Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0213661-80.2024.8.06.0001.
APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. APELADA: RUTH ALBUQUERQUE DANTAS Ementa: Direito civil e do consumidor. Recurso de apelação cível. Negativa de fornecimento de medicamento "off label" pelo plano de saúde. Autora portadora de neoplasia maligna de Sarcoma Alveolar de Partes Moles. Danos Morais. Caracterização. Quantum indenizatório fixado em r$ 5.000,00. Manutenção. Princípios da proporcionalidade e razoabilidade atendidos. Honorários advocatícios. fornecimento de medicamentos de forma continuada. valor da causa inestimável. Fixação que deve se basear no valor da causa. Precedentes do stj. Alteração de ofício. Matéria de ordem pública. Reexame possível. Ausência de reformatio in pejus. Recurso conhecido, todavia, desprovido. Sentença modificada, de ofício, para fixar os honorários sobre o valor da causa. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, reformando a sentença, de ofício, tão somente para alterar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente/Relator RELATÓRIO
Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto pela UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA, adversando sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Indenização por Danos Morais (proc. nº 0213661-80.2024.8.06.0001), manejada por RUTH ALBUQUERQUE DANTAS em desfavor da ora recorrente, julgou procedentes os pedidos autorais, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para (id. 25808535) i) determinar que a Operadora de Saúde forneça o tratamento requerido pela parte autora, enquanto dela necessitar; ii) condenar a parte ré ao pagamento de danos morais, no quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Opostos Embargos de Declaração pela parte autora (id. 25808536), foram acolhidos, suprindo a omissão apontada, "no sentido de alterar a sentença apenas nos termos da condenação dos honorários advocatícios, explicitando que a base de cálculo é o somatório da indenização por danos morais e o valor do medicamento a ser fornecido" (id.25808541). Interpostos novos aclaratórios pela demandante (id. 25808544) foram acolhidos, reformando a sentença a fim de "fazer constar que a base de cálculo é o somatório da indenização por danos morais e o valor anual do medicamento a ser fornecido, uma vez que a obrigação é de prestação continuada e por tempo indeterminado, consoante inteligência do art. 292, § 2º, do CPC." (id. 25808546). Em suas razões, a operadora de plano de saúde ré, ora recorrente, sustenta que "não nega procedimentos por mera liberalidade, limitando-se ao cumprimento das cláusulas contratuais e disposições legais aplicáveis à espécie, para as quais recebe a devida e correspondente contraprestação pecuniária mensal dos beneficiários." Ressalta que "demonstra-se equivocada a presunção de que a Operadora de Saúde é obrigada a autorizar a entrega do medicamento prescrito, por se tratar de indicação médica, a qual, supostamente, não admitiria questionamentos e cláusula restritiva"; que o plano de saúde não possui o dever de fornecer os referidos remédios quando este não se encontram disposto no rol da ANS (RN 465/2021, Anexo II), bem como quando o tratamento clínico for considerado experimental ou não reconhecido pelas autoridades competentes, com esteio no Art. 10, I, IX e §6° da Lei 9.656/98 que assegura aos planos de saúde o direito de negar medicamentos que não possui registro terapêutico aprovado para tratar determinada doença, não havendo que se falar em cláusulas abusivas. Afirma que "o caso autoral não se enquadra em nenhum dos casos constantes nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, bem como o tratamento pleiteado não se encontra previsto na bula do medicamento, configurando, dessa forma, tratamento experimental"; que "impor a obrigatoriedade de custeio de medicamento fora do rol da ANS e sem comprovação de sua eficácia ante a inexistência de indicação em sua bula, certamente, é onerar abusivamente os demais associados do plano de saúde." Salienta, ainda, que "compete ao Estado, e não à Unimed de Fortaleza, o fornecimento à população hipossuficiente dos serviços de saúde de forma irrestrita, conforme preceito constitucional." Pugna pelo provimento do recurso, a fim de que o feito seja julgado improcedente. Subsidiariamente, requer a minoração dos danos morais, alinhando aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. Ressalta, ainda, que os honorários devem ser fixados por equidade, posto que o valor da condenação é bastante expressivo, a onerar excessivamente a parte sucumbente. Contrarrazões apresentadas (id. 25808555). É o relatório. VOTO Conheço do recurso, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade. Cinge-se o recurso em aferir o acerto ou desacerto da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, determinando que a operadora de planos de saúde forneça os medicamentos prescritos à parte autora, portadora de neoplasia maligna de Sarcoma Alveolar de Partes Moles (CID C-49). No caso, o tratamento pleiteado foi indicado por médica especialista, Dra. Veridiana Pires de Camargo (CRM 113.175), através dos medicamentos Atezolizumab 1200mg, via endovenosa, a cada 21 dias, e Sunitinib 37,5mg, via oral, sendo que o primeiro é aprovado pelo FDA (Agência de Saúde dos Estados Unidos da América) para o sarcoma em questão, cujos fornecimentos não foram autorizados pela operadora ora recorrente. De início, deve-se frisar que o contrato está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se amoldam aos conceitos dos arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/90, que inclusive foi sumulado pelo STJ "Súmula 608": "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão". Como se sabe, contratos de plano de saúde têm como principal objeto a disponibilização dos meios necessários, compreendidos como hospitais, profissionais e materiais para manutenção e restabelecimento da saúde do segurado em caso de eventual necessidade. Sob este enfoque, tem-se o direito à saúde previsto como um dos direitos sociais do cidadão, como expressa o art. 6º da Constituição Federal: Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. Inserido na classe de direitos fundamentais, o direito à saúde possui aplicabilidade imediata: Art. 