Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A)
APELADO: CLARISSA LAVIGNE PACHECO Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES (OAB:BA21693-A) DECISÃO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0096310-70.2011.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência
Vistos, etc.
Trata-se de Recurso Especial (ID 101572540) interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, com fulcro no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, em face de acórdão que, proferido pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, conheceu e negou provimento aos recursos. O acórdão está ementado nos seguintes termos (ID 87653387): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
Trata-se de apelação interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento para obesidade mórbida em clínica indicada pela autora, mesmo não credenciada, convalidando antecipação de tutela, declarando nula cláusula de exclusão contratual, e condenando ao pagamento de custas e honorários advocatícios. II. Questão em discussão 2. Discute-se a obrigatoriedade de plano de saúde, sob autogestão, custear tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, em clínica não credenciada, mediante prescrição médica, e a possibilidade de limitação do reembolso ao valor da diária de hospital credenciado. III. Razões de decidir 3. Embora entidades de autogestão estejam excepcionadas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme a parte final da Súmula nº 608 do STJ, não se eximem das obrigações contratuais essenciais, sobretudo aquelas relacionadas à preservação da vida e da saúde do beneficiário. 4. A obesidade mórbida, associada a diversas comorbidades, configura doença de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 5. Havendo indicação médica fundamentada e contraindicação à cirurgia bariátrica, é legítima a imposição de custeio de tratamento em clínica especializada, ainda que não credenciada, desde que o local atenda aos critérios técnicos e de registro em órgãos competentes. 6. A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, quando respaldados por evidências científicas e indicação médica, o que se verifica no caso. 7. A recusa à cobertura, sob fundamento de ausência de previsão contratual ou de credenciamento, não se sustenta diante da urgência e gravidade do quadro clínico, tampouco se configura procedimento estético ou hoteleiro, mas sim tratamento médico necessário. 8. Inviável a limitação do reembolso à diária de hospital credenciado, ante a inexistência de similaridade entre os tratamentos ofertados e o específico prescrito à autora. 9. Majoração dos honorários advocatícios recursais em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É legítima a determinação judicial para que plano de saúde de autogestão custeie tratamento de obesidade mórbida com comorbidades em clínica não credenciada, quando houver indicação médica fundamentada e inviabilidade de tratamento alternativo. 2. Não cabe à operadora de saúde substituir o critério técnico do médico assistente, tampouco recusar o tratamento por ausência de credenciamento, se o local indicado possuir habilitação regular e o procedimento visar à preservação da vida. Os Embargos de Declaração opostos pelo Recorrente, foram rejeitados, consoante ementa abaixo transcrita (ID 98445734): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO em apelação. DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em exame
Trata-se de embargos de declaração opostos por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI contra acórdão que deu provimento à apelação da parte autora, determinando a cobertura de tratamento médico não constante do rol da ANS. A embargante sustenta omissão quanto à aplicação da Lei nº 14.454/2022 e aos precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP),. Alega também ausência de análise sobre o ônus probatório da parte autora à luz da Súmula 608 do STJ. II. Questão em discussão A controvérsia gira em torno da existência ou não de omissão no acórdão embargado, especialmente quanto à aplicação da Lei nº 14.454/2022, dos precedentes do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. III. Razões de decidir 1. O acórdão embargado já abordou de forma fundamentada a aplicabilidade da Lei nº 14.454/2022, reconhecendo a possibilidade de cobertura de procedimentos fora do rol, nos moldes autorizados pela legislação. 2. A ausência de menção expressa aos precedentes EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP não configura omissão, uma vez que o entendimento por eles firmado foi aplicado no julgado, ainda que de forma implícita. 3. A suposta omissão quanto à Súmula 608/STJ não procede, pois foi abordada no voto. 6. Embargos de declaração não se prestam à rediscussão de matéria de mérito nem à provocação de prequestionamento automático. 7. Inexistência de vício a ser sanado no acórdão embargado. IV. Dispositivo e tese Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: "1. A ausência de menção expressa a precedentes ou dispositivos legais não configura omissão quando a decisão já se encontra suficientemente fundamentada. 2. A taxatividade do rol da ANS admite mitigação, desde que observados os requisitos legais e técnicos estabelecidos na Lei nº 14.454/2022 e na jurisprudência do STJ." Alega o recorrente, em síntese, que o aresto recorrido violou o art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9656/98, e o art. 