PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador - 3º Cartório Integrado de Consumo 14ª VARA DE RELAÇÃO DE CONSUMO Rua do Tingui, S/N, Campo da Pólvora, 3º andar, Nazaré, CEP 40040-380, Fone: 3320-6787, Salvador/BA, Email:[email protected] Processo nº : 8142606-23.2025.8.05.0001 Classe - Assunto : [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Requerente : AUTOR: LIA MARCIA GUIMARAES CHAGAS Requerido : REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
SENTENÇA
A parte autora alega ser beneficiária de plano de saúde contratado perante a RÉ. Em decorrência do diagnóstico de dor crônica incapacitante decorrente de Luxação/Entorse de Quadril e Transtornos Internos do Joelho, foi indicada por sua médica assistente a realização urgente de tratamento cirúrgico/percutâneo com o uso de materiais OPME específicos. Informa que a cobertura foi negada parcialmente pela RÉ sob o argumento de parecer desfavorável emitido por Junta Médica.
Requer a concessão de tutela de urgência para o custeio integral do tratamento e materiais prescritos, a confirmação definitiva da medida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Decisão que deferiu a tutela vindicada ID 530730249. Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação ID 519377681, defendendo a legalidade de sua conduta respaldada em decisão de Junta Médica, a prescindibilidade de parte dos procedimentos e materiais negados, a necessidade de produção de prova pericial e a inexistência de danos morais.
Réplica apresentada ID 523263065.
É o breve relatório.
Decido. O feito reclama o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC. Cuidam os autos de relação de consumo, tendo em vista que a parte autora é destinatária final dos serviços prestados pela RÉ, devendo, portanto, o pacto em questão ser apreciado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. Registro que o objeto do contrato em questão é a proteção integral à saúde. Ao contratar plano de saúde, o consumidor confia e espera pela completa assistência médico-hospitalar necessária para proteção de sua saúde.
Ao mesmo tempo, observo que o direito à vida e à dignidade da pessoa humana foram erigidos pela Carta Magna à condição de direitos fundamentais, enquanto a saúde é também resguardada, na qualidade de direito social, pelo referido diploma legal. Além disso, impõe-se que a interpretação dos contratos se dê mediante o princípio da boa-fé. No caso dos autos, cinge-se a controvérsia acerca da negativa de cobertura dos procedimentos solicitados pela parte autora em razão de parecer da junta médica.
No caso dos autos, a controvérsia reside na negativa de cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos/percutâneos e dos materiais OPME correlatos sob o argumento de parecer desfavorável emitido por Junta Médica da operadora. Nesse sentido, jurisprudência: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE. ONCOLOGIA. PET SCAN. EXAME. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. ANS. PROCEDIMENTOS. ROL EXEMPLIFICATIVO. SAÚDE E VIDA.
CONTRATO. FINALIDADE. PRESERVAÇÃO.
I - A previsão contratual da cobertura de determinada doença impõe, à Seguradora de Saúde, a autorização para a realização dos exames médicos correlatos, quando prescritos por médico especialista que acompanha o paciente.
II - O rol da ANS é exemplificativo, o que impõe a autorização para a realização de procedimento não previsto, quando acompanhado de relatório médico.
III - O contrato objeto da lide tem previsão expressa de realização de exames complementares, mas, ainda que inexistente, caberia à Seguradora autorizar o exame PET SCAN à Segurada, com o diagnóstico de câncer de pâncreas, ainda que no rol da ANS não conste a indicação de tal procedimento para o referido órgão, a fim de garantir a sua saúde e sobrevida, razões da manutenção da sentença. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - APL: 05002619420148050229, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/08/2017) APELAÇÃO CÍVEL.
RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA. Considerando que o material indicado pelo médico é acessório indispensável ao sucesso da cirurgia, sua negativa com base em cláusula contratual de exclusão se revela abusiva e, portanto, nula de pleno direito. Se há cobertura de determinado procedimento cirúrgico, será obrigatório o fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e órteses necessários ao adimplemento de sua obrigação. (Súmulas 112 e 340, TJRJ).
Ademais, sendo o contrato de adesão, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, com o fim de garantir o exercício pleno do direito fundamental à saúde, devendo-se afastar as cláusulas limitativas de cobertura que ponham em risco a saúde do segurado. Recusa que se mostra abusiva. Dano moral configurado (Súmula 209 e 338, TJRJ). Verba arbitrada com moderação, em atenção às peculiaridades do caso concreto e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo necessidade de qualquer reparo (Súmula 343, TJRJ).
Sentença mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APL: 02052895820198190001, Relator: Des(a). PETERSON BARROSO SIMÃO, Data de Julgamento: 15/06/2020, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 2020-06-23) Em sua tese defensiva, a parte ré aduz que as cirurgias e materiais recomendados à parte autora foram objeto de junta médica, tendo os profissionais entendido pela ausência de pertinência dos materiais e procedimentos cirúrgicos requeridos.
No entanto, o conjunto probatório ampara a pretensão da parte autora, uma vez que se encontra comprovado através dos documentos acostados que há a necessidade da realização dos procedimentos em questão, tendo os mesmos sido solicitados pelo profissional que acompanha a parte autora No tocante ao pedido de indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a mera recusa indevida de cobertura médico-hospitalar por operadora de plano de saúde não enseja, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).
Para a configuração do dever de indenizar, é necessária a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar abalo psíquico relevante, que ultrapasse os meros dissabores ou aborrecimentos inerentes ao inadimplemento contratual. No caso em exame, contudo, a parte autora não logrou comprovar que a recusa de cobertura extrapolou o mero inadimplemento contratual a ponto de ensejar significativo abalo psicológico ou violação aos seus direitos da personalidade.
Inexistindo prova de desdobramentos extraordinários, tampouco de retardo que tenha gerado sequelas ou prejuízo irreversível à saúde do demandante, o indeferimento do pedido de indenização por danos morais é medida que se impõe.
Ante o exposto e considerando o que mais dos autos consta julgo PROCEDENTES EM PARTE os pedidos para confirmar a tutela de urgência deferida (ID 530730249), proceder à cobertura integral do tratamento, conforme a prescrição do médico assistente. Condeno a RÉ ainda ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor da condenação. P.R.I. Salvador, data constante do sistema.
Assinatura Digital (Lei Federal 11.419/2006) JOSEMAR DIAS CERQUEIRA Juiz de Direito
