Cumprimento de sentença 0305058-91.2013.8.05.0113 - TJBA

Cumprimento de sentença 0305058-91.2013.8.05.0113 - TJBA | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO Interessado: David Queiroz Silva Advogado: Elson Guimaraes Nascimento Duarte (OAB:BA26975) Advogado: Helson Santos De Lima (OAB:BA40911) Advogado: Andre Filipe Dias Das Neves (OAB:BA51427) Advogado: Yuri Phillipe Costa Lima (OAB:BA43350) Interessado: Osteoncare Material Cirurgico Ltda - Me Advogado: Renata Rosa Da Silva (OAB:BA36187) Advogado: Daniela Folgado Feitosa (OAB:BA33778) Interessado: Unimed Itabuna Cooperativa De Trabalho Medico Advogado: Adison Santana De Araujo (OAB:BA23003) Advogado: Fabricio Jose Sacramento Perez (OAB:BA24101) Ato Ordinatório: TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA JUÍZO DA 2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA - 1º CARTÓRIO INTEGRADO DA COMARCA DE ITABUNA-BAHIA Fórum Rui Barbosa - Anexo I - Rua Santa Cruz, s/n, Nossa Senhora das Graças, CEP 45600-000 Itabuna/BA, Fone: (73) 3214-0928/0929, Email: [email protected] PROCESSO Nº 0305058-91.2013.8.05.0113 INTERESSADO: DAVID QUEIROZ SILVA INTERESSADO: OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA - ME, UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ATO ORDINATÓRIO Conforme Provimento 06/2016 da Corregedoria Geral de Justiça, pratiquei o ato processual abaixo: Tendo em vista a apelação e documentos de ID 469140321, PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA ATO ORDINATÓRIO 0305058-91.2013.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna INTIME-SE a(o) apelada(o) para, no prazo de 15 (quinze) dias, querendo, apresentar contrarrazões. ITABUNA/BA, 16 de outubro de 2024 THIAGO DA SILVA ALMEIDA XAVIER Analista Judiciário

