Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: BARBARA BIANCA DE GODOY Advogado(s): ROBERTO BENETTI FILHO (OAB:SP243589)
REU: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): BRUNO MEDEIROS DA SILVA (OAB:BA42247), OHANNA ARAUJO GAMA registrado(a) civilmente como OHANNA ARAUJO GAMA (OAB:BA50058) SENTENÇA
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA V DOS FEITOS DE REL DE CONS. CIVEL E COMERCIAIS, CONSUMIDOR E REGISTROS PÚBLICOS DE PORTO SEGURO Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8002534-07.2021.8.05.0201 Órgão Julgador: V DOS FEITOS DE REL DE CONS. CIVEL E COMERCIAIS, CONSUMIDOR E REGISTROS PÚBLICOS DE PORTO SEGURO
Vistos. I - RELATÓRIO
Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA, ajuizada por BARBARA BIANCA DE GODOY em face de UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. A autora alega, em síntese, que possui plano de saúde operado pela ré e, se encontrando gestante, precisou se dirigir ao pronto atendimento, em 28/05/2021, devido a constipação intestinal. Afirma que a médica que acompanhava seu pré-natal prescreveu, em caráter emergencial, a realização de lavagem intestinal sob analgesia. Contudo, a ré teria lhe negado cobertura, obrigando-a a desembolsar a quantia de R$ 4.300,00 para a realização do procedimento, situação que afirma ter lhe causado abalo emocional e constrangimento passível de indenização. Com base em tais alegações, requer a condenação da ré ao ressarcimento dos danos materiais suportados, no importe de R$ 4.300,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, sugerindo valor não inferior a R$ 30.000,00. A ré apresentou contestação (ID 160854634), impugnando preliminarmente o pedido de gratuidade da justiça. No mérito, alega que a autora estava em período de cumprimento de carência para internação hospitalar, haja vista que o contrato teria sido firmado em 05/04/2021, prevendo carência de 180 dias para internações, encerrando-se o prazo, em 01/10/2021. Sustenta que não houve negativa de atendimento, tendo sido autorizada a cobertura assistencial de 12 horas em Pronto Socorro, conforme previsão legal. Afirma que a autora deixou a unidade hospitalar, por escolha própria, antes do término das 12 horas (entrada às 12h45 e saída às 18h50), período no qual o procedimento poderia ter sido realizado. Argumenta, ainda, que o relatório médico original não continha observação de emergência, tendo sido posteriormente alterado. A autora apresentou réplica, conforme ID 243077289). Foi expedido ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prestou esclarecimentos sobre as normas de carência nos casos de urgência e emergência (ID 443322208). As partes apresentaram alegações finais, por meio de memoriais (IDs 480360346 e 484252694). É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, eis que não há necessidade de produção de outras provas. Antes de adentrar no julgamento do mérito, passo à análise da impugnação à gratuidade da justiça. II.1 - Impugnação à Gratuidade da Justiça A ré impugnou o pedido de justiça gratuita deduzido pela parte autora, sob o argumento de que esta não comprovou sua hipossuficiência econômica. Entretanto, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, a declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, cabendo à parte impugnante o ônus de demonstrar a inexistência dos requisitos para a concessão do benefício. No caso em apreço, a ré não produziu qualquer prova capaz de ilidir a presunção decorrente da declaração apresentada pela autora, limitando-se a alegações genéricas. Assim, mantenho a gratuidade da justiça concedida à autora. II.2 - Mérito Restou incontroverso que a autora é beneficiária de plano de saúde da ré, desde 05/04/2021, mediante contrato de plano participativo individual familiar firmado entre as partes, que abrange cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, sujeito a carências. Sobredita relação jurídica está submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, da Lei nº 9.656/98 e das normas regulamentares da ANS. O contrato firmado entre as partes prevê carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas, conforme permitido pelo art. 12, V, "b" da Lei 9.656/98. Na data dos fatos objeto do processo (28/05/2021), a autora se encontrava no 53º dia de vigência contrato, portanto, ainda dentro do período de carência para internações. A validade das cláusulas de carência é reconhecida pela jurisprudência, desde que respeitados os limites legais e que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como destacado pela ANS no ofício de ID 443322208. A Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, incisos I e II, define como de emergência os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e, como de urgência os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. No caso em análise, há controvérsia sobre a caracterização da situação como emergencial. A autora afirma que o pedido médico foi prescrito em caráter de emergência, enquanto a ré alega que o documento original não continha tal indicação. Todavia, a análise da solicitação de exame acostada ao ID 115567206, permite inferir que o procedimento de lavagem intestinal sob analgesia foi recomendado pela ginecologista/obstetra Dra. Leilze dos Reis Costa (CRM 11.956), em caráter de emergência. Destaca-se que, a Resolução CONSU nº 13/1998, que dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, estabelece que nos planos hospitalares, quando o atendimento de emergência for efetuado durante o período de carência, a cobertura deve ser igual à do plano ambulatorial, limitada às primeiras 12 horas. Ainda segundo a referida resolução, caso seja necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, como internação, a responsabilidade financeira passa a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora (art. 2º, parágrafo único). A ANS, em resposta ao ofício expedido por este Juízo, confirmou esta interpretação, informando que "se caracterizada a emergência pelo médico assistente ou a urgência resultante de complicações no processo gestacional, a operadora deveria ter garantido a cobertura para a lavagem intestinal sob analgesia, se realizada no pronto-socorro em regime ambulatorial, no período de até doze horas". Analisando as provas colacionadas aos autos, verifico que a ré comprovou ter autorizado o atendimento da autora em pronto-socorro por 12 horas, período no qual o procedimento poderia ser realizado. Conforme e-mail colacionado aos autos e guia de autorização, a ré informou expressamente que todos os procedimentos e exames solicitados durante as 12 horas de cobertura assistencial seriam autorizados. Há evidência de que a autora permaneceu no hospital por apenas cerca de 6 horas (das 12h45 às 18h50), saindo por decisão própria, antes de completar o período de 12 horas autorizado. Não houve, portanto, negativa de cobertura do procedimento em si, mas apenas da internação hospitalar, para a qual a autora ainda estava cumprindo carência contratual. A conduta da ré, assim, mostrou-se conforme a legislação aplicável e aos termos contratuais, não configurando ato ilícito, consistindo em verdade em exercício regular de direito. Não havendo ato ilícito por parte da ré, que atuou em conformidade com a legislação aplicável, não se configura o dever de indenizar, seja por danos materiais ou morais. Os valores desembolsados pela autora para realização do procedimento em caráter particular decorreram de sua opção por não aguardar o atendimento dentro do período de 12 horas autorizado pela ré ou por não aceitar eventual remoção para unidade do SUS após esse período, como previsto na legislação aplicável, o que afasta a pretensão indenizatória. Trata-se, portanto, de escolha pessoal da autora, cujas consequências financeiras não podem ser imputadas à ré. Portanto, os pedidos deduzidos pela parte autora não comportam acolhimento. III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por BARBARA BIANCA DE GODOY em face de UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, §3º, do mesmo diploma legal. Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, na forma do §1º do art. 1.010 do CPC, e, na sequência, independentemente do juízo de admissibilidade, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. Não havendo recurso, certifique-se o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se, com as cautelas necessárias Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Atribuo à presente força de mandado/ofício. PORTO SEGURO/BA, data do sistema. [Documento assinado digitalmente, nos termos da Lei nº 11.419/06.] TEREZA JÚLIA DO NASCIMENTO Juíza de Direito Designada