Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c tutela de urgência ajuizada por ANA CAROLINE SOBRAL SANTIAGO DA SILVA BASTOS em face de AMIL ASSITÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Relatório.
O objeto desta lide trata de negativa do plano de saúde em autorizar/custear cirurgias reparadoras pós-bariátrica.
A autora informou que fez cirurgia bariátrica e já passou de 129kg para 67kg, contudo, atualmente tem que lidar com as consequências da perda de peso como execesso de pele e de acentuada flacidez, necessitando de cirurgias reparadoras, sendo ressaltado por médico a urgência.
Decido.
A concessão de tutela de urgência é medida excepcional no ordenamento pátrio, pois o pleito final é antecipado no início do processo, sem a possibilidade do contraditório e ampla defesa, já que não estabelecida a relação jurídica processual diante da não citação do réu.
Dessa forma, o deferimento da tutela de urgência reclama a existência de certos requisitos. Nesse sentido, dispõe o art. 300 do CPC que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".
Sobre o referido tema, os tribunais de justiça e cortes superiores, abarcam o entendimento majoritário em que o plano de saúde deve assegurar atendimento médico e procedimentos por aquele designado quando destacado a urgência das cirurgias, inclusive em cirurgias reparados pós-bariátrica:
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Justiça de Primeira Instância. Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte. Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900. PROCESSO Nº: 5009030-30.2021.8.13.0024 - e.CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar].AUTOR: CYBELLE MAGALHAES PINTO E SILVA CPF: 071.***.***-58.RÉU: FUNDAÇÃO SÃO FRANCISCO XAVIER CPF: não informado.SENTENÇA.Vistos, etc. CYBELLE MAGALHÃES PINTO E SILVA, qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA em face de FUNDAÇÃO SÃO FRANCISCO XAVIER, alegando, em apertada síntese, o seguinte: a) foi foi diagnosticada com Obesidade mórbida, e foi, submetida à cirurgia bariátrica. Afirma que após a realização do procedimento, houve a formação de excesso de pele nas partes do seu corpo, sendo indicado a cirurgia reparadora. b) Informa que realizou a solicitação ao plano de saúde réu, obteve a negativa, sob a justificativa da ausência de previsão no Rol ANS. Requereu, liminarmente, que fosse a ré comprida a autorizar a realização das cirurgias reparadoras; (i) Lipoabdominoplastia; (ii) Mastopexia com prótese; (iii) Braquioplastia; e (iv) Cruroplastia, devendo ainda fornecer todo e qualquer material e procedimentos necessários para o tratamento. Ao final, pugna pela confirmação do pedido liminar, bem como a condenação da RÉ no pagamento de danos morais. Juntou documentos em ID. 2093944827 a 2093064863 e requereu o benefício da justiça gratuita. Deferido o benefício de justiça gratuita em ID 2096624812. Liminar indeferida, conforme decisão de ID. 2529781415. A RÉ apresentou contestação de evento de ID 3221896456, onde defendeu a sua negativa, uma vez que a contratação foi celebrada antes da entrada da Lei nº 9.656/98, e, portanto, não está obrigada a custear o tratamento solicitado sob pena de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirma que o contrato obedece às regras do Código de Defesa do Consumidor. Ao final, requereu o afastamento do dever de indenizar, bem como a improcedência dos pedidos iniciais. Juntou os documentos ID. 3221896466 a 3223456632. Impugnação à contestação no evento de ID 4359713024. Agravo de instrumento interposto pela autora em face da decisão que indeferiu a tutela de urgência, sendo provido em ID. 4734533088, determinando que à parte ré autorizasse a realização dos procedimentos, conforme descrito no relatório médico. É o relatório do necessário. Decido: Ausentes questões preliminares, adentro ao exame de mérito. O fundamento da lide reside na negativa de cobertura pela parte ré, do procedimento de cirurgias plásticas reparadoras, após cirurgia bariátrica com perda de aproximadamente 47kg. Pois bem, é certo que o plano de saúde contratado se destina a prover os serviços de saúde que, em tese, visam a assegurar os tratamentos médicos e hospitalares ao usuário/beneficiário. Nessa esteira, cumpre salientar que a questão relativa à ausência do procedimento discutido no rol da ANS ou a falta de preenchimento das diretrizes de utilização não desobriga por si só a operadora do plano de saúde à cobertura do tratamento indicado ao paciente, principalmente tratando-se de hipóteses de urgência/emergência, na esteira do disposto no art. 35-C, da Lei 9.656/98. Outroassim, é de vasto entendimento jurisprudencial que a recusa do plano de saúde réu não pode ser feita