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: § 1º. As normas definidoras dos direitos e garantias fundamentais têm aplicação imediata. Diante disso, deve ser destacado que as resoluções normativas da ANS são atos administrativos de efeito interno, decorrentes de seu poder normativo, para regular a atividade das empresas que prestam serviços de saúde, não tendo força de lei e, portanto, não podendo se investir na função do legislador para vedar o acesso a determinado direito, inclusive quando o medicamento prescrito se encontra devidamente registrado na ANVISA sob o nº 101710209 (proc. nº 25351.150453/2021-60). Nesse diapasão, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 47, aduz que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável aos consumidores, e desde que caracterizada e demonstrada sua abusividade, há possibilidade de análise dessas cláusulas, conforme mostra o artigo 51, inc. IV, e seu § 1º, inc. II do CDC, a saber: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. [...] § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: [...] II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. Sobre o tema, Karyna Rocha Mendes, Mestre em Direitos Difusos e Coletivos pela ESMP, assevera o seguinte (in Curso de Direito da Saúde. 1. ed. São Paulo: Editora Saraiva, 2013. p. 635): [...] Com efeito, nos contratos de prestação de serviço de saúde, como já vimos, as cláusulas que infrinjam os princípios trazidos do Código de Defesa do Consumidor devem ser consideradas abusivas e, consequentemente, desconsideradas do pacto contratual. Nos contratos firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, somente se aplicavam as normas trazidas pelo Código de Defesa do Consumidor e pela legislação anterior especial aos seguros - num verdadeiro diálogo de fontes. Pelo Código de Defesa do Consumidor temos a aplicação de cláusulas gerais de boa-fé, transparência, informação, normas que buscam o equilíbrio contratual com a proteção da parte vulnerável na relação, o consumidor. O que a Lei nº 9.656/98 fez foi consolidar o que já era considerado abusivo. O espírito do intérprete deve ser guiado pelo art. 7º, do CDC, que autoriza a aplicação de lei e tratados que visem dar ao consumidor maior proteção. Enfatize-se, por oportuno, que as cláusulas restritivas em planos de saúde, embora possíveis, devem ser analisadas com muita cautela, no intuito de que prevaleça o princípio da boa-fé objetiva, vez que o serviço prestado diz respeito à saúde e à vida dos beneficiários, ou seja,
trata-se de bem superior que deverá ser resguardado, atendendo-se ao princípio da dignidade da pessoa humana. Conforme o relatório médico (id. 25808323), emitido pela médica Dra. Veridiana Pires de Camargo (CRM 113.175), restou demonstrado que a paciente foi diagnosticada com neoplasia maligna de Sarcoma Alveolar de Partes Moles metastático (CID C-49). Em razão disso foram recomendados os fármacos Atezolizumab 1200mg, via endovenosa, a cada 21 dias, e Sunitinib 37,5mg, via oral, o mais rápido possível. A operadora, por sua vez, ao negar a autorização para o fornecimento dos aludidos medicamentos, destaca "a inexistência da indicação informada pelo médico assistente nas bulas registradas na ANVISA, caracterizam esta indicação como off label, motivo pelo qual, não há cobertura contratual." (id. 25808331). Tendo em vista que o dito contrato é de adesão, deve ser obedecida fielmente às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto, atestada a necessidade do tratamento indicado ao caso da paciente, fica a operadora obrigada a fornecer a terapia necessária, independentemente de previsão ou limitação contratual, conforme o que preceitua o CDC, devendo ser rigorosamente obedecida à indicação médica no caso concreto. Desta forma, é inválida a recusa da operadora em fornecer o medicamento requerido sob a justificativa de se tratar de uso off label. Confiram-se os seguintes precedente jurisprudenciais desta e. Corte de Justiça, in verbis: DIREITO CIVIL E À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO E PROCEDIMENTOS ONCOLÓGICOS. PERJETA (PERTUZUMABE). USO OFF-LABEL. PAINEL DE CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS. PET-SCAN. FLEXIBILIZAÇÃO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME
Trata-se de apelações cíveis interpostas pela operadora Hapvida e a beneficiária do plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, determinando a cobertura do medicamento Perjeta (Pertuzumabe) em combinação com Herceptin (Trastuzumabe) para tratamento de câncer de mama ductal invasivo HER2 positivo, dos exames PET-Scan e Painel de Câncer de Mama e Ovário Hereditários, bem como condenando ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais e R$ 4.000,00 por danos materiais. A operadora Hapvida busca a reforma integral da sentença, enquanto a autora pleiteia a majoração dos valores indenizatórios. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear medicamento antineoplásico prescrito em uso off-label quando solicitados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se as Diretrizes de Utilização (DUT) podem restringir técnicas diagnósticas essenciais em tratamentos oncológicos; (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura configura danos materiais e morais indenizáveis; (iv) estabelecer se os valores fixados a título de indenização devem ser majorados. