8009874-33.2025.8.05.0113

É o relatório.

Decido. No caso em apreço, a parte autora afirmou que é beneficiária do plano de saúde da parte ré e que esta negou reembolso a procedimento/tratamento, sob o fundamento de ausência de cobertura. Em sua defesa, a parte ré alegou que não houve negativa de reembolso. O Ministério Público opinou pela procedência da ação. A controvérsia no presente caso está assentada falha em prestação de serviço, por negativa (in)devida de reembolso de despesas médico-hospitalares.

Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC) por se tratar de relação de consumo, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão, sendo este o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Súmula nº 608, STJ) A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), bastando ser demonstrada a existência de defeitos decorrentes da prestação dos serviços.

O fornecedor do serviço somente não será responsabilizado quando demonstrar que o defeito no serviço é inexistente ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (art. 14, §3º, I e II, CDC). O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que dele legitimamente se espera, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais o modo de seu fornecimento, o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam e a época em que foi fornecido (art. 14, §1º, do CDC).

O artigo 373, do Código de Processo Civil, dispõe que: Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Compulsando os presentes autos, constata-se que a parte ré não desvencilhou-se do ônus probatório, já que não demonstrou a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora. Efetivamente, não comprovou, o demandado, a inexistência de defeito no serviço, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro ou ainda a existência de caso fortuito ou de força maior, de modo a inviabilizar que os pedidos da parte autora venham à procedência.

Registre-se, desde já, que é incontroversa a inexistência de profissional médico na rede credenciada. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de determinado valor (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial junto à profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados da operadora do referido plano.

Não obstante, excepcionalmente, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. É, por exemplo, o que ocorre nos casos de urgência e emergência, em que se impõe às empresas de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria, vejamos: O art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 dispõe o seguinte: Art.

12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Este, inclusive, é o entendimento do

C. Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgados recentes de sua competência. Vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FONOAUDIOLOGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO

MANTIDA.

1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático.

4. Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021) A Resolução Normativa nº 566/2022 (que substituiu a RN ANS 259/2011), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê a possibilidade da operadora fornecer o procedimento/tratamento em prestador integrante de sua rede credenciada ou não localizado em municípios limítrofes à área de abrangência do plano de saúde, quando da hipótese de inexistência de prestador integrante da rede assistencial no próprio município, vejamos: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (...) § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Na hipótese dos autos, ainda que o réu alegue ausência de previsão de reembolso e pendência documental, as provas documentais apresentadas pelas partes demonstram a inexistência de profissional na rede credenciada local, a expressa autorização do plano para atendimento particular com deliberação de reembolso (ID 538640480) e a realização do tratamento/procedimento (ID 525330568), o que impõe a os custeio das despesas médicas pelo plano de saúde.

É importante destacar que a própria Resolução Normativa nº 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê o procedimento a ser adotado em casos que tais. Com efeito, no caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora do plano de forma prévia e direta ao prestador do serviço, mediante acordo prévio com o respectivo profissional médico ou entidade prestadora, não havendo, pois, que se considerar a obrigação de custeio prévio pelo consumidor para posterior reembolso pelo plano de saúde.

O reembolso das despesas médicas ao consumidor é medida secundária, somente possível no caso de descumprimento do custeio prévio e direto pela operadora do plano de saúde, oportunidade em que o reembolso deverá ser integral e no prazo de 30 (trinta) dias da solicitação, nos termos no art. 9º, da Resolução Normativa nº 259, da ANS: Art.

10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (grifei) Nesta direção, em tais hipóteses, entender cabível o desembolso prévio pelo consumidor para futura restituição significa transferir todo o ônus das atribuições próprias do plano de saúde para a parte vulnerável da relação jurídica, o que se não se admite no atual sistema de proteção instituído pelo CDC.

Portanto, não tendo o plano de saúde realizado o pagamento de forma prévia e direta ao prestador do serviço e realizado o custeio de tais despesas pelo consumidor, os valores devem ser reembolsados. Esta situação revela, per si, inequívoco defeito na prestação de serviço, o que enseja a responsabilidade da parte ré. A parte autora requereu indenização por danos morais e materiais. Entendo que o caso não retrata simples inadimplemento contratual, mas o fato de a recusa de autorização integral do procedimento poder causar sérios prejuízos à parte autora, afetando seu maior bem, a própria vida, demonstra claro desapreço à dignidade da pessoa humana, princípio basilar constitucionalmente consagrado, e outras disposições constitucionais.

Com a Constituição Federal de 1988, o direito à saúde foi consagrado como direito fundamental, não sendo possível impor-lhe restrições sob alegação não razoável e não condizente com o dever de preservação da vida e de bem-estar. Reputa-se igualmente valoroso, em sede constitucional, a proteção integral da criança e do adolescente, a garantia à vida, à saúde, à convivência familiar e comunitária, além de colocá-lo a salvo de toda forma de negligência, violência e crueldade, devendo o Estado, em suas funções, além da sociedade e da família, garantir plenamente o exercício de tais direitos independente de condições limitadoras.

O

C. STJ, sobre o tema, tem entendimento consolidado no sentido de que "a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde debilitada". Vejamos, à exemplo, o seguinte julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. MATÉRIA PACIFICADA.

JULGAMENTO MONOCRÁTICO COM FUNDAMENTO NO ART. 557 DO CPC. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA. PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL.

DECISÃO

RECORRIDA EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DECISÃO

MANTIDA.