com base em excludente contratual, nos casos em que o tratamento é indicado como forma de garantir a própria vida/bem estar do paciente. Embora o tratamento não esteja incluído no rol da ANS, subsiste a obrigação da operadora do plano de saúde à cobertura do tratamento recomendado à paciente em casos de comprovada urgência/imprescindibilidade, como no caso dos autos, conforme relatório médico (ID. 2093064853/2093459909). Se já não bastasse a demonstração de necessidade/imprescindibilidade do tratamento, sobreveio a alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454/22, que assegura ao paciente a cobertura de tratamento pelas operadoras mesmo fora do rol da ANS quando não houver outra alternativa terapêutica para a melhora das condições de saúde do paciente. Ocorre que não há outras formas de tratamentos alternativos ao quadro de saúde da autora, face às consequências advindas da bariátrica realizada para dar fim a obesidade mórbida pela qual sofria. (...) Com efeito, o requerimento inicial está em consonância ao precedente de observância obrigatória do Superior Tribunal de Justiça, cujo enunciado esclarece ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069). Lado outro, não merece prosperar a pretensão de reparação por danos morais formulada na exordial. Com efeito, embora os fatos trazidos aos autos sejam hábeis a legitimar a condenação da operadora ao fornecimento do tratamento, não o são para fins de condenação a danos morais. O tratamento pleiteado não se encontra inserido dentre os procedimentos do rol da ANS, e o fato de que possa haver, a título excepcional, a cobertura, não afasta a circunstância de tratando-se de questão limítrofe, que demanda minuciosa análise judicial. Assim, não sendo evidente a irregularidade na negativa, tampouco tendo havido prévia comprovação administrativa de todos os pressupostos que autorizam a excepcionalidade da concessão, não se pode atribuir à operadora a prática de ilícito ao proceder à recusa no fornecimento, estando sua conduta amparada no que acreditava tratar-se de exercício regular de um direito. Outrossim, foi prontamente concedida a medida liminar nos autos, e a parte autora não alegou qualquer outro desdobramento e eventual consequência em virtude da recusa da requerida em autorizar a realização do procedimento. Portanto, não há que se falar no preenchimento dos pressupostos que autorizam a indenização a título de dano moral puro. Nestes termos, a parcial procedência é a medida que se impõe. Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, o que faço com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC, para confirmar os termos do acórdão em ID 4734533088, tornando definitivos seus jurídicos efeitos, determinando que à parte RÉ autorize a realização dos procedimentos, conforme descrito no relatório médico. Em face do princípio da causalidade da demanda, e considerando a pequena sucumbência autoral, condeno ambas as partes, à razão de 20% (vinte por cento) para a parte autora e 80% (oitenta por cento) para a parte ré, nas custas processuais e honorários advocatícios aos causídicos que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2, do CPC. A exigibilidade de tais verbas fica suspensa na em relação a eventuais beneficiários da assistência judiciária gratuita, em conformidade com o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Após trânsito em julgado, se nada for requerido, arquive-se com baixa. P. R. I. Cumpra-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. DANIELA BERTOLINI ROSA COELHO.Juiz (íza) de Direito.2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Assinado eletronicamente por: DANIELA BERTOLINI ROSA COELHO. 24/01/2025 12:47:22 https://pje-consulta-publica.tjmg.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam ID do documento: 1037764039725012412472209900010373599316. (grifos meus)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA. RECURSO DA RÉ. PRETENSÃO AUTORAL QUE CONSISTE EM REALIZAR CIRURGIAS REPARADORAS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA, QUAIS SEJAM A PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. CIRURGIA DE NATUREZA REPARATÓRIA, E NÃO ESTÉTICA. PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS N. 340 E 258 DESTE E . TJRJ. APLICABILIDADE DO TEMA 1069 DO C. STJ, QUE IMPÕE AOS PLANOS DE SAÚDE A OBRIGATORIEDADE DA CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, EIS QUE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS . MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00954251520248190000 2024002139612, Relator.: Des(a). LUIZ HENRIQUE OLIVEIRA MARQUES, Data de Julgamento: 28/04/2025, VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 30/04/2025) (grifos meus).