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, ficou expressamente esclarecido que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, devendo ser autorizadas prescrições médicas não constantes do rol, desde que comprovada a eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos competentes. Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independentemente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, quando imprescindíveis à saúde do beneficiário. As Diretrizes de Utilização devem ser entendidas apenas como elemento organizador da prestação de serviços, não podendo sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas, especialmente quando há comprovação científica da eficácia, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Os danos materiais foram configurados pela inexecução contratual, sendo devido o reembolso integral como reparação de natureza indenizatória, limitado aos valores comprovadamente pagos com nexo causal demonstrado entre a negativa da operadora e o desembolso realizado. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário. O quantum indenizatório por danos morais fixado encontra-se dentro dos parâmetros jurisprudenciais em casos análogos, revelando-se proporcional e razoável à gravidade dos danos sofridos e à capacidade econômica da operadora, não justificando majoração. Recursos desprovidos. Sentença mantida em todos os seus termos. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, I, 'b' e VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.903.743/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 24/3/2025; STJ, REsp n. 2.037.616/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. p/ acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 24/4/2024; TJ-RS, Apelação Cível 5005330-86.2021.8.21.0068, Rel. Niwton Carpes da Silva, 6ª Câmara Cível, j. 29/02/2024; TJ-PR, Apelação 00428336720238160014, Rel. Hélio Henrique Lopes Fernandes Lima, 10ª Câmara Cível, j. 26/09/2024. (TJ-CE - Apelação Cível: 02289080420248060001 Fortaleza, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 28/05/2025, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2025). DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENDOBULIN KIOVIG. MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. RECUSA DE CUSTEIO. TESE DE CARÁTER EXPERIMENTAL E USO OFF LABEL (FORA DE BULA). ALEGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ACHA SUPORTE JURISPRUDENCIAL NESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES DO STJ. PETITÓRIO DA APELANTE INFORMANDO O CANCELAMENTO DA APÓLICE. APELADA DEVIDAMENTE INTIMADA E PRAZO TRANSCORREU IN ALBIS. LIMITAÇÃO DO FORNECIMENTO ATÉ A DATA DA CESSAÇÃO DA OBRIGAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1.
Trata-se de Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A objetivando a reforma da sentença prolatada pelo Juízo da 38ª Vara Cível Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência julgou parcialmente procedente o pedido autoral. 2. Inicialmente, enfrenta-se a questão suscitada pela apelada em suas contrarrazões recursais, de que o recurso interposto pelo demandado, ora recorrente, viola o princípio da dialeticidade. Do cotejo do arrazoado do apelante e da sentença objurgada, não vislumbro a aludida violação. Da simples leitura da peça recursal, denota-se que a seguradora recorrente tenta reformar a sentença, ainda que reiterando alguns dos argumentos da contestação. O esforço intelectivo contido no recurso interposto em favor da reforma da decisão singular não é em vão, pois do articulado se percebe a intenção final de reverter o julgamento que não lhe foi favorável. Preliminar rejeitada. 3. Em que pese as alegações do recorrente de que não há previsão da bula do fármaco para o tratamento da doença que acomete a apelada, há nos autos relatórios médicos prescrevendo o uso do medicamento para o caso da consumidora. Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade do medicamento postulado pela autora, cuja utilização deve, inclusive, ser considerada como procedimento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual. 4. Na presente situação, apesar de o fármaco ter sido indicado pelos médicos assistentes para doença não prevista na bula do medicamento, isto é, off-label, ficou suficientemente demonstrada a necessidade do tratamento em virtude do alto risco de dano à saúde da autora/apelada caso seja privada do seu uso diante da gravidade de seu quadro. 5. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o plano de saúde deve cobrir medicamentos de uso off label. Precedentes. 6. Contudo, analisando-se o petitório de fls. 356/358, informando o cancelamento da apólice de saúde empresarial em 01/08/2023 e, considerando a intimação pessoal da parte autora/apelada para se manifestar sobre o cumprimento da obrigação até a respectiva data, fls. 386/388, tendo o prazo transcorrido in albis, conforme certidão de fl. 391, entende-se que a obrigação deveria ter sido cumprida até a data de cessação da apólice, haja vista a quebra contratual entre as partes, estando limitado o fornecimento de medicamentos até o referido marco temporal. 7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. (TJ-CE - Apelação Cível: 0289373-47.