1. O relator está autorizado a decidir monocraticamente recurso fundado em jurisprudência dominante (CPC, art. 557, caput e § 1º-A). Ademais, eventual nulidade da decisão singular fica superada com a apreciação do tema pelo órgão colegiado em sede de agravo interno.

2. A jurisprudência desta Corte consolidou o entendimento segundo o qual a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde debilitada. Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI.

3. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido que foi injusta a recusa à cobertura do tratamento da neoplasia. Dessa forma, a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência desta Corte.

4. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp 1317368/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/06/2013, DJe 26/06/2013) Nesse diapasão, o segurado se encontra em situação de risco, sofrendo duplamente: fisicamente acometida de grave doença e moralmente impotente diante da negativa do demandado em autorizar integralmente o seu tratamento, necessário ao seu restabelecimento.

Nos casos que tais, o dano moral se configura in re ipsa, isto é, prescinde de prova, por certo que no caso em comento decorreram da própria recusa injustificada da ré, dispensando, assim, a comprovação da dor, sofrimento, angústia e desolação, pois o sofrimento, neste caso, é indiscutível. Ao transcender os limites do exercício regular do direito de interpretar os dispositivos do contrato de plano de saúde, o demandado incorreu em prática abusiva e negar cobertura resultou na falha de prestação de um serviço essencial, infringindo o patamar moral da parte autora.

Conforme exposto, o dano moral se configura in re ipsa. Não apenas por isso, considero que os atos praticados pelo réu tiveram o condão de trazer aborrecimentos e transtornos à requerente, que se viu desrespeitada pela falta de cautela da parte contrária, ensejando uma situação que configura a existência de danos morais e lhe dá direito a efetiva reparação. Ademais, sendo indevida a conduta perpetrada pelo réu, a imposição da obrigação de indenizar é medida que abranda o aborrecimento e a sensação de impotência experimentados pela parte contrária e, ao mesmo tempo, desestimula o requerido quanto à repetição de episódios da mesma natureza.

É sempre de bom alvitre ressaltar que o dano moral deve ser prudentemente arbitrado pelo magistrado, que ao mesmo tempo em que deve zelar pela correta punição àquele que agiu ilicitamente, desestimulando-o à prática de novas condutas indevidas, deverá também evitar o enriquecimento sem causa de quem sofreu o dano. Na realidade, para fixar o quantum a ser indenizado, o julgador deve levar em conta a gravidade, a natureza e repercussão da ofensa, o sofrimento causado ao ofendido, a posição social dos litigantes, bem como a intensidade do dolo ou o grau da culpa do ofensor.

Diante das considerações acima expostas, ponderando as peculiaridades da espécie, tem-se que uma indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 (dez mil reais) servirá tanto como uma forma de a parte ré ser punida, quanto como uma forma de realmente indenizar o desgosto, o constrangimento e os demais sentimentos negativos experimentados pela parte autora com a atitude do demandado. Em relação aos danos materiais, cumpre ressaltar que a jurisprudência nacional sedimentou entendimento quanto à vedação ao dano material presumido, que deve ser cabalmente comprovado nos autos.

Na hipótese dos autos, a parte autora comprovou cabalmente a despesa médica mediante a apresentação de nota fiscal no valor de R$ 600,00 (seiscentos reais) em razão da consulta com o médico neuropediatra (ID 525330568), acompanhada do respectivo comprovante de pagamento da transação com cartão de crédito (ID 525330565). E não prospera a tese defensiva de ausência de comprovação de desembolso financeiro sob o argumento de que o pagamento foi realizado com o cartão de crédito de terceiro, pois, tratando-se de beneficiário menor, incapaz e desprovida de renda própria, é cediço que o custeio de despesas médico-hospitalares é realizado por integrante de seu núcleo familiar mais próximo, o que preenche a comprovação do desembolso, sendo desarrazoado exigir que o pagamento seja exclusivamente em nome do menor.

Portanto, os danos materiais estão devidamente comprovados e circunscritos ao valor da despesa médico-hospitalar realizada, no valor de R$ 600,00, o qual deve ser restituído à parte autora. Em suma, a procedência é medida que se impõe.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, para CONDENAR a parte ré a suportar indenização, à título de danos morais, que arbitro em R$ 10.000,00(dez mil reais), e à título de danos materiais, simples, no valor do reembolso do procedimento/tratamento (R$ 600,00 - seiscentos reais), ambos em favor da parte autora, RESOLVENDO O MÉRITO do presente processo, nos moldes do art. 487, inciso I, do CPC.

O valor da condenação a título de indenização por danos morais será atualizado pela SELIC a partir da presente sentença. O valor da condenação a título de indenização por danos materiais será atualizado pelo IPCA a partir da data do desembolso e pela SELIC a partir da citação. Condeno a parte ré, ainda, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com base no art. 85, §§, do CPC.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. Itabuna (BA), data da assinatura registrada no sistema. Rosineide Almeida de AndradeJuíza de Direito

Publicação

Petição

Itabuna (BA), data da assinatura registrada no sistema. Rosineide Almeida de AndradeJuíza de Direito

Órgão

2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ELOISE ANDRADE CARVALHO, M. C. S., LEONARDO MAZZILLO

Advogados

LEONARDO MAZZILLO (OAB 241666/RJ), ELOISE ANDRADE CARVALHO (OAB 44302/BA)

Órgão

2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ELOISE ANDRADE CARVALHO, M. C. S.

Advogado

ELOISE ANDRADE CARVALHO (OAB 44302/BA)

Órgão

2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ELOISE ANDRADE CARVALHO, M. C. S.

Advogado

ELOISE ANDRADE CARVALHO (OAB 44302/BA)