E sendo assim, verificada pelo menos em cognição sumária, a PROBABILIDADE DO DIREITO fundada na existência de laudo médico que descreve as consequências pós-bariátrica que acomete a parte autora e o tratamento necessário em caráter de urgência, assim como, identifico PERIGO NA DEMORA da prestação jurisdicional a fim de conceder a tutela poderá prejudicar a saúde da parte requerente, principalmente o objetivo maior, a manutenção da vida, CONCEDO a tutela urgência, nos termos do Art. 300 do NCPC, a fim de que a parte requerida, no prazo de 2 (dois) dias corridos, a contar da ciência oficial desta decisão, INDIQUE 3 (três) médicos credenciados ao plano, especialistas em cirurgia plástica reparado pós-bariátrica; AUTORIZE, as cirurgias indicadas, bem como, FORNEÇA/CUSTEIE os materiais e despesas médicas e hospitalares (vide descrição em item d, de fl.59, de mov 1.1) conforme relatório médico de mov 1.7/1.10 e, com a autorização, que as cirurgias sejam realizadas em até 20 (vinte) dias corridos sob o pagamento do réu.
Em caso de i) indicação de médicos especialistas, ii) autorização de cirurgias e iii) fornecimento/custeio de materiais e despesas, após o prazo de 2 (dois) dias corridos ou mesmo cumprimento parcial, incidirá multa única de R$1.000,00 (mil reais) sobre cada ponto, até o teto de R$3.000,00 (três mil reais).
Em caso de não realização das cirurgias de forma conjunta, em até 20 (vinte) dias corridos após o prazo de 2 (dois) dias corridos, incidirá multa única de R$5.000,00 (cinco mil reais).
Ressalto que as cirurgias podem ser realizadas após o prazo acima e/ou em dias separados, desde que haja recomendação médica, e isso afastará a incidência de astreintes sobre o réu, porém, em até 2 (dois) dias corridos deve o requerido cumprir os outros itens ( i) indicação de médicos especialistas, ii) autorização de cirurgias e iii) fornecimento/custeio de materiais e despesas ).
Depreende-se que, após as cirurgias, a requerida deverá manter o suporte à autora de forma global (exames, consultas médicas, etc) para que haja o alcance do objetivo e, por ora, não imponho qualquer multa, mas caso haja resistência da ré em autorizar novos pedidos, deverá a autora peticionar nos autos e requerer o que entender de direito.
O art. 4º e o art. 139, inciso II, CPC, preveem o direito das partes à celeridade processual e o dever do Magistrado de velar por esta celeridade.
Tendo em vista as especificidades deste litígio, deixo de designar a audiência de conciliação do art. 334 do CPC, reservando a momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação e do mútuo interesse das partes (C.P.C., art. 139, VI, e Enunciado nº 35 da ENFAM).
Não há prejuízo às partes tendo em vista que a conciliação pode ser realizada em qualquer fase do processo (art. 3º § 3º CPC).
O prazo para resposta observará o disposto no art. 335, III, Código de Processo Civil.
Defiro a gratuidade de justiça e a inversão do ônus da prova.
Quanto ao pedido de segredo de justiça, DEFIRO-O, pois há dados pessoais sensíveis, o que se incluiria no inciso III, Art.189, CPC/2015, com risco à intimidade da parte autora.
À Secretaria que insira a tarja de segredo de justiça.
Citem-se, preferencialmente por meio eletrônico.
Intimem-se. Cumpra-se.