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 13/03/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2024). Compreendo, então, que negar o tratamento medicamentoso para o restabelecimento ou conservação da saúde da paciente por alegada limitação de cláusula contratual seria o mesmo que relativizar a garantia constitucional do direito à vida e da dignidade da pessoa humana, ainda mais ao se analisar que o tratamento foi requisitado por médico especialista. Sobre o assunto, entendo que se limita à esfera médica a escolha do método e tratamento mais adequados. Assim, o profissional da saúde não pode ser impedido pela operadora de prescrever a melhor alternativa em favor da enferma, pois apenas aquele especialista está capacitado para avaliar as condições reais da paciente; da mesma forma, aquele que está acometido da patologia não deve ser tolhido de receber o melhor tratamento. Nesse contexto, assinalo que, como regra geral, "é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ" (AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021). Nesse sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato. 2. O acolhimento da pretensão recursal importaria na alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos do enunciado da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 646359 SP 2014/0337679-8, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 07/05/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2015). [Grifei]. Nessa esteira, doutrinadores de envergadura, como Ada Pellegrini Grinover, Nelson Nery Jr., Kazuo Watanabe e Zelmo Denari, reunidos na concepção da famosa obra Código Brasileiro de Defesa do Consumidor (6. ed., p. 501), assim lecionam: "É NULA POR OFENDER A BOA-FÉ, A CLÁUSULA, GERALMENTE INSERIDA NOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE, DE NÃO-COBERTURA DE ALGUMAS MOLÉSTIAS, COMO AIDS E CÂNCER. QUEM QUER CONTRATAR PLANO DE SAÚDE QUER COBERTURA TOTAL. COMO É ÓBVIO, NINGUÉM PAGA PLANO DE SAÚDE PARA, NA HORA EM QUE ADOECER NÃO PODER SER ATENDIDO. DE OUTRO LADO, SE O FORNECEDOR DESSE SERVIÇO EXCLUI DE ANTEMÃO DETERMINADAS MOLÉSTIAS, CUJO TRATAMENTO SABE DISPENDIOSO, ESTARÁ AGINDO COM MÁ-FÉ, POIS QUER RECEBER E NÃO PRESTAR O SERVIÇO PRETENDIDO PELO CONSUMIDOR." Ainda que considerado medicamento off-label, compete ao plano de saúde providenciar a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente. Aliás, esse é o entendimento pacífico do c. Superior Tribunal de Justiça. Veja-se, para fins persuasivos, dentre muitos, o seguinte julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento # inserido no rol da ANS # prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021). 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no REsp 1919623/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 14/06/2021). [Grifei]. Logo, não cabem prevalecer cláusulas contratuais que atentem contra a expectativa de cura da enferma, ou que privem a pessoa de melhores condições de tratamento de saúde e do direito à vida digna. Nesse tipo de situação o princípio da dignidade da pessoa humana deve se sobrepor aos aspectos contratuais. Dos danos morais Com relação à ocorrência de abalo psicológico, os recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça são no sentido de que os danos morais ocorram in re ipsa, ou seja, independem de comprovação, quando há recusa injustificada de cobertura de procedimento solicitado pelo beneficiário de plano de saúde. Isso porque é evidente que a recusa em autorizar tratamento vital redunda em sofrimento despropositado, em momento de fragilidade, característica do dano moral, e, por ser medicamento indispensável, a segurada se obrigou a solicitá-lo junto ao Poder Judiciário, vez que, indeferido pela operadora, ocasionaria um grande risco ao restabelecimento da saúde da paciente, pois o atraso no fornecimento comprometeria a sua recuperação. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Busca o apelante a reforma da sentença do juízo a quo, que julgou procedentes os pleitos formulados pelo autor/apelado, para o fim de condenar-lhe ao custeio do fornecimento do ¿medicamento ZEJULA ¿ NIRAPARIBE ¿TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL, 01 caixa 56 capsulas por mês, enquanto perdurar a necessidade¿, assim como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). 2. No caso, a parte autora/recorrida, com diagnóstico de câncer de ovário ¿ adenocarcinoma seroso papilífero de alto grau de ovário EC IIIC, ajuizou ação visando o custeio pela operadora de planos de saúde recorrente do tratamento de terapia oncológica prescrito pelo médico, diante da recusa manifestada pela alegação de o medicamento não estar inserido no rol da ANS. Consoante depreendi da leitura do processo, o relatório médico de fl. 31 descreve o quadro clínico da autora, que precisa fazer uso de medicamento antineoplásico. 3. Com efeito, Cumpre à operadora providenciar sim o aparato humano e ainda multidisciplinar prescrito por seu profissional médico, sob pena de prostrar, em todo, o axioma da relação contratual, que é justamente garantir a saúde e a vida do segurado agravado, a despeito de eventual exclusão contratual abusiva ou ausência de previsão em rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 4. E, em que pese o precedente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter sinalizado a mudança de orientação jurisprudencial (overruling) da Eg. Corte Cidadã, para firmar a linha de pensamento de que o rol de eventos e coberturas da ANS é taxativo; não posso olvidar que o referido julgado não é dotado de efeito vinculante, por não ter sido proferido pelo rito dos recursos repetitivos, e, por isto, não tem o condão de subordinar a visão dos magistrados sobre o tema. Ademais, acredito que o pautado tema é de cunho eminentemente constitucional, de maneira que a palavra final competiria na verdade ao Eg. Supremo Tribunal Federal, o qual, inclusive, irá debruçar-se acerca do tema nas ADIs 7088, 7183 e 7193 e ADPFs 986 e 990. 5. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, ¿é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim¿ (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). Na hipótese dos autos, o medicamento indicado pelo médico encontra-se na exceção prevista no inciso X, do art. 18 da Resolução 465 da ANS, por se tratar de antineoplásico. 