Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt nos EDcl no AREsp 2795934/RS (2024/0440055-3)
RELATOR: MINISTRO PAULO SÉRGIO DOMINGUES
AGRAVANTE: MARIA DE LOURDES FORNAZA
ADVOGADO: DENISE VICENTE - PR083327
AGRAVADO: UNIÃO
DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto por MARIA DE LOURDES FORNAZA da decisão da Presidência do Superior Tribunal de Justiça de fls. 556/559, integrada pela decisão de fls. 577/578 que rejeitou os embargos de declaração opostos. Nas razões recursais, a parte agravante afirma que sobre o conhecimento do seu recurso especial não incidem os óbices das Súmulas 211 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e 284 do Supremo Tribunal Federal (STF). Requer que seja reconsiderada a decisão agravada ou o julgamento deste recurso pelo órgão colegiado competente. A parte adversa apresentou impugnação (fls. 603/611). O Ministério Público Federal apresentou parecer pelo não provimento do agravo (fls. 626/634). É o relatório. Diante das alegações da parte agravante, reconsidero a decisão agravada e passo ao exame do recurso especial. O recurso especial foi interposto, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, do acórdão proferido pelo TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO assim ementado (fl. 451): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NINTEDANIBE. TRATAMENTO DE DOENÇA PULMONAR FIBROSANTE. INEFICÁCIA DA POLÍTICA PÚBLICA. EFICÁCIA E ADEQUAÇÃO DO MEDICAMENTO. NÃO COMPROVADA. CONCESSÃO JUDICIAL DO FÁRMACO POSTULADO. IMPOSSIBILIDADE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. As normas relativas ao direito à saúde devem ser analisadas e interpretadas de forma sistêmica, visando à máxima abrangência e ao amplo acesso aos direitos sociais fundamentais. 2. Tratando-se de direito essencial, incluso no conceito de mínimo existencial, inexistirá empecilho jurídico para que o Judiciário estabeleça a inclusão de determinada política pública nos planos orçamentários do ente político, mormente quando não houver comprovação objetiva da incapacidade econômico-financeira de pessoa estatal. 3. Em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada nº 175, o STF fixou os seguintes parâmetros para a solução das demandas que envolvem o direito à saúde: a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; c) a aprovação do medicamento pela ANVISA; d) a não configuração de tratamento experimental. 4. Mais recentemente, a 1ª Seção do STJ, ao julgar o R Esp nº 1.657.156, definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, exigindo, para tanto, a presença cumulativa dos seguintes requisitos: 1) comprovação por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) incapacidade financeira de arcar com o custo de medicamento prescrito; e 3) existência de registro na Anvisa do medicamento. 5. CASO CONCRETO. Ainda que considerado o fato de tratar-se de doença diversa (Doença Pulmonar Intersticial associada à Artrite Reumatoide), mas ainda assim pulmonar, fibrosante e progressiva como a fibrose pulmonar idiopática, fato é que em manifestação da CONITEC, em Relatório de Recomendação publicado em dezembro de 2018, ficou evidenciada a ausência de elementos que comprovem os benefícios clínicos do ESILATO DE NINTEDANIBE para o tratamento de FPI concluindo o órgão técnico, em recomendação final, pela não incorporação do fármaco ao SUS. 6. Não havendo evidências reais e suficientes que demonstrem erro do Poder Público na não inclusão do medicamento para fornecimento geral e universal à população, e não existindo evidência científica suficiente da real superioridade do medicamento, não é cabível a dispensação do fármaco demandado judicialmente. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 480/487). Nas razões de seu recurso especial, a parte ora agravante alega que houve violação aos arts. 371, 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil (CPC). Sustenta que o acórdão recorrido não fundamentou adequadamente a decisão ao desconsiderar os laudos técnicos do médico assistente e do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, em detrimento da recomendação da CONITEC, que foi exarada para doença diversa da recorrente. Alega que houve omissão na análise das provas técnicas apresentadas, incluindo estudos científicos e laudos periciais que demonstram a eficácia do medicamento para