21/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Interessado: David Queiroz Silva Advogado: Elson Guimaraes Nascimento Duarte (OAB:BA26975) Advogado: Helson Santos De Lima (OAB:BA40911) Advogado: Andre Filipe Dias Das Neves (OAB:BA51427) Advogado: Yuri Phillipe Costa Lima (OAB:BA43350) Interessado: Osteoncare Material Cirurgico Ltda - Me Advogado: Renata Rosa Da Silva (OAB:BA36187) Advogado: Daniela Folgado Feitosa (OAB:BA33778) Interessado: Unimed Itabuna Cooperativa De Trabalho Medico Advogado: Adison Santana De Araujo (OAB:BA23003) Advogado: Fabricio Jose Sacramento Perez (OAB:BA24101) Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Itabuna 2ª Vara de Feitos Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho Fórum de Itabuna - Módulo 1 - Rua Santa Cruz, Próximo à Maternidade Ester Gomes (Mãe Pobre), Nossa Senhora das Graças - CEP 45.600-000, Fone: (73) 3214-0909, Itabuna-BA - E-mail: [email protected] Processo nº 0305058-91.2013.8.05.0113 Classe - Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: DAVID QUEIROZ SILVA Réu: OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA - ME e outros S E N T E N Ç A PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA SENTENÇA 0305058-91.2013.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna Vistos, etc. Trata-se de Ação de Indenização por danos morais e materiais movida por DAVID QUEIROZ SILVA em desfavor de OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME e UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual a parte autora afirma, em síntese, que é portador de síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) e que seu médico assistente prescreveu procedimento cirúrgico esquelético para aumento de via aérea. Afirma, também, que é beneficiário de plano de saúde do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, solicitou autorização do procedimento e que foi negado reembolso a despesas médicas no valor total de R$3.380,00 (três mil, trezentos e oitenta reais). Afirma, ainda, que após a autorização do procedimento o réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME foi responsável pela entrega do material cirúrgico indicado pelo médico assistente, que parte do material entregue pelo réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME estava em discordância com a marca previamente ajustada com o médico assistente e que o procedimento cirúrgico foi finalizado pela equipe médica mesmo sem os materiais da marca ajustada. Afirma, por fim, que após o procedimento cirúrgico passou a sentir grande desconforto e seu rosto foi desconfigurado em razão da baixa qualidade do material utilizado, e que estes fatos acarretaram-lhe danos de ordem moral e/ou material. Requer, preliminarmente, Assistência Judiciária Gratuita e, no mérito, indenização por danos materiais no valor de R$3.380,00 (três mil, trezentos e oitenta reais) do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à título de reembolso de despesas médicas, e por danos morais e estéticos no valor de R$300.000,00 (trezentos mil reais). Com a petição inicial vieram documentos. Despacho ID 219469067, deferindo Assistência Judiciária Gratuita. Citação IDs 219469072 e 219469272. Contestação do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO IDs 219469074/075/076/077/078/079/080/081/082/084/085/086/083/087/088/089/090/091/092/093/094/095/096/097/099/100/101/102/103/104/105/106/107/108 com documentos, na qual aduz preliminares de carência da ação por ilegitimidade passiva, de inépcia da petição inicial e requer o chamamento ao processo/denunciação à lide. Afirma que a parte autora indicou, por sua liberalidade, o profissional médico, o material utilizado e o estabelecimento hospitalar do procedimento cirúrgico, que é responsabilidade do estabelecimento hospitalar e do profissional médico a supervisão do material utilizado, que não concordou com o procedimento, que autorizou o procedimento por insistência da parte autora e que não há fato omissivo ou comissivo passível de responsabilidade e indenização. Contestação do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME IDs 219469273/274/275/276/277/278/279/280/281/282/283/284 com documentos, na qual alega que o plano de saúde lhe contatou para cotação de materiais, que no contato realizado pelo plano de saúde no dia 16 de janeiro de 2012 não existia especificação de marca do material a ser fornecido, que na época não trabalhava com a marca especificada na petição inicial (Martin), que foi enviado para o plano de saúde cotação de materiais cirúrgicos da marca Bioplate, que as marcas são equivalentes, estrangeiras e de reconhecimento no mercado nacional e internacional, que entre a data da confirmação da aquisição dos produtos pelo plano de saúde e a data da cirurgia o médico responsável solicitou encontro com seus consultores, que informaram ao médico sobre a impossibilidade de disponibilizar produtos da marca Martin em virtude da autorização do plano de saúde ser para a marca Bioplate, que no dia 24 de março de 2012 enviou o material para o estabelecimento hospitalar, que o material foi recebido pelo setor de órtese, prótese e materiais especiais (OPME) do estabelecimento hospitalar e que não há fato omissivo ou comissivo passível de responsabilidade e indenização. Réplica ID 219469384. Decisão Interlocutória ID 219469385, saneando o processo e intimando as partes para produção de provas ou julgamento antecipado da lide. Petição da parte autora IDs 219469387 e 219469392, requerendo prova pericial e testemunhal. Petição do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO IDs 219469388, 219469394 e 219469389, requerendo prova pericial e informando interposição de recurso. Petição do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME ID 219469393, requerendo prova testemunhal, pericial e depoimento pessoal. Acórdão do EgTJBA IDs 219469405, 219469406, 219469407, 219469408, 219469409, 219469410, 219469411, 219469412, negando provimento a recurso interposto. Ofício de baixa ID 219469415. Despacho ID 219469395, designando perícia médica. Petição da advogada DANIELA FOLGADO FEITOSA (OAB/BA 33.778) ID 219469419, informando renúncia ao mandato. Certidão ID 219469424. Despacho ID 219469425, intimando o réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME para realizar o depósito judicial dos honorários periciais. Petição do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME ID 219469427, requerendo intimação pessoal para pagamento dos honorários periciais. Manifestação da parte autora ID 219469430. Despacho ID 219469431, determinando a intimação pessoal do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME para pagamento dos honorários periciais. Aviso de recebimento ID 219469435, 219469436. Certidão ID 219469437. Manifestação da parte autora ID 219469440. Transcurso do prazo sem manifestação dos réus, conforme certidão ID 219469440. Decisão Interlocutória ID 219469442, reputando válida a intimação pessoal do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME. Transcurso do prazo in albis, conforme certidão ID 219469444. Despacho ID 219469445, intimando o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para depósito integral dos honorários pericial. Petição do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ID 219469447 com documentos. Petição da parte autora ID 236243893, requerendo perícia judicial com médico especialista. Decisão Interlocutória ID 239834822, indeferindo realização de perícia judicial com médico especialista. Laudo pericial ID 380255982. Manifestação da parte autora ID 384863521. Manifestação do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ID 385343643. Decisão Interlocutória ID 389820353, indeferindo pedidos de provas e tornando os autos conclusos para sentença. Transcurso do prazo in albis, conforme certidão ID 408432013. Decisão Interlocutória ID 418280287, convertendo o julgamento em diligência para reabrir a instrução processual (complementação da perícia judicial). Laudo pericial complementar ID 430488776. Manifestação do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ID 433798213. Manifestação da parte autora ID 434559929. Transcurso do prazo sem manifestação do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRÚRGICO LTDA-ME, conforme certidão ID 439103094. Despacho ID 439782194, tornando os autos conclusos para sentença. Transcurso do prazo, conforme certidão ID 455423139. É o relatório. No caso em apreço, a parte autora afirmou que é beneficiária do plano de saúde da parte ré e que esta negou o reembolso de despesas médicas, bem como sofreu grande desconforto pois seu rosto foi desconfigurado em razão da baixa qualidade do material utilizado em procedimento cirúrgico autorizado. Em sua defesa, o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegou que autorizou o procedimento por insistência da parte autora e que a supervisão do material utilizado é responsabilidade do estabelecimento hospitalar e do profissional médico, e o réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME alegou que no contato realizado pelo plano de saúde não existia especificação de marca do material a ser fornecido e informou ao médico assistente sobre a impossibilidade de disponibilizar produtos da marca específica em virtude da autorização do plano de saúde ser para outra marca. A controvérsia no presente caso está assentada na (in)existência de falha na prestação do serviço por a) negativa de reembolso de despesas médicas; e b) aquisição/entrega de materiais cirúrgicos distintos da recomendação médica. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de relação de consumo, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão, sendo este o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula nº 608, STJ) A relação jurídica em tela nitidamente não é de consumo, uma vez que a parte ré é entidade de autogestão administradora de plano de saúde. O artigo 373, do Código de Processo Civil, dispõe que: Art. 373. O ônus da prova incumbe: I – ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito; II – ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Compulsando-se os presentes autos, constata-se que a parte ré não desincumbiu-se de seu ônus probatório, já que não demonstrou a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora. Efetivamente, não comprovou, o demandado, a inexistência de falha na prestação do serviço ou que esta tenha ocorrido por culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, de modo a inviabilizar que os pedidos da parte autora venham à procedência. Registre-se, desde já, que é incontroversa a realização de procedimento cirúrgico pela parte autora em estabelecimento hospitalar na Comarca de Salvador/BA, a realização do procedimento cirúrgico mediante autorização do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a entrega dos materiais pelo réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME e o reembolso de despesas médicas no valor de R$3.000,00 (três mil reais) pelo réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Em relação ao material prescrito, solicitado e efetivamente entregue, e as situações experimentadas após o procedimento cirúrgico, a Resolução nº 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina, que revogou a Resolução CFM nº 1.956/2010, veda que o médico indique fornecedor ou marca dos materiais que julgar necessários ao procedimento, ressalvando os casos em que entender inadequado ou deficiente o material disponibilizado, situação na qual deverá indicar à operadora pelo menos 3 (três) marcas que atendam às características previamente especificadas: Art. 2º Cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis bem como o instrumental compatível com o seu treinamento necessário e adequado à execução do procedimento. Art. 3º O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país. Art. 4º É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. Parágrafo único. Caso o implante seja produzido por poucos ou um único fabricante, cabe ao médico assistente justificar sua indicação. Este, inclusive, é o entendimento a jurisprudência nacional. Vejamos, à exemplo, os seguintes julgados: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA EM RELAÇÃO À MARCA DA PRÓTESE INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. (...). I. A Resolução nº 1.956/2010, do Conselho Federal de Medicina, veda ao médico assistente exigir fornecedor ou marca de próteses ou materiais especiais implantáveis, cabendo apenas indicar as características dos produtos a serem utilizados. Por tais razões, nos casos em que há indicação de marca específica pelo médico assistente, incumbe à operadora do plano de saúde comprovar a existência de prótese ou material cirúrgico similar e de mesma qualidade daquele indicado. Somente nesta hipótese, o plano de saúde estaria desobrigado a fornecer o material requisitado pelo médico. (…).” (TJRS, Apelação Cível nº 70080706666, Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 27/03/2019, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 03/04/2019) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS ESPECIAIS. IMPOSSIBILIDADE DE INDICAÇÃO DE MARCA EXCLUSIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é consolidada no sentido de que não cabe ao plano de saúde negar o fornecimento de próteses e materiais em procedimentos cirúrgicos abrangidos pela cobertura contratual. Ademais, não é razoável que o plano de saúde decida qual é o material mais adequado e eficaz ao paciente, análise essa que só pode ser corretamente realizada pelo médico que o acompanha. 2. Entretanto, embora caiba ao médico a escolha do tipo de material que melhor atenda às necessidades do paciente, não compete a este indicar marca específica e exclusiva a ser fornecida pelo plano de saúde, sobretudo diante da possibilidade de existência de outras marcas que forneçam materiais similares ao requisitado e também eficazes e adequados ao procedimento cirúrgico a ser realizado pelo conveniado. 3. Não há qualquer laudo ou manifestação do médico solicitante demonstrando que o ‘Kit Cateter Uretal Duplo J com guia Hidrofilica – marca Bioteque Corporation’ é o único eficaz e adequado ao tratamento do paciente. Não há, portanto, qualquer justificativa quanto à necessidade de utilização do material importado e de maior custo em detrimento de outras marcas similares fornecidas pelo plano de saúde. (…). (TJES, - APL: 00066801520138080012, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Data de Julgamento: 31/05/2016, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/06/2016) A perita judicial designado por este Juízo apresentou elementos necessários ao deslinde da lide, concluindo que: Como descrito pela e. Perita, embora seja possível a discussão quanto a ocorrência de resultados não esperados após os procedimentos cirúrgicos e tratamentos ministrados, não há nexo de causalidade entre a qualidade do material autorizado/utilizado no procedimento cirúrgico e os danos afirmados pela parte autora, uma vez que o material adotado foi o correto, pertinente e adequado ao quadro de saúde do demandante. A ausência de nexo de causalidade entre a conduta de profissional médico da parte ré e o dano vivenciado pela parte autora, bem como a falta de evidência de que houve eventual erro médico, não impõe o reconhecimento de falha na prestação do serviço médico e exclui a responsabilidade do requerido, e, por consequência, o dever de indenizar. Em que pese lamentável e irreparável a dor sofrida pelo requerente, não há razoabilidade na responsabilização do requerido pelos fatos narrados, já que cumpridas suas obrigações de modo regular a que se espera. Em relação ao reembolso de honorários médicos, o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de determinado valor (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial junto à profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados da operadora do referido plano. Não obstante, excepcionalmente, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. É, por exemplo, o que ocorre nos casos de urgência e emergência, em que se impõe às empresas de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria, vejamos: O art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 dispõe o seguinte: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Este, inclusive, é o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgados recentes de sua competência. Vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FONOAUDIOLOGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático. 4. Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021) A Resolução Normativa nº 566/2022 (que substituiu a RN ANS 259/2011), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê a possibilidade da operadora fornecer o procedimento/tratamento em prestador integrante de sua rede credenciada ou não localizado em municípios limítrofes à área de abrangência do plano de saúde, quando da hipótese de inexistência de prestador integrante da rede assistencial no próprio município, vejamos: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (...) § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Na hipótese dos autos, ainda que o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alegue que autorizou o procedimento cirúrgico após pressão exercida pelo autor, é certo que a autorização, a efetiva concretização do procedimento e o incontroverso reembolso parcial de despesas médicas suplantou qualquer alegação que retire a excepcionalidade do integral custeio/reembolso (tais como existência de profissional ou estabelecimento na rede credenciada ou não enquadramento do atendimento como urgência ou emergência), gerando no beneficiário a legítima expectativa que toda a cirurgia, materiais e demais despesas médicas seriam integralmente cobertos pelo plano de saúde. É importante destacar que a própria Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê o procedimento a ser adotado em casos que tais. Com efeito, no caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora do plano de forma prévia e direta ao prestador do serviço, mediante acordo prévio com o respectivo profissional médico ou entidade prestadora (§1º), não havendo, pois, que se considerar a obrigação de custeio prévio pelo consumidor para posterior reembolso pelo plano de saúde. O reembolso das despesas médicas ao consumidor é medida secundária, somente possível no caso de descumprimento do custeio prévio e direto pela operadora do plano de saúde, oportunidade em que o reembolso deverá ser integral e no prazo de 30 (trinta) dias da solicitação, nos termos no art. 9º, da Resolução Normativa nº 259, da ANS: Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (grifei) Nesta direção, em tais hipóteses, entender cabível o desembolso prévio pelo consumidor para futura restituição significa transferir todo o ônus das atribuições próprias do plano de saúde para a parte vulnerável da relação jurídica, o que se não se admite no atual sistema de proteção instituído pelo CDC. Portanto, não tendo o plano de saúde realizado o pagamento de forma prévia e direta ao prestador do serviço e realizado o custeio de tais despesas pelo consumidor, os valores devem ser reembolsados. Esta situação revela, per si, inequívoco defeito na prestação de serviço, o que enseja a responsabilidade da parte ré. A parte autora requereu indenização por danos morais e materiais. Entendo que o caso não retrata simples inadimplemento contratual ou afronta a disposições legais. Efetivamente, o fato de a parte ré impor ao consumidor o pagamento de despesas médicas para posterior reembolso, demonstra não somente a falha na prestação de serviço e desrespeito ao consumidor, mas também um desapreço à dignidade da pessoa humana, princípio basilar constitucionalmente consagrado, e outras disposições constitucionais. Com a Constituição Federal de 1988, o direito à saúde foi consagrado como direito fundamental, não sendo possível impor-lhe restrições sob alegação não razoável e não condizente com o dever de preservação da vida e de bem estar. Nesta direção, considero que os atos praticados pelo réu tiveram o condão de trazer aborrecimentos e transtornos ao requerente, que se viu desrespeitado pela parte contrária, ensejando uma situação que configura a existência de danos morais e lhe dá direito a efetiva reparação. Ademais, sendo indevida a conduta perpetrada pelo requerido, a imposição da obrigação de indenizar é medida que abranda o aborrecimento e a sensação de impotência experimentados pela parte autora e, ao mesmo tempo, desestimula o requerido quanto à repetição de episódios da mesma natureza. Efetivamente, acontecimentos dessa natureza dispensam a demonstração do aviltamento da personalidade, da dor espiritual do lesado, resultando do próprio ato violador; são por si só suficientes para aflorar o dano moral, a menos que fosse demonstrada a completa ausência dos predicados imanentes à honra objetiva e subjetiva do consumidor, o que não é o caso. Seguindo esta linha de raciocínio, é sempre de bom alvitre ressaltar que o dano moral deve ser prudentemente arbitrado pelo magistrado, que ao mesmo tempo em que deve zelar pela correta punição àquele que agiu ilicitamente, desestimulando-o à prática de novas condutas indevidas, deverá também evitar o enriquecimento sem causa de quem sofreu o dano. Na realidade, para fixar o quantum a ser indenizado, o julgador deve levar em conta a gravidade, a natureza e repercussão da ofensa, o sofrimento causado ao ofendido, a posição social dos litigantes, bem como a intensidade do dolo ou o grau da culpa do ofensor. Diante das considerações acima expostas, ponderando as peculiaridades da espécie, tem-se que uma indenização por danos morais fixada em R$8.000,00 (oito mil reais) em favor da parte autora servirá tanto como uma forma de a parte ré ser punida, quanto como uma forma de realmente indenizar o desgosto, o constrangimento e os demais sentimentos negativos experimentados pela parte autora com a atitude do demandado. Em relação aos danos materiais, cumpre ressaltar que a jurisprudência nacional sedimentou entendimento quanto à vedação ao dano material presumido, que deve ser cabalmente comprovado nos autos. Na hipótese dos autos, é incontroversa a realização de procedimento cirúrgico pela parte autora mediante autorização do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, bem como o reembolso de despesas médicas no valor de R$3.000,00. De igual modo, a parte ré não impugnou especificamente a quantia indicada na petição inicial de R$3.380,00, à título de despesas médicas custeadas pelo autor, sendo este o valor a ser restituído. Neste aspecto, entendo que não há responsabilidade do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME sobre os prejuízos morais e materiais sofridos pela parte autora, vez que estes se referem, exclusivamente, a relação contratual (plano de saúde) mantida com o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no que diz respeito a falha na prestação de serviço por não custeio/reembolso de despesas médicas, razão pela qual não há condenação solidária. Em suma, a improcedência dos pedidos em relação ao réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME e a procedência parcial dos pedidos em relação ao réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO é medida de rigor. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos em relação ao réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pleitos formulados na petição inicial, para CONDENAR o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a suportar indenização, a título de danos morais, no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), e à título de danos materiais, simples, no valor de R$3.380,00 (três mil, trezentos e oitenta reais), ambos em favor da parte autora, rejeitando os demais pedidos, RESOLVENDO O MÉRITO do presente processo, nos moldes do art. 487, inciso I, do CPC. O valor da condenação a título de indenização por danos morais será acrescido de correção monetária (INPC/IBGE) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, ambos contados a partir da presente sentença. O valor da condenação a título de indenização por danos materiais será acrescido de correção monetária (INPC/IBGE), contada a partir do desembolso e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação. Considerando a sucumbência em relação ao réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME, CONDENO a parte autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, desde já fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, §§, do Código de Processo Civil. Considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido em relação ao réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos artigo 86, parágrafo único do Código de Processo Civil, CONDENO o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ainda, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), com fulcro na norma inserta nos §§2º e 8º do artigo 85 do CPC. Fica sobrestada a cobrança do ônus da sucumbência da parte autora, nos termos do art. 98, § 3º do Código de Processo Civil. EXPEÇA-SE imediatamente alvará em favor do(a) perito(a), para levantamento dos valores depositados. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Itabuna (BA), 20 de setembro de 2024. Rosineide Almeida de Andrade Juíza de Direito