6. No caso, restou comprovado (a) o registro do medicamento na ANVISA; (b) que, por se enquadrar o fármaco na exceção prevista no inciso X, do art. 18 da Resolução 465 da ANS, que determina que a operadora de planos de saúde deve fornecer ¿medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar¿; e, (c) pela jurisprudência do STJ, segundo a qual ¿ a Lei 14.307, de 03/03/2022, tornou obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades¿ (REsp n. 2.025.440, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 14/10/2022.), assim como segundo a qual "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, 3ª Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, 3ª Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, 4ª Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, 4ª Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020). Logo, deve ser mantida a condenação da recorrente quanto à obrigação de fornecer o medicamento pelo tempo em que o médico prescrevê-lo. 7. Por derradeiro, considerando que a recorrente incorreu em conduta ilícita, tal ilicitude, por sua vez, dá azo à indenização por danos morais imposta, máxime diante do severo quadro de saúde e risco à integridade física que já ficou provado nestes autos. Assim, reconheço que a situação em tablado comporta sim a condenação da insurgente a indenizar os prejuízos extrapatrimoniais sofridos. E, já sobre o quantum dessa indenização, este merece ser mantido. Isso porque, o d. judicante singular arbitrou o dano moral em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor este abaixo, inclusive, do que esta Câmara tem fixado, de modo que, para evitar reformatio in pejus, deve ser mantido. 8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJCE. Apelação Cível - 0051264-50.2021.8.06.0043, Rel. Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/04/2024, data da publicação: 24/04/2024). [Grifei]. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LINFOMA NÃO-HODGKIN FOLICULAR GRAU IV. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO REVLIMID. USO OFF LABEL. DEMONSTRAÇÃO DE INEFICÁCIA DE MÉTODOS ANTERIORES. MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA. RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA VERIFICADA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE AUTORA PELA RECUSA DO TRATAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS REDISTRIBUÍDOS. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA MODIFICADA. 1. A controvérsia recursal gravita em torno da obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento REVLIMID, prescrito à Autora, e, em sendo a resposta positiva, se a negativa da operadora importou em danos morais indenizáveis, bem como materiais. 2. A Apelante Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. alega, em síntese, que o fármaco requerido, e negado na esfera administrativa (revlimid - lenalidomida), não está previsto contratualmente, pois a DUT da ANS somente o prevê como tratamento para síndrome mielodisplásica e mieloma múltiplo. Por isso, não é de fornecimento obrigatório pela operadora. 3. Sobre o medicamento revlimid (lenalidomida), convém ressaltar que possui registro na ANVISA, tendo, em sua bula, indicação de uso para as seguintes doenças: mieloma múltiplo e síndrome mielodisplásica. Observa-se, in casu, que não há previsão, na bula do fármaco, para o tratamento da doença que acomete a Autora/Apelante, todavia o relatório médico foi minucioso ao descrever o quadro de saúde da promovente e ao recomendar, com base em estudos científicos, o uso do fármaco, tendo sido suficientemente claro ao afirmar que a mudança no tratamento somente se deu em virtude da ineficácia de métodos anteriores, bem como em razão da idade avançada da paciente. Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade do medicamento postulado pela Autora/Apelante, cuja utilização deve, inclusive, ser considerada como procedimento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual. Ademais, na presente situação, apesar de o fármaco revlimid (lenalidomida) ter sido indicado pelo médico assistente para doença não prevista na bula do medicamento, isto é, off-label, ficou suficientemente demonstrada a necessidade do tratamento em virtude da falha terapêutica de medicamentos anteriormente utilizados e em virtude do fator de risco ocasionado pela idade da beneficiária. Dessa forma, o apelo da operadora de plano de saúde não merece prosperar. 4. A Autora pugna pela reforma da sentença no tocante à condenação em dano moral e material para, ao final, julgar totalmente procedentes os pedidos da Apelante e, por consequência, afastar a sucumbência recíproca. 5. Quanto ao dano moral, restou demonstrada a situação de urgência/emergência vivenciada pela Promovente/Apelante quanto ao seu quadro de saúde. Em situações tais, a jurisprudência da Corte Superior assentou que ¿a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário¿ (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020). Partindo dessa premissa e levando em consideração as peculiaridades do caso concreto, atentando-se ao diagnóstico de neoplasia hematológica maligna (CID10 C82.9) da Autora/Apelante, com falha terapêutica de medicamentos anteriormente utilizados, fator de risco ocasionado pela idade da beneficiária, e a negativa do tratamento pela operadora de plano de saúde, tem-se por certamente configurado o dano extrapatrimonial experimentado neste caso, impondo-se a reforma do decisum para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano extrapatrimonial, cujo valor fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por entender razoável e proporcional e porque alcança o caráter dúplice da indenização por dano moral, preservando a finalidade pedagógica e sancionatória da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa. 6. Quanto ao dano material, compulsando os autos, verifica-se à fl. 42 nota fiscal no valor de R$29.726,82 (vinte e nove mil, setecentos e vinte e seis reais e oitenta e dois centavos), bem como recibo de pagamento à fl. 43. Salienta-se que os referidos documentos são datados de 27/05/2022, enquanto a resposta negativa da operadora de plano de saúde foi realizada em 25/05/2022, portanto, resta incontroverso que o primeiro ciclo do tratamento e o seu pagamento foi realizado após a negativa da Unimed Fortaleza.