a doença da recorrente. Argumenta que o acórdão embargado não considerou adequadamente a jurisprudência do STJ e do próprio Tribunal de origem, que já reconheceram a procedência de pedidos semelhantes para o fornecimento pleiteado. Impugna a validade da perícia técnica realizada, alegando despreparo técnico da perita, perícia que não condiz com a doença da paciente, e a utilização de estudos científicos ultrapassados. Essa questão não teria sido enfrentada no acórdão embargado, incorrendo, portanto, em omissão. Requer que seja dado provimento ao recurso especial interposto. A parte adversa não apresentou contrarrazões. A parte recorrente opôs embargos de declaração na origem com estes argumentos: (1) houve contradição no acórdão recorrido, o qual teria desconsiderado o cumprimento de todos os requisitos para o fornecimento do medicamento NINTEDANIBE, conforme estabelecido pelo STJ e pelo Tribunal de origem. A decisão seria contraditória à jurisprudência dos Tribunais Superiores e aos critérios estabelecidos no próprio voto (fls. 463/465); (2) houve omissão na análise de argumentos referentes à invalidade ou inconclusão da prova pericial, à nulidade da sentença, à distinção do caso em julgamento, e à conexão entre a não inclusão do medicamento pelo Poder Público e o caso concreto (fls. 465/471); (3) a perícia técnica realizada foi inválida devido ao despreparo técnico da perita, que não condiz com a doença da paciente, e à utilização de estudos científicos ultrapassados (fls. 465/466); (4) houve nulidade da sentença por ausência de fundamentação, porque justificara a improcedência da ação na ausência de alta evidência de custo-efetividade no uso off label, sem identificar a aplicação ao caso concreto (fls. 466); (5) a fundamentação do acórdão embargado sobre a semelhança entre as doenças e a recomendação da CONITEC é contestável, porque são tecnicamente diversas (fls. 467/469); (6) haveria evidências científicas suficientes da imprescindibilidade do medicamento, que foram desconsideradas na decisão embargada (fl. 470). Ao apreciar o recurso integrativo, o TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA 4ª REGIÃO decidiu o seguinte (fls. 481/486): Na hipótese, no tocante à verossimilhança do direito alegado, assim constou do voto condutor para o acórdão (evento 6, RELVOTO1): [...] Na hipótese em exame, o relatório médico que acompanha a inicial refere diagnóstico de Doença Pulmonar Intersticial associada à Artrite Reumatoide, com indicação de tratamento com NINTEDANIBE. Relata que, a despeito do tratamento de primeira linha com corticoterapia e azatioprina, a paciente demonstrou um fenótipo progressivo ao longo do tempo, caracterizando uma fibrose pulmonar progressiva - FPP (evento 1, PRONT8). O laudo pericial médico acostado aos autos esclarece que a CONITEC avaliou o NINTEDANIBE para fibrose pulmonar idiopática e decidiu que não há evidências conclusivas quanto a eficácia do medicamento em estabilizar a progressão da doença, prevenir episódios de deterioração aguda ou hospitalizações, assim como não há evidência robusta de benefícios em termos de mortalidade. Refere que, embora não se trate propriamente de fibrose pulmonar idiopática, não há estudos de alta evidência de que o medicamento seja indispensável no caso específico. Conclui que, apesar de não haver outro tratamento específico no SUS para a doença em questão, tendo em conta a ausência de estudos de alta evidência que indiquem custo-efetividade no uso off label de NINTEDANIBE para doença pulmonar associada a artrite reumatoide, sendo o parecer desfavorável ao fornecimento da medicação pleiteada (evento 15, LAUDOPERIC1). Com efeito, a medicação postulada é de elevado valor e a decisão sobre seu fornecimento judicial deve ser pautada na Medicina Baseada em Evidências e no custo-efetividade da medicação. Conforme destacado, a CONITEC analisou os estudos realizados e as evidências clínicas disponíveis sobre a efetividade dos medicamentos NINTEDANIBE e PIRFENIDONA para fibrose pulmonar idiopática, recomendando a não incorporação do uso desses medicamentos, pois, apesar de mostrar benefícios em termos de retardo na progressão da doença, a evidência quanto à prevenção de desfechos críticos tais como mortalidade e exacerbações agudas é de baixa qualidade e estão associadas a um perfil de segurança com um