Outras Decisões

06/10/2022, 10:42

Conclusos para despacho

26/09/2022, 11:57

Juntada de certidão

26/09/2022, 11:56

Decorrido prazo de OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA - ME em 23/09/2022 23:59.

24/09/2022, 08:49

Juntada de Petição de guias de recolhimento/ deposito/ custas

23/09/2022, 09:58

Juntada de Petição de petição

21/09/2022, 21:02

Publicado Intimação em 15/09/2022.

20/09/2022, 14:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/09/2022

20/09/2022, 14:43

Publicado Intimação em 15/09/2022.

20/09/2022, 14:43

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/09/2022

20/09/2022, 14:43

Publicado Intimação em 15/09/2022.

20/09/2022, 14:43

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/09/2022

20/09/2022, 14:43

Documentos

Sentença

•30/10/2025, 13:33

Sentença

•30/10/2025, 13:21

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Interessado: David Queiroz Silva Advogado: Elson Guimaraes Nascimento Duarte (OAB:BA26975) Advogado: Helson Santos De Lima (OAB:BA40911) Advogado: Andre Filipe Dias Das Neves (OAB:BA51427) Advogado: Yuri Phillipe Costa Lima (OAB:BA43350) Interessado: Osteoncare Material Cirurgico Ltda - Me Advogado: Renata Rosa Da Silva (OAB:BA36187) Advogado: Daniela Folgado Feitosa (OAB:BA33778) Interessado: Unimed Itabuna Cooperativa De Trabalho Medico Advogado: Adison Santana De Araujo (OAB:BA23003) Advogado: Fabricio Jose Sacramento Perez (OAB:BA24101) Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Itabuna 2ª Vara de Feitos Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho Fórum de Itabuna - Módulo 1 - Rua Santa Cruz, Próximo à Maternidade Ester Gomes (Mãe Pobre), Nossa Senhora das Graças - CEP 45.600-000, Fone: (73) 3214-0909, Itabuna-BA - E-mail: [email protected] Processo nº 0305058-91.2013.8.05.0113 Classe - Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: DAVID QUEIROZ SILVA Réu: OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA - ME e outros S E N T E N Ç A PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA SENTENÇA 0305058-91.2013.8.05.0113 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Itabuna Vistos, etc. Trata-se de Ação de Indenização por danos morais e materiais movida por DAVID QUEIROZ SILVA em desfavor de OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME e UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual a parte autora afirma, em síntese, que é portador de síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) e que seu médico assistente prescreveu procedimento cirúrgico esquelético para aumento de via aérea. Afirma, também, que é beneficiário de plano de saúde do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, solicitou autorização do procedimento e que foi negado reembolso a despesas médicas no valor total de R$3.380,00 (três mil, trezentos e oitenta reais). Afirma, ainda, que após a autorização do procedimento o réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME foi responsável pela entrega do material cirúrgico indicado pelo médico assistente, que parte do material entregue pelo réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME estava em discordância com a marca previamente ajustada com o médico assistente e que o procedimento cirúrgico foi finalizado pela equipe médica mesmo sem os materiais da marca ajustada. Afirma, por fim, que após o procedimento cirúrgico passou a sentir grande desconforto e seu rosto foi desconfigurado em razão da baixa qualidade do material utilizado, e que estes fatos acarretaram-lhe danos de ordem moral e/ou material. Requer, preliminarmente, Assistência Judiciária Gratuita e, no mérito, indenização por danos materiais no valor de R$3.380,00 (três mil, trezentos e oitenta reais) do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à título de reembolso de despesas médicas, e por danos morais e estéticos no valor de R$300.000,00 (trezentos mil reais). Com a petição inicial vieram documentos. Despacho ID 219469067, deferindo Assistência Judiciária Gratuita. Citação IDs 219469072 e 219469272. Contestação do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO IDs 219469074/075/076/077/078/079/080/081/082/084/085/086/083/087/088/089/090/091/092/093/094/095/096/097/099/100/101/102/103/104/105/106/107/108 com documentos, na qual aduz preliminares de carência da ação por ilegitimidade passiva, de inépcia da petição inicial e requer o chamamento ao processo/denunciação à lide. Afirma que a parte autora indicou, por sua liberalidade, o profissional médico, o material utilizado e o estabelecimento hospitalar do procedimento cirúrgico, que é responsabilidade do estabelecimento hospitalar e do profissional médico a supervisão do material utilizado, que não concordou com o procedimento, que autorizou o procedimento por insistência da parte autora e que não há fato omissivo ou comissivo passível de responsabilidade e indenização. Contestação do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME IDs 219469273/274/275/276/277/278/279/280/281/282/283/284 com documentos, na qual alega que o plano de saúde lhe contatou para cotação de materiais, que no contato realizado pelo plano de saúde no dia 16 de janeiro de 2012 não existia especificação de marca do material a ser fornecido, que na época não trabalhava com a marca especificada na petição inicial (Martin), que foi enviado para o plano de saúde cotação de materiais cirúrgicos da marca Bioplate, que as marcas são equivalentes, estrangeiras e de reconhecimento no mercado nacional e internacional, que entre a data da confirmação da aquisição dos produtos pelo plano de saúde e a data da cirurgia o médico responsável solicitou encontro com seus consultores, que informaram ao médico sobre a impossibilidade de disponibilizar produtos da marca Martin em virtude da autorização do plano de saúde ser para a marca Bioplate, que no dia 24 de março de 2012 enviou o material para o estabelecimento hospitalar, que o material foi recebido pelo setor de órtese, prótese e materiais especiais (OPME) do estabelecimento hospitalar e que não há fato omissivo ou comissivo passível de responsabilidade e indenização. Réplica ID 219469384. Decisão Interlocutória ID 219469385, saneando o processo e intimando as partes para produção de provas ou julgamento antecipado da lide. Petição da parte autora IDs 219469387 e 219469392, requerendo prova pericial e testemunhal. Petição do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO IDs 219469388, 219469394 e 219469389, requerendo prova pericial e informando interposição de recurso. Petição do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME ID 219469393, requerendo prova testemunhal, pericial e depoimento pessoal. Acórdão do EgTJBA IDs 219469405, 219469406, 