Trata-se de ressarcimento dos valores gastos do próprio bolso da Autora/Apelante, que se viu obrigada a arcar com os custos em virtude da negativa do plano de saúde. No caso, entendo que a operadora de plano de saúde, ora Apelada, deve arcar com todas as despesas dos serviços cujo fornecimento negou na seara administrativa, pois abrangia tratamento de fornecimento obrigatório, essencial para a manutenção da vida da beneficiária. 7. Recursos conhecidos. Recurso da parte Ré desprovido e da parte Autora provido. (TJCE. Apelação / Remessa Necessária - 0243522-82.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 27/03/2024, data da publicação: 27/03/2024). [Grifei]. Em situações que envolvem cuidados com a saúde, é inevitável reconhecer a ocorrência de dano moral quando há negativa de cobertura de procedimento necessário para a preservação da vida da paciente. Nesse contexto, evidente que a apelante sofreu abalo moral, pois contava com a cobertura integral do procedimento, e, no entanto, mesmo em estado delicado e enferma, precisou acionar o Poder Judiciário para obter o reconhecimento da obrigatoriedade por parte do plano de saúde, diante da negativa despropositada da operadora. Configurado, pois, o dano extrapatrimonial experimentado neste caso, impõe-se a manutenção da sentença no que concerne à condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Em pedido subsidiário, a apelante requer a minoração da indenização, por considerar que foi fixada de forma desproporcional, gerando enriquecimento ilícito. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva. O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela apelada, decorrente da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial, além de se encontrar em patamar conforme ao que vem sendo decidido por este Tribunal de Justiça. Observe-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. SOLICITAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS. APLICAÇÃO DO TEMA 1069 DO STJ. DOCUMENTOS QUE COMPROVAM A NECESSIDADE MÉDICA DAS CIRURGIAS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). I. CASO EM EXAME 1. Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas pela parte autora e pela ré UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA, objurgando sentença (fls. 369/378), proferida pelo juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, em ação de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA/ EVIDÊNCIA, movida pela primeira em face da segunda, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia em questão envolve a análise da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear procedimentos reparadores subsequentes à cirurgia bariátrica, ao considerar que a apelante entende inexistir dever de custear tal procedimento sob a justificativa de que teria natureza puramente estética, bem como se é o caso de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa da autorização de realização de procedimentos cirúrgicos, equivale à negativa injustificada do procedimento, considerando o expresso no art. 10-A da Lei n.º 9.656/1998, que autoriza o imediato tratamento em caso como o dos autos. A negativa, portanto, caracteriza abusividade à luz do CDC. 4. No caso em análise, fica patente que a cirurgia reparadora solicitada na petição inicial visa prosseguir com o tratamento da obesidade mórbida. O laudo psicológico e o relatórios médico, juntados, respectivamente, às fls. 86/88 e 90/91, evidenciam a necessidade urgente dos procedimentos pleiteados, vez que a não realização dessas cirurgias pode não apenas agravar o estado físico e psicológico da paciente, mas também comprometer a eficácia do tratamento abrangente para a obesidade. 5. Ademais, este Egrégio Tribunal de Justiça tem demonstrado, de maneira predominante, o entendimento de que a cirurgia plástica reparadora realizada após uma cirurgia bariátrica deve ser considerada uma extensão do procedimento bariátrico. PRECEDENTES. 6. Quanto aos danos morais, entende-se que a recusa injustificada da cobertura gera dano moral in re ipsa, pelo qual responde objetivamente a ré. A não autorização descabida do plano de saúde intensifica o quadro de angústia e aflição da paciente necessitada do procedimento para que lhe assegure o melhor tratamento, resultando na configuração do ato ilícito por abuso de direito nos termos do art. 187 do Código Civil. 7. Nesse sentido é que, em observância com o que vem sendo decidido por esta corte de segunda instância em casos semelhantes e à luz da valoração entre os danos suportados pela suplicante e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo ser adequado arbitrar o valor de R$ 5.000, 00 (cinco mil reais) a título de reparação por danos morais, atendendo a finalidade de compensar adequadamente os danos experimentados pela autora, sem, no entanto, configurar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO 8. CONHEÇO do recursos de apelação interpostos, para NEGAR PROVIMENTO ao da parte ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao da parte autora, no sentido de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). (TJ-CE - Apelação Cível: 02763489820218060001 Fortaleza, Relator.: MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/03/2025, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/03/2025). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA DO TITULAR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PERMITE A RESCISÃO IMEDIATA EM CASO DE NÃO PAGAMENTO DA MENSALIDADE POR PERÍODO SUPERIOR A SESSENTA DIAS, CONSECUTIVOS OU NÃO. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA AO DISPOSTO NO ART. 13 DA LEI Nº 9.656/98. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL ENCAMINHADA PARA O ENDEREÇO DA BENEFICIÁRIA E RECEBIDA POR TERCEIRO. VALIDADE. SÚMULA NORMATIVA Nº 28 DA ANS. INADIMPLÊNCIA INFERIOR A 60 DIAS. RESCISÃO INDEVIDA. CANCELAMENTO INDEVIDO. PARTE AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA, SUBMETIDA A TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). VALOR QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (TJ-CE - Apelação Cível: 02175848520228060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 24/07/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 24/07/2024). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA E OSTEOPOROSE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROLIA, XGEVA SUBCUTÂNEA A CADA 06 MESES. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI 14.454/22 QUE ALTEROU A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE, QUE ADMITE A MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. (TJ-CE - AC: 02865339820218060001 Fortaleza, Relator.: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 07/03/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2023). Portanto, o valor indenizatório fixado na sentença deve ser mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que fixado em patamar razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida. Dos honorários advocatícios Sustenta a apelante que o Juízo de 1º grau a condenou ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Ressalta que, em sede de embargos de declaração, restou decidido que "a base de cálculo é o somatório da indenização por danos morais e o valor anual do medicamento a ser fornecido, uma vez que a obrigação é de prestação continuada e por tempo indeterminado, consoante inteligência do art. 292, § 2º, do CPC." (id. 25808546). Conclui que, por ser o valor da condenação bastante expressivo, onera excessivamente a parte sucumbente, de modo que a fixação de honorários advocatícios deve ocorrer por equidade. Pois bem, compulsando os autos, verifico que não merece prosperar a tese recursal. Explico a seguir. A Terceira Turma do STJ possui o entendimento de que o valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde é imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência - como ocorre no caso dos autos -, por se tratar de medicação de tratamento continuado, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), deve ser o do valor da causa. Veja-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação cominatória c/c compensação por dano moral ajuizada em 17/10/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2019 e concluso ao gabinete em 19/11/2020. 2. O propósito recursal é decidir sobre a configuração do dano moral e o critério para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência. 3. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 4. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 5. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1904603 RS 2020/0292148-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022). [Grifei]. Nesse contexto, admite-se a aplicação da norma do § 8º do art. 85 do CPC unicamente quando, havendo ou não condenação, o valor da causa for muito baixo ou o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório, o que não é o caso dos presentes autos, de modo que deve ser aplicado o precedente do STJ supracitado. Colho da jurisprudência deste egrégio Tribunal, os seguintes julgados, extraídos de casos análogos: PROCESSO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. BENEFICIÁRIA IDOSA PORTADORA DE DOENÇA VASCULAR GRAVE, TIPO ANEURISMA CEREBRAL MÚLTIPLOS. ANGIOPLASTIA E COLOCAÇÃO DE STENTS NOS RAMOS DE VASOS CEREBRAIS. ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ COPARTICIPAÇÃO EM CUSTEIO DE TRATAMENTO. EVENTUAL ABUSIVIDADE A SER AFERIDA CONCRETAMENTE. EXPRESSA PERMISSÃO LEGAL. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APELO DA AUTORA PELA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS PELO VALOR DA CAUSA OU PROVEITO ECONÔMICO. HONORÁRIOS SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cinge-se à pretensão de reforma da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, determinando que a ré efetuasse o pagamento das despesas do procedimento de angioplastia com a colocação do Stents, nos termos dos laudos dos médicos assistentes, respeitando o contrato com o pagamento por coparticipação, nos percentuais previstos contratualmente. Ademais julgou improcedente os pedidos de danos morais e condenou o pagamento de honorários advocatícios por equidade. 2. Em suas razões recursais, a autora alega que o juízo a quo falhou em não reconhecer que a aplicação da coparticipação sem limite máximo contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé, bem como atinge a sua dignidade. 3. Apesar da inaplicabilidade do CDC nas relações pactuadas entre a promovida e seus clientes, deve o contrato em questão ser respeitado nos termos acordados, segundo disposições do Código Civil e legislação específica (lei 9.656/98). 4. É cediço que a coparticipação se caracteriza como um fator moderador de custeio do plano de saúde, uma vez que além de proporcionar mensalidades mais módicas, também constitui medida inibitória de condutas descuidadas e pródigas do usuário, evitando-se, assim, o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames, pois afetará negativamente o patrimônio do consumidor. 5. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 6. In casu, da análise da documentação apresentada, em especial o contrato da CAMED de fls. 131/132, a coparticipação da usuária nas despesas médico-hospitalares está prevista na cláusulas 11.11 e 11.16. 7. Na hipótese vertente, nota-se que o montante de coparticipação estipulado no contrato firmado entre as partes, não se mostra alta e nem desarrazoado ou revela restrição severa ao acesso aos serviços médicos, bem como observa o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça. 8. Observa-se que não há nos autos comprovações do ato ilícito praticado pela apelada que demonstrasse o agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde da beneficiária do plano, devendo, portanto a decisão do juízo a quo ser mantida nesse sentido. 9. Quanto à apelação proposta pela autora, frisa-se que o CPC estabelece que a fixação dos honorários advocatícios com base na apreciação equitativa, prevista no parágrafo 8º do artigo 85 do aludido diploma legal, somente tem aplicação nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico, ou, ainda, quando o valor da demanda for muito baixo, hipóteses de que não cuidam os presentes autos. 10. Dessa forma, reformo a sentença apenas no tocante aos honorários arbitrados em favor dos procuradores da parte autora, os quais, considerando que não houve condenação ao pagamento de quantia certa, mas apenas a obrigação de fazer, devem incidir sobre o valor atualizado da causa. 11. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão a quo parcialmente alterada. (TJ-CE - Apelação Cível: 02048316220238060001 Fortaleza, Relator.: PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, Data de Julgamento: 14/08/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2024). PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO ACOLHIMENTO. PRECLUSÃO. O JUIZ INTIMOU AS PARTES DO JULGAMENTO ANTECIPADO E NEGOU DE FORMA FUNDAMENTADA A PRODUÇÃO DE PROVAS. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. MÉRITO. TRATAMENTO NECESSÁRIO E INDICADO PARA O CASO ESPECÍFICO DO RECORRIDO. ALPELISIBE E FULVESTRANTO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. HONORÁRIOS. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CONTINUADO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MODIFICADA, DE OFÍCIO, PARA FIXAR OS HONORÁRIOS SOBRE O VALOR DA CAUSA. 1.