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil. O recorrido apresentou contrarrazões (ID 101714280). É o relatório. 1. Da inadmissibilidade do recurso: O apelo nobre em análise não reúne condições de admissibilidade, pelas razões abaixo alinhadas. 2. Da contrariedade ao art. 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9656/98: O acórdão combatido, no tocante ao custeio do tratamento de obesidade em clínica de emagrecimento, pelo plano de saúde, consignou o seguinte (ID 87653387): […] O juízo de origem julgou parcialmente procedente o pedido, convalidando a antecipação de tutela, declarando nula cláusula contratual que excluía esse tipo de cobertura e obrigando a ré a custear internação em clínica indicada pela autora para tratamento de obesidade mórbida, pelo prazo de 90 dias, além da condenação em custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa. Compulsando os autos, verifica-se que a controvérsia posta em litígio reside em torno da obrigatoriedade ou não da Apelante em arcar com os custos do tratamento de obesidade do Apelado, com semi internação em clínica especializada. […] Entretanto, inobstante a possibilidade de afastar a aplicabilidade do CDC, não há, por consequência, a desobrigação quanto aos deveres da operadora de plano de saúde em relação ao apelado. Em outras palavras, embora alheia ao CDC, a apelante encontra-se vinculada às obrigações inerentes aos contratos, mormente aos de caráter médico-hospitalar, que têm a vida como bem tutelado, de modo que a análise independe da natureza jurídica da entidade prestadora de serviços. Isto posto, cotejando-se as normas constitucionais e infraconstitucionais e, após a devida apreciação das provas carreadas aos autos, não pairam dúvidas quanto à imprescindibilidade do tratamento requisitado pelo apelado, bem assim, ser o direito à saúde prerrogativa jurídica indisponível. […] No caso em tela, o apelado ajuizou a presente ação afirmando que sofre de obesidade III, bem como, de diversas doenças a ela associadas, abaixo discriminadas, conforme indicado em relatórios médicos de ID 50646259: […] Referiu-se, ainda, que "o paciente apresenta contraindicação da realização do tratamento cirúrgico para perda de peso (Cirurgia Bariátrica), devido à idade avançada, superior a permitida por lei", havendo indicação médica de semi-internamento por obesidade, em clínica especializada como tratamento recomendável. Acerca da patologia que acomete o Apelado (obesidade), cumpre asseverar, que esta se encontra inserida na lista da AMB - Associação Médica Brasileira, bem como, consta relacionada na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde e, como tal, o seu tratamento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme disposto no art. 10 da Lei nº. 9.656/98, excluindo-se, apenas, aqueles de caráter estético ou de rejuvenescimento, o que, conforme se depreende do relatório médico supracitado, não é o caso do apelado. Outrossim, não cabe ao Plano de Saúde questionar a terapêutica prescrita pelo médico, por possuir aquele qualificação técnica necessária e conhecimento histórico clínico do paciente, sendo forçoso concluir, que o tratamento indicado é aquele que melhor se adequada à necessidade do recorrido. Acerca da necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínicas especializadas para tratamento de obesidade mórbida, quando existente efetiva indicação médica, cumpre trazer à baila, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: […] Isto posto e bem assentado, também não prospera a irresignação recursal acerca da taxatividade do rol da ANS, haja vista que, desde o dia 22/09/2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde - ANS. A supracitada lei estabelece expressamente que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, conforme se transcreve: […] Como se não bastasse, a própria ANS, através da Resolução Normativa n.º 167/08, estabelece que: Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial. Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES. Assim, diante da gravidade do quadro do paciente e consoante relatório médico acostado os autos, necessário se faz o custeio do semi-internamento ao apelado na Clínica indicada e nos termos do quanto determinado pelo Douto Juízo a quo. Assim, a pretensão do recorrente de infirmar as conclusões do acórdão guerreado demandaria, necessariamente, incursão indevida e o revolvimento do acervo fático-probatório delineado nos autos, providência que se revela inviável, nos termos da Súmula 7, do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 7: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA. INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA E INTERNAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITAÇÃO TEMPORAL AFASTADA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. […] 4. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor (REsp 1.645.762/BA, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017). 