219469407, 219469408, 219469409, 219469410, 219469411, 219469412, negando provimento a recurso interposto. Ofício de baixa ID 219469415. Despacho ID 219469395, designando perícia médica. Petição da advogada DANIELA FOLGADO FEITOSA (OAB/BA 33.778) ID 219469419, informando renúncia ao mandato. Certidão ID 219469424. Despacho ID 219469425, intimando o réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME para realizar o depósito judicial dos honorários periciais. Petição do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME ID 219469427, requerendo intimação pessoal para pagamento dos honorários periciais. Manifestação da parte autora ID 219469430. Despacho ID 219469431, determinando a intimação pessoal do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME para pagamento dos honorários periciais. Aviso de recebimento ID 219469435, 219469436. Certidão ID 219469437. Manifestação da parte autora ID 219469440. Transcurso do prazo sem manifestação dos réus, conforme certidão ID 219469440. Decisão Interlocutória ID 219469442, reputando válida a intimação pessoal do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME. Transcurso do prazo in albis, conforme certidão ID 219469444. Despacho ID 219469445, intimando o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para depósito integral dos honorários pericial. Petição do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ID 219469447 com documentos. Petição da parte autora ID 236243893, requerendo perícia judicial com médico especialista. Decisão Interlocutória ID 239834822, indeferindo realização de perícia judicial com médico especialista. Laudo pericial ID 380255982. Manifestação da parte autora ID 384863521. Manifestação do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ID 385343643. Decisão Interlocutória ID 389820353, indeferindo pedidos de provas e tornando os autos conclusos para sentença. Transcurso do prazo in albis, conforme certidão ID 408432013. Decisão Interlocutória ID 418280287, convertendo o julgamento em diligência para reabrir a instrução processual (complementação da perícia judicial). Laudo pericial complementar ID 430488776. Manifestação do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ID 433798213. Manifestação da parte autora ID 434559929. Transcurso do prazo sem manifestação do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRÚRGICO LTDA-ME, conforme certidão ID 439103094. Despacho ID 439782194, tornando os autos conclusos para sentença. Transcurso do prazo, conforme certidão ID 455423139. É o relatório. No caso em apreço, a parte autora afirmou que é beneficiária do plano de saúde da parte ré e que esta negou o reembolso de despesas médicas, bem como sofreu grande desconforto pois seu rosto foi desconfigurado em razão da baixa qualidade do material utilizado em procedimento cirúrgico autorizado. Em sua defesa, o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegou que autorizou o procedimento por insistência da parte autora e que a supervisão do material utilizado é responsabilidade do estabelecimento hospitalar e do profissional médico, e o réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA ME alegou que no contato realizado pelo plano de saúde não existia especificação de marca do material a ser fornecido e informou ao médico assistente sobre a impossibilidade de disponibilizar produtos da marca específica em virtude da autorização do plano de saúde ser para outra marca. A controvérsia no presente caso está assentada na (in)existência de falha na prestação do serviço por a) negativa de reembolso de despesas médicas; e b) aquisição/entrega de materiais cirúrgicos distintos da recomendação médica. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de relação de consumo, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão, sendo este o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula nº 608, STJ) A relação jurídica em tela nitidamente não é de consumo, uma vez que a parte ré é entidade de autogestão administradora de plano de saúde. O artigo 373, do Código de Processo Civil, dispõe que: Art. 373. O ônus da prova incumbe: I – ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito; II – ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Compulsando-se os presentes autos, constata-se que a parte ré não desincumbiu-se de seu ônus probatório, já que não demonstrou a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora. Efetivamente, não comprovou, o demandado, a inexistência de falha na prestação do serviço ou que esta tenha ocorrido por culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, de modo a inviabilizar que os pedidos da parte autora venham à procedência. Registre-se, desde já, que é incontroversa a realização de procedimento cirúrgico pela parte autora em estabelecimento hospitalar na Comarca de Salvador/BA, a realização do procedimento cirúrgico mediante autorização do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a entrega dos materiais pelo réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME e o reembolso de despesas médicas no valor de R$3.000,00 (três mil reais) pelo réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Em relação ao material prescrito, solicitado e efetivamente entregue, e as situações experimentadas após o procedimento cirúrgico, a Resolução nº 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina, que revogou a Resolução CFM nº 1.956/2010, veda que o médico indique fornecedor ou marca dos materiais que julgar necessários ao procedimento, ressalvando os casos em que entender inadequado ou deficiente o material disponibilizado, situação na qual deverá indicar à operadora pelo menos 3 (três) marcas que atendam às características previamente especificadas: Art. 2º Cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis bem como o instrumental compatível com o seu treinamento necessário e adequado à execução do procedimento. Art. 3º O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país. Art. 4º É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. Parágrafo único. Caso o implante seja produzido por poucos ou um único fabricante, cabe ao médico assistente justificar sua indicação. Este, inclusive, é o entendimento a jurisprudência nacional. Vejamos, à exemplo, os seguintes julgados: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA EM RELAÇÃO À MARCA DA PRÓTESE INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. (...). I. A Resolução nº 1.956/2010, do Conselho Federal de Medicina, veda ao médico assistente exigir fornecedor ou marca de próteses ou materiais especiais implantáveis, cabendo apenas indicar as características dos produtos a serem utilizados. Por tais razões, nos casos em que há indicação de marca específica pelo médico assistente, incumbe à operadora do plano de saúde comprovar a existência de prótese ou material cirúrgico similar e de mesma qualidade daquele indicado. Somente nesta hipótese, o plano de saúde estaria desobrigado a fornecer o material requisitado pelo médico. (…).” (TJRS, Apelação Cível nº 70080706666, Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 27/03/2019, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 03/04/2019) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS ESPECIAIS. IMPOSSIBILIDADE DE INDICAÇÃO DE MARCA EXCLUSIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A jurisprudência pátria é consolidada no sentido de que não cabe ao plano de saúde negar o fornecimento de próteses e materiais em procedimentos cirúrgicos abrangidos pela cobertura contratual. Ademais, não é razoável que o plano de saúde decida qual é o material mais adequado e eficaz ao paciente, análise essa que só pode ser corretamente realizada pelo médico que o acompanha. 