grau importante de incidência de reações adversas e descontinuações, o que torna o balanço entre riscos e benefícios para o paciente, desfavorável (disponível para consulta em http://conitec. gov. br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Nintedanibe_FPI. pdf e http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Pirfenidona_FPI. pdf). No que tange à avaliação da CONITEC, mesmo que considerarmos o fato de tratar-se de doença diversa (Doença Pulmonar Intersticial associada à Artrite Reumatoide), mas ainda assim pulmonar, fibrosante e progressiva como a fibrose pulmonar idiopática, fato é que em manifestação da Comissão ficou evidenciada a ausência de elementos que comprovem os benefícios clínicos do NINTEDANIBE para o tratamento da doença. Por conta disso, tenho me manifestado pela não dispensação dos medicamentos NINTEDANIBE e PIRFENIDONA para tratamento de doenças que caracterizem fibrose pulmonar progressiva - FPP. Nesse sentido, nos termos do Enunciado 103 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ, " Havendo recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC pela não incorporação de tecnologia judicializada, a decisão que a deferir, desacolhendo tais fundamentos técnicos, deve ser precedida de análise do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus, ou substituto, que aponte evidência científica de desfecho significativo à luz da condição específica do paciente" (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023). Não é o caso em tela. Tem-se que, em termos de politica publica de fornecimentos de medicamentos, ela é válida enquanto política universal destinada a atender a toda a população. Estabelecida a política pública de disponibilização (ou não) de medicamentos, há que se lhe dar credibilidade, pelo menos até que seja seriamente desafiada em sua correção. Não é o caso em tela. Importante se ter em conta que não há direito incondicionado ao melhor tratamento disponível no mercado. Há, sim, direito ao tratamento adequado e somente nos casos em que se verifique que a alternativa postulada ao tratamento prestado no SUS é significativamente melhor, ou que o SUS se nega a qualquer tratamento, poder-se-á exigir o custeio por parte do Poder Público. Diante desse quadro, os documentos que instruem a ação, sobretudo os laudos periciais médicos, não fornecem informações suficientes acerca da necessidade e da adequação do medicamento postulado, pelo contrário, falecendo de fundamentos o receio da ausência do tratamento requerido e a própria verossimilhança do direito alegado. Acrescento que o tratamento de escolha é livre ao paciente e bastante comum em atendimentos privados. Contudo, não há direito à obtenção judicial de tratamento de escolha. Para que se imponha um ônus ao SUS de um tratamento de alto custo, como o requerido, é necessária a demonstração cabal da imprescindibilidade, o que não ocorre no caso dos autos, onde há fundamentada dúvida acerca da evidência científica que atestaria a superioridade do tratamento postulado. Assim, não havendo evidências suficientes que demonstrem erro do Poder Público na não inclusão do medicamento postulado entre aqueles de fornecimento geral e universal à população, indevida sua dispensação pela via judicial. [...] Isso posto, mantenho a sentença de improcedência, por seus próprios fundamentos". Percebe-se que, acerca dos dispositivos legais e constitucionais, em que pese a argumentação expendida pela embargante, não se verifica qualquer omissão, contradição ou erro material no voto condutor do acórdão. Na hipótese, o acórdão abordou todas as questões pertinentes à solução da lide, fundamentado de acordo com os fatos apresentados e com a interpretação dos regramentos legais aplicáveis à matéria. Sobre o fato do medicamento não ter sido incorporado ao SUS por recomendação da CONITEC, acrescento: Ao julgar Recurso Especial Repetitivo, o STJ criou o Tema nº 106, que definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, exigindo, para tanto, a presença cumulativa dos seguintes requisitos (R Esp n º 1.657.156/RJ, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 25/04/2018, D Je 04/05/2018): [...] Importante anotar que, no julgamento dos aclaratórios opostos em face dessa decisão, aquele Tribunal assentou, ainda, "a não vinculação do laudo médico ao julgador, o qual deve decidir