5. Assim como na internação hospitalar (art. 12, II, ?a?, da Lei 9.656/1998 e súmula 302/STJ), a cobertura assistencial ao beneficiário internado em clínica especializada para o tratamento de obesidade grau III deve perdurar até a sua efetiva alta médica, pois, aqui como lá, deve ser considerada a impossibilidade da previsão do tempo de cura e a irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável. 6. Na linha da tese fixada no REsp 1.870.834/SP, pela Segunda Seção (julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023), havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto à indicação médica de internação do beneficiário para tratamento ou acompanhamento do tratamento para obesidade grau III, o que não se verifica neste recurso, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tema 1.069/STJ). 7. Para alterar a conclusão do Tribunal de origem de que não é possível mensurar o proveito econômico obtido pelo recorrente, considerando a sua pretensão de cobertura de tratamento médico continuado, por prazo indefinido, é necessário o reexame de fatos e provas, vedado, nesta instância, por força da incidência do óbice da súmula 7/STJ. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.119.272/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/9/2024, DJe de 6/9/2024.) (destaquei) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. OMISSÃO INEXISTENTE. OBESIDADE MÓRBIDA. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA. SÚMULA N. 7/STJ. CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Não foi demonstrada a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem, de modo fundamentado, resolveu, de forma integral, a controvérsia posta. 2. No caso, o acórdão recorrido concluiu que "a situação da recorrente não pode ser enquadrada como tratamento de finalidade estética, face a urgência de emagrecimento da paciente, por se encontrar acometida de doenças graves, em situação crítica, necessitando de cuidados específicos, em clínica especializada, pelo fato de apresentar quadro patológico". 3. Inviável a análise da pretensão a partir dos argumentos utilizados pela recorrente, por demandar o reexame de matéria fática-probatória, procedimento veda do a esta Corte, em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. 4. É pacífica jurisprudência do STJ no sentido de que há abusividade na negativa de cobertura do plano de saúde à internação do paciente para tratamento da obesidade crônica, quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento para a qualidade de vida e saúde do beneficiário, o que ocorreu no caso. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.428.485/BA, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) (destaquei) 3. Da contrariedade ao art. 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil: O acórdão recorrido não infringiu o art. 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, pois, verifica-se que a matéria necessária à solução da lide foi devidamente enfrentada pelos acórdãos recorridos, que emitiram pronunciamentos de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão do recorrente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se encontra assentada no sentido de que a alegação de ausência de fundamentação e a negativa de prestação jurisdicional não devem ser confundidas com a adoção de razões contrárias aos interesses da parte, quando se constata que o acórdão impugnado decidiu de modo claro e fundamentado, como ocorre na hipótese dos autos. É pacífico na Corte Infraconstitucional, que o magistrado não está obrigado a rebater um a um os argumentos expendidos pelas partes, quando já encontrou fundamentação suficiente para decidir a lide. Desse modo, a revisão da compreensão a que chegou o aresto recorrido pressupõe reexame de prova, providência inadequada na instância especial, nos termos da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. VIOLAÇÃO AO ART. 1022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDO DE MANUTENÇÃO E DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO BÁSICA E DE VALORIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA EDUCAÇÃO (FUNDEB). VALOR MÍNIMO ANUAL POR ALUNO (VMAA). CRITÉRIO DE FIXAÇÃO. MÉDIA NACIONAL. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA RESP N. 1.101.015/BA. PRAZO PRESCRICIONAL QUINQUENAL. RELAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. TERMO INICIAL. PRINCÍPIO DA ACTIO NATA. ANÁLISE DA DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA ANTE O ÓBICE SUMULAR. 1. Constata-se que não se configurou a ofensa ao art. 1.022 do Código de Processo Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e solucionou a controvérsia. Não é o órgão julgador obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes em defesa da tese que apresentaram. Deve apenas enfrentar a demanda, observando as questões relevantes e imprescindíveis à sua resolução. 2. Na hipótese dos autos, a parte insurgente busca a reforma do aresto impugnado, sob o argumento de que o Tribunal local não se pronunciou sobre o tema ventilado no recurso de Embargos de Declaração. Todavia, constata-se que o acórdão impugnado está bem fundamentado, inexistindo omissão ou contradição. [...] 9. Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp 2058442 / SE, Relator Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 28/06/2024) (destaquei) 4. Dispositivo:
Ante o exposto, amparado no art. 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, não admito o presente Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. Salvador, data registrada eletronicamente. Desembargador Mário Augusto Albiani Alves Júnior 2º Vice-Presidente msb//