Trata-se de apelação interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em face da sentença proferida às fls. 217/225 pelo Juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente os pleitos autorais. 2. Em suas razões de apelação, o recorrente sustenta que a sentença deve ser anulada, em razão do cerceamento do defesa, tendo em vista que o Juízo anunciou o julgamento antecipado sem oportunizar as partes a produção de provas. Ademais, dispõe que era necessária a produção de provas periciais para analisar se a redução gradativa do atendimento domiciliar seria ineficiente ao tratamento, não podendo a sentença ser baseada unicamente no relatório do médico assistente, como foi o caso dos autos. Porém, em que pese a parte recorrente ter pedido a produção de provas após o despacho que anunciou o julgamento antecipado do feito, o Juízo a quo negou, fundamentalmente, a produção probatória e anunciou o julgamento imediato do mérito, não tendo qualquer das partes impugnado a supracitada decisão (fl. 215), ocasião em que foi proferida a sentença, sem que qualquer das partes impugnassem tal ato, havendo preclusão da matéria em razão da taxatividade mitigada do agravo de instrumento. Ademais, a parte recorrente não demonstrou prejuízo concreto no julgamento antecipado, razão pela qual não houve cerceamento de defesa. 3. Em resumo, as razões de mérito do presente recurso cingem-se à inconformação quando a obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer o tratamento prescrito à agravada, mediante a ministração alternativa da combinação dos medicamento denominado ALPELISIBE com FULVESTRANTO. Não restam dúvidas de que a saúde da agravada inspira cuidados urgentes, de forma a garantir não apenas o direito à saúde, mas acima de tudo, à vida, como se vê da prescrição médica de fl. 31. 4. Tem-se que, embora nos julgamentos dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08/06/2022, cujos acórdãos foram publicados no DJe de 03/08/2022, tenha restado decidido que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS teria natureza taxativa, com o advento da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, e incluiu os parágrafos 12 e 13, ficou expressamente esclarecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que devem ser autorizadas as prescrições médicas de tratamento não constantes do aludido Rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome nacional. Ou seja, o rol funciona apenas como orientação para os prestadores de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão. Desta forma, considerando que o rol é exemplificativo e não taxativo, não se afasta o dever da operadora de saúde de assegurar assistência quando necessário ao seu usuário. 5. Logo, em regra, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico. Assim, é devido o tratamento indicado pelo médico, devendo a sentença permanecer inalterada neste ponto. 6. No caso dos autos, infere-se que o Juízo de 1º grau condenou a parte promovida ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Destarte, a parte recorrente, em suas razões, argumenta que se trata de obrigação de fazer e não de pagar quantia certa. Dispõe que diante da ausência de liquidez no valor de todo o tratamento, a fixação de honorários advocatícios devem ocorrer por equidade. 7. A Terceira Turma do STJ possui o entendimento de que o valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde é imensurável no momento da fixação dos honorários de sucumbência, como ocorre no caso dos autos, por se tratar de medicação de tratamento continuado, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), deve ser o do valor da causa. Nesse contexto, admite-se a aplicação da norma do § 8º do art. 85 do CPC unicamente quando, havendo ou não condenação, o valor da causa for muito baixo ou o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório, o que não é o caso dos presentes autos. Dessa forma, em consonância com os precedentes mencionados, considerando que, no caso concreto, se trata de tratamento continuado, e que o valor da causa não é irrisório, os honorários devem incidir sobre o valor da causa, e não sobre o valor da condenação. 8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença modificada, de ofício, para realizar a incidência de honorários sobre o valor da causa. (TJ-CE - Apelação Cível: 0200696-41.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, Data de Julgamento: 29/05/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2024). [Grifei]. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. SENTENÇA DETERMINOU FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE FORMA CONTINUADA VALOR DA CAUSA INESTIMÁVEL. FIXAÇÃO DEVE SE BASEAR NO VALOR DA CAUSA. PRECEDENTES DO STJ. Cinge-se a controvérsia a verificar se o valor dos honorários sucumbenciais foi adequadamente fixado ao determinar o pagamento do valor de R$ 1.000,00 (mil reais). A Apelante alega que os honorários deveriam ser calculados com base no proveito econômico decorrente do julgamento do mérito, requerendo sua aferição em sede de liquidação de sentença. Em sua fundamentação, a Apelante alegou, ainda, que foi determinado o fornecimento de uma aplicação do medicamento ¿SKYRIZI (RISANQUIZUMABE) 75MG¿ a cada 12 (doze) semanas, custando cada dose o montante de R$ 26.600,00 (vinte e seis mil e seiscentos reais), totalizando o fornecimento anual de 4 (quatro) doses. Não obstante o valor do tratamento, verifica-se que a Apelante atribuiu à causa o valor de apenas R$ 50,00. A priori, a aplicação do critério do 85, § 8º, do Código de Processo deveria ser afastada, pois está restrita a`s causas em que na~o se vislumbra benefício patrimonial imediato, como, por exemplo, as de estado e de direito de família, não sendo cabível quando a procedência do mérito implica em fornecimento de medicamentos com valor facilmente verificável. Ocorre que o caso em epígrafe versa sobre a prestação de tratamento continuado, ou seja, a Apelada deverá fornecer o medicamento à Apelante por período indeterminado. Este é um claro caso de valor inestimável do proveito econômico, não porque o valor seja muito elevado, mas porque não é factualmente possível averiguar qual será o verdadeiro proveito econômico da parte, conclusão que apenas será possível ao final do tratamento. Nestes casos, o Superior Tribunal de Justiça determina que o valor da causa deve servir como balizador dos honorários. Precedentes. Em razão do exposto, considerando que o valor da causa é de apenas R$ 50,00 (cinquenta reais), o critério de equidade volta a ser aplicável, sob pena de se fixar honorários no esdrúxulo valor entre R$ 5,00 (cinco reais) e R$ 10,00 (dez reais). Apelação conhecida e não provida. (TJ-CE 0204403-51.2021.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: EVERARDO LUCENA SEGUNDO, Data de Julgamento: 13/03/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/03/2024). [Grifei]. Dessa forma, em consonância com os precedentes mencionados, considerando que, no caso concreto, se trata de tratamento continuado, e que o valor da causa não é irrisório, modifico a base de cálculo dos honorários, de ofício, para que o ônus sucumbencial incida sobre o valor da causa, e não sobre o valor da condenação, não havendo que se falar em reformatio in pejus, por ser matéria de ordem pública.
Diante do exposto, conheço do presente recurso, todavia, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, reformando, de ofício, a sentença, por se tratar de matéria de ordem pública, para fixar os honorários sucumbenciais em 12% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. É o voto. Fortaleza, data da assinatura digital. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator