0403238-31.2025.3.00.0000

III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Inicialmente, cumpre assentar a plena legalidade da cláusula de coparticipação nos contratos de planos de saúde, mecanismo este expressamente autorizado pelo artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998. Tal instrumento não se afigura, por si só, como abusivo, desde que a sua previsão seja clara, acessível ao consumidor e não resulte em um financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou em um fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

2. No caso em análise, a Cláusula 21ª do contrato, intitulada "COPARTICIPAÇÃO OU FRANQUIA", dispõe que "Quando da utilização de um serviço de saúde, o Beneficiário arcará com uma parte do custo na forma de coparticipação ou de franquia", e que "Os valores ou percentuais referentes à coparticipação ou franquia estarão de acordo com o normativo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente". Embora a cláusula contratual possa ser interpretada como de caráter geral, a referência expressa aos normativos da ANS e a disponibilização da tabela de coparticipações no sítio eletrônico da agravante, indicando o percentual de 30% para casos como o presente, são suficientes para afastar a alegação de obscuridade e o descumprimento do dever de informação. O direito à informação, que constitui uma das bases da proteção consumerista, visando ao equilíbrio do déficit informacional, resta atendido quando o fornecedor disponibiliza informações adequadas, suficientes e verdadeiras, permitindo ao consumidor a escolha consciente do produto ou serviço, o que ocorreu no caso em análise.

3. A menção à limitação adotada pela ANS e a explicitação do percentual de 30% no site da operadora são elementos que, em juízo de cognição sumária, afastam a presunção de abusividade. O percentual praticado de 30% encontra-se inclusive aquém do limite de 50% definido como razoável pela jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça para a coparticipação. Não há, portanto, como presumir a existência de abusividade em uma cláusula expressamente limitada no patamar definido pela agência reguladora e divulgada de forma clara. A conduta da agravante, ao disponibilizar as informações de maneira expressa em seu site, imprime segurança na relação entabulada, tornando a cláusula, embora aberta, suficiente e verdadeira, e, por consequência, adequada e de fácil compreensão.

IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso provido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Código de Processo Civil, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 47.

Aduz, em síntese, que, o processo de origem "versa sobre a necessidade do recorrente em realizar tratamento oncológico e cobrança de o valor de R$ 35.610,00 (trinta e cinco mil, seiscentos e dez reais) por cada aplicação da medicação, a título de coparticipação, enquanto seus rendimentos não ultrapassam o valor de 1 (um) salário mínimo. O Recorrente não possui condições financeiras de manter as aplicações prescritas pela médica oncologista devido ao valor aplicado a título de coparticipação, impondo fator severo de restrição e violando a própria lógica do contrato de assistência à saúde, bem como violando a dignidade humana do paciente" (fl. 3).

Afirma que o recurso especial interposto ainda pende de decisão de admissibilidade pelo Tribunal de origem, sendo certo, contudo, que no presente caso "há evidente probabilidade do direito, ante tratar-se de caso de concessão de limitação de coparticipação, bem como há evidente perigo da demora em razão da situação apresentada e do imediato perigo de dano à saúde e à própria vida da parte recorrente" (fl. 4).

Assim postos os fatos, cumpre destacar que, nos termos do art. 1.029 do CPC/2015, a competência para apreciar o pedido de efeito suspensivo a recurso especial somente passa a ser do Superior Tribunal de Justiça a partir da publicação da decisão de admissibilidade, o que ainda não ocorreu, conforme afirmado pelo próprio requerente.

É bem verdade que, em casos excepcionais, "é possível a concessão diretamente pelo Superior Tribunal de Justiça de efeito suspensivo a recurso especial pendente de juízo de admissibilidade na origem, quando efetivamente demonstrada, além dos requisitos próprios da tutela de urgência, situação de manifesta ilegalidade ou teratologia" (AgInt na TP 18/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, DJe 18.4.2017), o que entendo ocorrer no presente caso.

Com efeito, são relevantes os fundamentos adotados pela relatora do agravo de instrumento que ficou vencida no julgamento, dando origem ao acórdão recorrido ao qual se pretende a concessão de efeito suspensivo (fls. 12/20), destacando o desequilíbrio contratual existente, com a imposição de coparticipação que inviabilizará o tratamento oncológico do ora requerente (fl. 12/113):

A probabilidade do direito invocado pelo autor se mostra presente e robusta. A relação jurídica entre as partes é incontroversa, materializada pelo contrato de plano de saúde coletivo empresarial (Evento 1.13), ao qual o autor adere na condição de beneficiário titular.

Este contrato, por sua natureza, rege-se não apenas pelas cláusulas pactuadas, mas também pelas normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma clara relação de consumo, e pela legislação específica da saúde suplementar, notadamente a Lei nº 9.656/98.

A necessidade do tratamento oncológico com os fármacos NIVOLUMABE e IPILIMUMABE está comprovado pelo laudo médico e receita anexados nos eventos 1.17 e 1.18.

O ponto central da controvérsia reside no valor abusivo cobrado pela coparticipação (R$ 35.610,00 por ciclo (04), totalizando R$ 142.440,00). O contrato firmado entre as partes, em sua Cláusula 21ª, prevê a incidência de coparticipação quando da utilização dos serviços de saúde. Tal cláusula, em si, não é ilegal, sendo sua existência autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, a sua aplicação deve observar os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da boa-fé objetiva, que regem todas as relações contratuais, com especial ênfase naquelas de natureza consumerista e que versam sobre direitos fundamentais, como a vida e a saúde.

A finalidade da coparticipação é atuar como um fator moderador, visando a utilização consciente dos serviços do plano de saúde, e não como um impeditivo ao acesso do beneficiário aos tratamentos de que necessita. Quando a cobrança de coparticipação atinge um montante que, na prática, inviabiliza o tratamento coberto pelo plano, ela se desvirtua de sua função e se converte em uma cláusula restritiva de direito abusiva, que esvazia o próprio objeto do contrato.

No caso em tela, o tratamento prescrito é de altíssimo custo, conforme demonstram os orçamentos juntados aos autos, que apontam valores na ordem de centenas de milhares de reais. A aplicação de um percentual de coparticipação sobre tais valores, sem qualquer limitação, resultaria em uma obrigação financeira para o autor que é manifestamente desproporcional à sua capacidade econômica – comprovada pela renda de R$ 1.518,00 mensais e ao próprio valor da contraprestação mensal de R$ 379,70, que ele paga pelo plano.

Uma coparticipação que supera em múltiplas vezes o valor da mensalidade e que pode comprometer a totalidade ou uma parcela substancial da renda do beneficiário, justamente no momento de maior vulnerabilidade, representa uma barreira de acesso intransponível, tornando inócua a cobertura contratual para procedimentos de alta complexidade. Tal prática viola frontalmente o disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Nesse contexto, a jurisprudência do STJ tem se consolidado no sentido de que, embora válida a cláusula de coparticipação, sua cobrança deve ser limitada a um patamar que não onere excessivamente o consumidor a ponto de obstar o tratamento. A fixação de um teto para a coparticipação, utilizando como parâmetro o valor da mensalidade do plano, surge como uma solução equilibrada e justa, que preserva a função moderadora do instituto sem aniquilar o direito à cobertura.

De fato, esta Corte tem se pronunciado no sentido de que, embora a cláusula de coparticipação seja, em tese, válida, sua aplicação não pode acarretar o esvaziamento da cobertura contratada, revelando-se, assim, em exame superficial, próprio da presente via, acertada a solução conferida pelo Juízo a quo, de limitar a cobrança de coparticipação a um teto que tenha como base o valor da mensalidade contratada, medida que atende aos princípios da razoabilidade e da função social do contrato, além de resguardar o direito ao tratamento adequado, sem impor ônus excessivo à parte consumidora.

Nesse sentido, o seguinte precedente:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação – consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. – tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.

Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

Recurso especial conhecido e provido em parte (Terceira Turma, REsp. 2.001.108-MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em ).

Importa ressaltar que a medida não afasta por completo a coparticipação, mas apenas a modula em patamar compatível com a boa-fé e a proteção da parte hipossuficiente, à luz dos artigos 6º, 39 e 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Destarte, a limitação mensal não impede o acertamento de eventual dívida do requerente ao final do processo, não compromete o mutualismo nem desequilibra a equação econômico-financeira do contrato; ao contrário, visa justamente a assegurar a continuidade do tratamento, evitando o agravamento da saúde do beneficiário, o que desnaturaria a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Presentes, assim, os requisitos autorizadores da concessão excepcional de efeito suspensivo ao recurso especial, sendo o fumus boni iuris configurado por todos os fundamentos acima expostos, e o perigo da demora na necessidade de não interrupção do tratamento pelo requerente.

Em face do exposto, defiro a liminar, conferindo efeito suspensivo ao recurso especial, até que seja ele analisado por esta Corte.

Oficie-se, com urgência, o Tribunal de origem dando ciência da presente decisão.

Intimem-se.

Relator

MARIA ISABEL GALLOTTI