2. Entretanto, embora caiba ao médico a escolha do tipo de material que melhor atenda às necessidades do paciente, não compete a este indicar marca específica e exclusiva a ser fornecida pelo plano de saúde, sobretudo diante da possibilidade de existência de outras marcas que forneçam materiais similares ao requisitado e também eficazes e adequados ao procedimento cirúrgico a ser realizado pelo conveniado. 3. Não há qualquer laudo ou manifestação do médico solicitante demonstrando que o ‘Kit Cateter Uretal Duplo J com guia Hidrofilica – marca Bioteque Corporation’ é o único eficaz e adequado ao tratamento do paciente. Não há, portanto, qualquer justificativa quanto à necessidade de utilização do material importado e de maior custo em detrimento de outras marcas similares fornecidas pelo plano de saúde. (…). (TJES, - APL: 00066801520138080012, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Data de Julgamento: 31/05/2016, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/06/2016) A perita judicial designado por este Juízo apresentou elementos necessários ao deslinde da lide, concluindo que: Como descrito pela e. Perita, embora seja possível a discussão quanto a ocorrência de resultados não esperados após os procedimentos cirúrgicos e tratamentos ministrados, não há nexo de causalidade entre a qualidade do material autorizado/utilizado no procedimento cirúrgico e os danos afirmados pela parte autora, uma vez que o material adotado foi o correto, pertinente e adequado ao quadro de saúde do demandante. A ausência de nexo de causalidade entre a conduta de profissional médico da parte ré e o dano vivenciado pela parte autora, bem como a falta de evidência de que houve eventual erro médico, não impõe o reconhecimento de falha na prestação do serviço médico e exclui a responsabilidade do requerido, e, por consequência, o dever de indenizar. Em que pese lamentável e irreparável a dor sofrida pelo requerente, não há razoabilidade na responsabilização do requerido pelos fatos narrados, já que cumpridas suas obrigações de modo regular a que se espera. Em relação ao reembolso de honorários médicos, o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de determinado valor (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial junto à profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados da operadora do referido plano. Não obstante, excepcionalmente, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. É, por exemplo, o que ocorre nos casos de urgência e emergência, em que se impõe às empresas de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria, vejamos: O art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 dispõe o seguinte: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Este, inclusive, é o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgados recentes de sua competência. Vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FONOAUDIOLOGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático. 4. Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021) A Resolução Normativa nº 566/2022 (que substituiu a RN ANS 259/2011), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê a possibilidade da operadora fornecer o procedimento/tratamento em prestador integrante de sua rede credenciada ou não localizado em municípios limítrofes à área de abrangência do plano de saúde, quando da hipótese de inexistência de prestador integrante da rede assistencial no próprio município, vejamos: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (...) § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Na hipótese dos autos, ainda que o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alegue que autorizou o procedimento cirúrgico após pressão exercida pelo autor, é certo que a autorização, a efetiva concretização do procedimento e o incontroverso reembolso parcial de despesas médicas suplantou qualquer alegação que retire a excepcionalidade do integral custeio/reembolso (tais como existência de profissional ou estabelecimento na rede credenciada ou não enquadramento do atendimento como urgência ou emergência), gerando no beneficiário a legítima expectativa que toda a cirurgia, materiais e demais despesas médicas seriam integralmente cobertos pelo plano de saúde. É importante destacar que a própria Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê o procedimento a ser adotado em casos que tais. Com efeito, no caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora do plano de forma prévia e direta ao prestador do serviço, mediante acordo prévio com o respectivo profissional médico ou entidade prestadora (§1º), não havendo, pois, que se considerar a obrigação de custeio prévio pelo consumidor para posterior reembolso pelo plano de saúde. O reembolso das despesas médicas ao consumidor é medida secundária, somente possível no caso de descumprimento do custeio prévio e direto pela operadora do plano de saúde, oportunidade em que o reembolso deverá ser integral e no prazo de 30 (trinta) dias da solicitação, nos termos no art. 9º, da Resolução Normativa nº 259, da ANS: Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (grifei) Nesta direção, em tais hipóteses, entender cabível o desembolso prévio pelo consumidor para futura restituição significa transferir todo o ônus das atribuições próprias do plano de saúde para a parte vulnerável da relação jurídica, o que se não se admite no atual sistema de proteção instituído pelo CDC. Portanto, não tendo o plano de saúde realizado o pagamento de forma prévia e direta ao prestador do serviço e realizado o custeio de tais despesas pelo consumidor, os valores devem ser reembolsados. Esta situação revela, per si, inequívoco defeito na prestação de serviço, o que enseja a responsabilidade