. UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (REQUERIDO)

Advogados

WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO (OAB 11098/MS), GLENDA MARTINEZ ORTEGA DE CARVALHO (OAB 14850/MS)

A decisão se baseou na ausência dos requisitos previstos no art. 300 do CPC para concessão de tutela de urgência, destacando que não houve recusa total ao tratamento, mas apenas divergência técnica quanto a determinados materiais e procedimentos rejeitados por junta médica. Justificou, ainda, que a ação foi ajuizada oito meses após a negativa, afastando o requisito do perigo de dano.

O relator na origem ressaltou que, embora a jurisprudência reconheça a vedação de limitação contratual ao tipo de tratamento prescrito por médico, a existência de divergência técnica entre especialistas e a ausência de urgência comprovada exigem dilação probatória, incompatível com decisão liminar. Assim, o colegiado compreendeu que a apreciação do mérito deve ocorrer em cognição exauriente, sendo mantida a decisão de primeiro grau que indeferiu a tutela antecipada.

Em seu recurso especial (e-STJ fls. 14-33), a parte alegou, em síntese, que: (i) é portadora de tumor intracraniano grave, com risco de sequelas irreversíveis e óbito, sendo imprescindível a realização de cirurgia específica com materiais e procedimentos indicados por seu médico assistente; (ii) apesar da gravidade e da urgência, a operadora de saúde negou cobertura de diversos itens essenciais, com base em parecer de junta médica, sem fundamentação técnica adequada; e (iii) o indeferimento da tutela de urgência pelas instâncias ordinárias violou o art. 300 do CPC, ao desconsiderar os laudos e a evolução progressiva da doença, o que, segundo a recorrente, caracteriza violação direta à norma federal, permitindo a revaloração jurídica dos fatos incontroversos pelo STJ.

Ao final, requereu: (i) o conhecimento e provimento do recurso especial; (ii) o reconhecimento da violação ao art. 300 do CPC, com reforma do acórdão recorrido; (iii) a concessão da tutela de urgência para obrigar a UNIMED a custear integralmente os procedimentos e materiais prescritos, conforme indicação médica; (iv) a análise da urgência com base na última negativa da operadora e não no primeiro indeferimento administrativo; e (v) a apreciação do mérito sem necessidade de dilação probatória, dada a suficiência dos documentos apresentados.

Assiste razão à parte, estando presentes os pressupostos cautelares da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco irreparável ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Consta dos autos que o laudo médico elaborado pelo neurocirurgião Dr. Wolnei Marques Zeviani descreve o quadro clínico da paciente CÉLIA REGINA DE SOUZA CALHEJAS, ora requerente, de 55 anos, como portadora de tumor intracraniano localizado na cisterna do ângulo ponto-cerebelar esquerdo, com efeito de massa sobre o tronco cerebral e envolvimento do nervo trigêmeo (e-STJ fls. 46-50).

O relatório enfatiza a gravidade da lesão, seu crescimento progressivo desde o ano de 2020 e o risco iminente de complicações neurológicas severas, como paralisia facial, ataxia, perda da consciência e até morte cerebral. Diante desse cenário, o profissional indica a realização de microcirurgia intracraniana com técnicas e materiais específicos, detalhando os procedimentos necessários, como tratamento de fístula liquórica, reconstruções cranianas, monitorização neurofisiológica e uso de instrumentos e materiais especializados (neuronavegador, aspirador ultrassônico, pinça bipolar nonstick, selantes, cimento com antibiótico, entre outros), todos considerados essenciais para garantir a segurança e o êxito do procedimento.

O laudo tece críticas à negativa da operadora de saúde quanto à cobertura de diversos itens. Para o médico subscritor, a limitação dos recursos compromete seriamente a eficácia da cirurgia e aumenta substancialmente o risco de falhas, infecções e sequelas permanentes. Reforça que a proposta cirúrgica apresentada representa a única abordagem segura e eficaz, respaldada por critérios técnico-científicos atuais. Conclui que a realização do procedimento sem a integralidade dos itens solicitados não é segura e que o atraso na autorização pode resultar em deterioração irreversível do estado clínico da paciente, inclusive com risco de óbito.

Nos moldes da jurisprudência desta Corte, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano" (AgRg no AREsp 721.050/PE, Terceira Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe de 09/10/2015). No mesmo sentido: AgInt no AREsp n. 1.502.185/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/9/2019, DJe de 21/10/2019.

Compreende-se, inclusive, nas hipóteses de urgência comprovada, que "a recusa indevida pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência, enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AREsp n. 2.561.814/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 5/9/2025).

No mesmo sentido, sob a minha relatoria:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de procedimento neurocirúrgico, incluindo materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e adequação do procedimento, bem como da abusividade da negativa de cobertura, demandaria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora.

5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte.

6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.210.112/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025).

A pretensão da parte, portanto, encontra ressonância na probabilidade do direito invocado, com guarida na lei e na jurisprudência desta Corte.

O perigo na demora também é evidente. O laudo, elaborado em maio deste ano, é bastante conclusivo ao dizer que a doença que acomete a requerente está em franca evolução desde o ano de 2020 e que o procedimento cirúrgico proposto é indispensável para evitar "deterioração clínica irreversível, inclusive evoluindo para óbito" (e-STJ fl. 50).

Nesses termos, com base no disposto no art. 300, § 2º, do Código de Processo Civil, defiro liminarmente a tutela provisória recursal e determino que a UNIMED CAMPO GRANDE/MS autorize, de forma imediata, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a realização da cirurgia para tratamento de tumor intracraniano prescrita pelo médico assistente, Dr. Wolnei Marques Zeviani, com a inclusão de todos os procedimentos, técnicas e materiais de OPME indicados como indispensáveis ao êxito do tratamento.

Comunique-se, com urgência, a 8ª Vara Cível da Comarca de Campo Grande/MS (Autos nº 0837112-83.2025.8.12.0001) e o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul (Autos nº 1411337-20.2025.8.12.0000).

Concedo vista dos autos à Procuradoria-Geral da República.

Publique-se. Intimem-se, com urgência.

Relator

DANIELA TEIXEIRA