com arrimo em seu convencimento motivado" (EDcl no R Esp nº 1.657.156/RJ, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 12/09/2018, D Je 21/09/2018). De qualquer sorte, conforme estabelecido no supracitado complemento ao próprio tema do STJ (EDcl no R Esp nº 1.657.156/RJ), em casos onde a prestação buscada não está entre as políticas do Sistema Único de Saúde, para o reconhecimento do direito invocado pela parte autora - ou seja, para contemplar o primeiro requisito do Tema nº 106 - não basta a simples prescrição médica expedida pelo médico que assiste o paciente alegando a imprescindibilidade ou necessidade do medicamento. Indispensável, pois, que o tratamento prescrito encontre respaldo de adequação e superioridade a partir da Medicina Baseada em Evidências. Nos termos da Súmula nº 101 deste TRF4, "Para o deferimento judicial de prestações de saúde não inseridas em um protocolo pré-estabelecido, não basta a prescrição do médico assistente, fazendo-se necessária a produção de provas atestando a adequação e a necessidade do pedido". Nesse contexto, reputo importante reconhecer a relevância das recomendações da CONITEC sobre a incorporação (ou não) de determinado tratamento/medicação ao sistema público de saúde, dado que a avaliação da entidade possui maior abrangência e prospecção em relação ao estudo realizado individualmente (eis que pautada na Medicina Baseada em Evidências e no custo- efetividade da medicação) [...] Isto é, não estando a pretensão entre as políticas do SUS, as circunstâncias do caso concreto devem ser observadas, a fim de que se identifique se a não inclusão do tratamento nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Sistema, elaborados com fundamento na corrente da "Medicina com base em evidências", trata-se de omissão administrativa, ou está justificada em decisão administrativa fundamentada. Como exemplos citam-se os casos em que o medicamento ou tratamento pleiteado pode não ser oferecido pelo Poder Público por não possuir registro na ANVISA (hipótese de vedação legal), ou no caso de inexistirem evidências científicas suficientes a autorizarem sua inclusão (hipótese de decisão administrativa fundamentada). Portanto, retomando o caso em concreto, com efeito, a parte embargante busca a alteração do resultado do julgamento sem que a decisão tenha incorrido nos vícios que autorizam o manejo dos embargos de declaração. Nesse contexto, a Corte local expressamente concluiu que, no caso em comento, não haveria que ser concedida a medicação postulada, em razão da ausência de evidências científicas suficientes que demonstrassem eventual erro do Poder Público na não inclusão do medicamento na política pública do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo indevida sua dispensação pela via judicial. Inexiste a alegada violação dos arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil, pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, consoante se depreende da análise do acórdão recorrido. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o julgado de erro material, omissão, contradição ou obscuridade. É importante destacar que julgamento diverso do pretendido, como neste caso, não implica ofensa aos dispositivos de lei invocados. Quanto à questão de fundo, atinente à análise realizada pelo Tribunal de origem dos estudos e laudos acostados aos autos quanto à (in)eficácia do medicamento postulado, entendimento diverso, conforme pretendido, implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, circunstância que redundaria na formação de novo juízo acerca dos fatos e das provas, e não na valoração dos critérios jurídicos concernentes à utilização da prova e à formação da convicção, o que impede o conhecimento do recurso especial quanto ao ponto. Incide no presente caso a Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) – "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Ante o exposto, reconsiderando a decisão recorrida, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, a ele negar provimento. Majoro em 10% (dez por cento), em desfavor da parte recorrente, o valor de honorários sucumbenciais já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º desse dispositivo, bem como os termos do art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal. Publique-se. Intimem-se. Relator
PAULO SÉRGIO DOMINGUES