da parte ré. A parte autora requereu indenização por danos morais e materiais. Entendo que o caso não retrata simples inadimplemento contratual ou afronta a disposições legais. Efetivamente, o fato de a parte ré impor ao consumidor o pagamento de despesas médicas para posterior reembolso, demonstra não somente a falha na prestação de serviço e desrespeito ao consumidor, mas também um desapreço à dignidade da pessoa humana, princípio basilar constitucionalmente consagrado, e outras disposições constitucionais. Com a Constituição Federal de 1988, o direito à saúde foi consagrado como direito fundamental, não sendo possível impor-lhe restrições sob alegação não razoável e não condizente com o dever de preservação da vida e de bem estar. Nesta direção, considero que os atos praticados pelo réu tiveram o condão de trazer aborrecimentos e transtornos ao requerente, que se viu desrespeitado pela parte contrária, ensejando uma situação que configura a existência de danos morais e lhe dá direito a efetiva reparação. Ademais, sendo indevida a conduta perpetrada pelo requerido, a imposição da obrigação de indenizar é medida que abranda o aborrecimento e a sensação de impotência experimentados pela parte autora e, ao mesmo tempo, desestimula o requerido quanto à repetição de episódios da mesma natureza. Efetivamente, acontecimentos dessa natureza dispensam a demonstração do aviltamento da personalidade, da dor espiritual do lesado, resultando do próprio ato violador; são por si só suficientes para aflorar o dano moral, a menos que fosse demonstrada a completa ausência dos predicados imanentes à honra objetiva e subjetiva do consumidor, o que não é o caso. Seguindo esta linha de raciocínio, é sempre de bom alvitre ressaltar que o dano moral deve ser prudentemente arbitrado pelo magistrado, que ao mesmo tempo em que deve zelar pela correta punição àquele que agiu ilicitamente, desestimulando-o à prática de novas condutas indevidas, deverá também evitar o enriquecimento sem causa de quem sofreu o dano. Na realidade, para fixar o quantum a ser indenizado, o julgador deve levar em conta a gravidade, a natureza e repercussão da ofensa, o sofrimento causado ao ofendido, a posição social dos litigantes, bem como a intensidade do dolo ou o grau da culpa do ofensor. Diante das considerações acima expostas, ponderando as peculiaridades da espécie, tem-se que uma indenização por danos morais fixada em R$8.000,00 (oito mil reais) em favor da parte autora servirá tanto como uma forma de a parte ré ser punida, quanto como uma forma de realmente indenizar o desgosto, o constrangimento e os demais sentimentos negativos experimentados pela parte autora com a atitude do demandado. Em relação aos danos materiais, cumpre ressaltar que a jurisprudência nacional sedimentou entendimento quanto à vedação ao dano material presumido, que deve ser cabalmente comprovado nos autos. Na hipótese dos autos, é incontroversa a realização de procedimento cirúrgico pela parte autora mediante autorização do réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, bem como o reembolso de despesas médicas no valor de R$3.000,00. De igual modo, a parte ré não impugnou especificamente a quantia indicada na petição inicial de R$3.380,00, à título de despesas médicas custeadas pelo autor, sendo este o valor a ser restituído. Neste aspecto, entendo que não há responsabilidade do réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME sobre os prejuízos morais e materiais sofridos pela parte autora, vez que estes se referem, exclusivamente, a relação contratual (plano de saúde) mantida com o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no que diz respeito a falha na prestação de serviço por não custeio/reembolso de despesas médicas, razão pela qual não há condenação solidária. Em suma, a improcedência dos pedidos em relação ao réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME e a procedência parcial dos pedidos em relação ao réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO é medida de rigor. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos em relação ao réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pleitos formulados na petição inicial, para CONDENAR o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a suportar indenização, a título de danos morais, no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), e à título de danos materiais, simples, no valor de R$3.380,00 (três mil, trezentos e oitenta reais), ambos em favor da parte autora, rejeitando os demais pedidos, RESOLVENDO O MÉRITO do presente processo, nos moldes do art. 487, inciso I, do CPC. O valor da condenação a título de indenização por danos morais será acrescido de correção monetária (INPC/IBGE) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, ambos contados a partir da presente sentença. O valor da condenação a título de indenização por danos materiais será acrescido de correção monetária (INPC/IBGE), contada a partir do desembolso e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação. Considerando a sucumbência em relação ao réu OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA-ME, CONDENO a parte autora no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, desde já fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, §§, do Código de Processo Civil. Considerando que a parte autora decaiu de parte mínima do pedido em relação ao réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos artigo 86, parágrafo único do Código de Processo Civil, CONDENO o réu UNIMED ITABUNA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ainda, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), com fulcro na norma inserta nos §§2º e 8º do artigo 85 do CPC. Fica sobrestada a cobrança do ônus da sucumbência da parte autora, nos termos do art. 98, § 3º do Código de Processo Civil. EXPEÇA-SE imediatamente alvará em favor do(a) perito(a), para levantamento dos valores depositados. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Itabuna (BA), 20 de setembro de 2024. Rosineide Almeida de Andrade Juíza de Direito

21/10/2024, 00:00

25/09/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(8)

Outras Decisões

Conclusos para despacho

Juntada de certidão

Decorrido prazo de OSTEONCARE MATERIAL CIRURGICO LTDA - ME em 23/09/2022 23:59.

Juntada de Petição de guias de recolhimento/ deposito/ custas

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 15/09/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/09/2022

Publicado Intimação em 15/09/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/09/2022

Publicado Intimação em 15/09/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/09/2022

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