Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0200992-45.2024.8.06.0049.
APELANTE: L. C. G.
APELADO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA EMENTA: APELAÇÕES RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DESDE QUE O VALOR NÃO OBSTE O TRATAMENTO. LIMITAÇÃO JUDICIAL QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. A controvérsia recursal cinge-se em analisar se possível limitar a cobrança de coparticipação, ou mesmo suspender qualquer valor nesse sentido. 2. A respeito da cobrança de coparticipação, a princípio, esta é legítima, uma vez que os planos de saúde podem ser contratados de forma integral ou em coparticipação, conforme disposto na Lei dos Planos de Saúde. 3. Como se vê, é possível a cobrança da coparticipação, uma vez que implica redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários. 4. Todavia, para que a coparticipação seja válida, esta deve estar prevista no contrato de forma clara e legível, não acarretando desvio na livre escolha do beneficiário e nem de forma a limitar o usuário ao acesso dos serviços de assistência à saúde, evitando desta forma, comportamentos abusivos pela operadora. 5. Tecidas essas considerações, verifico que a cobrança da coparticipação é indubitavelmente excessiva, como suficientemente levantado pelo Juízo singular. Ademais, o percentual de 60% (sessenta por cento) fixado judicialmente se mostra razoável e proporcional, não inviabilizando a continuidade do tratamento. 6. Recursos conhecidos e desprovidos. ACÓRDÃO
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos, para NEGAR-LHES PROVIMENTO, em conformidade com o voto do eminente Relator. Fortaleza, data indicada no sistema. DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA Relator RELATÓRIO Tratam-se de recursos recíprocos de Apelação Cível interpostos por L. C. G. e Unimed Fortaleza em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Beberibe/CE que julgou parcialmente procedentes os pedidos requestados na inicial para determinar limitação na cobrança de coparticipação, relativamente às terapias pelo método ABA e demais atendimentos pelos profissionais necessários ao tratamento do TEA, não podendo o valor mensal da coparticipação ser superior à 60% (sessenta por cento) do valor fixo do plano. Em seu recurso, requer o infante a suspensão de qualquer valor cobrado a título de coparticipação. Por outro lado, postula a operadora de saúde pela inexistência de qualquer limitação do respectivo valor. Contrarrazões pela manutenção do decisum. Parecer da douta Procuradoria-Geral da Justiça opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto pela operadora de saúde e conhecimento e provimento do recurso protocolado pelo infante. É o que importa relatar. VOTO Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo e capacidade processual do recorrente), os recursos devem ser admitidos. A controvérsia recursal cinge-se em analisar se possível limitar a cobrança de coparticipação, ou mesmo suspender qualquer valor nesse sentido. A respeito da cobrança de coparticipação, a princípio, esta é legítima, uma vez que os planos de saúde podem ser contratados de forma integral ou em coparticipação, conforme disposto na Lei dos Planos de Saúde. Confira-se: Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; Como se vê, é possível a cobrança da coparticipação, uma vez que implica redução do risco assumido pela operadora quanto às coberturas oferecidas, bem como reduz o uso de forma indiscriminada das consultas, exames e procedimentos médicos, garantindo a sustentabilidade do equilíbrio contratual e consequente oferta de mensalidades mais módicas para os usuários. Todavia, para que a coparticipação seja válida, esta deve estar prevista no contrato de forma clara e legível, não acarretando desvio na livre escolha do beneficiário e nem de forma a limitar o usuário ao acesso dos serviços de assistência à saúde, evitando desta forma, comportamentos abusivos pela operadora. Nesse sentido, o art. 2º, VII, da Resolução Consu 08/1998, verbis: Art. 2º. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...] VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; Tecidas essas considerações, verifico que a cobrança da coparticipação é indubitavelmente excessiva, como suficientemente levantado pelo Juízo singular. Ademais, o percentual de 60% (sessenta por cento) fixado judicialmente se mostra razoável e proporcional, não inviabilizando a continuidade do tratamento. É nesse sentido o entendimento desta Corte de Justiça: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA PARA PRESERVAR O ACESSO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, limitou a cobrança de coparticipação mensal ao valor da mensalidade contratada, determinando que o excedente fosse diluído nas faturas subsequentes, observado o teto de 50% do valor contratado com o prestador de serviços. A demanda original é ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiário menor diagnosticado com TEA e TDAH, necessitando de tratamento contínuo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é válida cláusula contratual que impõe coparticipação superior à mensalidade em tratamento essencial e contínuo, à luz dos princípios da boa-fé, da função social do contrato e da regulação da ANS, bem como das normas do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora seja legítima a previsão de coparticipação, sua aplicação não pode inviabilizar o acesso aos serviços de saúde. 4. A cobrança de coparticipação no valor de R$ 940,00, em contraponto a uma mensalidade de R$ 351,42, compromete a continuidade do tratamento. 5. A decisão agravada está em conformidade com o entendimento do STJ, que reconhece como abusiva a cláusula que transfere integralmente os custos ao consumidor, especialmente em casos de tratamentos essenciais e de longa duração. 6. Entendimento do STJ veda cláusulas que restrinjam severamente o acesso aos serviços contratados. 7. A manutenção da decisão é medida que assegura o equilíbrio contratual, a proteção do hipossuficiente e o direito à saúde do menor. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno Prejudicado. Tese de julgamento: 1. Cláusula de coparticipação em plano de saúde não pode ensejar cobrança superior à mensalidade contratada se isso inviabilizar tratamento contínuo e essencial à saúde do beneficiário. 2. É abusiva a cláusula contratual que transfere ao consumidor a integralidade ou parcela desproporcional dos custos de terapias necessárias, violando os princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VII; CDC, art. 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo; Agravo de Instrumento - 0621378-47.2025.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 27/05/2025, data da publicação: 28/05/2025 ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, pelo conhecimento e desprovimento do agravo, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, 10 de junho de 2025 CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator (Agravo Interno Cível - 0620541-89.2025.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/07/2025, data da publicação: 03/07/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA AO PATAMAR DE 50% DA MENSALIDADE. VALIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Fortaleza ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda., visando reformar decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que deferiu tutela antecipada para limitar a cobrança de coparticipação em plano de saúde contratado por José Galdêncio Reis Neto, menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela antecipada; e (ii) definir se a cobrança de coparticipação na modalidade pactuada impõe restrição indevida ao tratamento do beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão de tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito alegado e do perigo de dano grave ou de difícil reparação, nos termos do art. 300 do CPC. 4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 541/2022, determina a cobertura obrigatória de qualquer método ou técnica indicada para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, vedando a limitação de consultas e sessões com profissionais de saúde. 5. Embora a cláusula de coparticipação seja válida e prevista contratualmente, ela não pode inviabilizar o tratamento ou impor ônus excessivo ao beneficiário, sob pena de afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 6. Conforme entendimento do STJ (REsp n. 2.001.108/MT), a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar o limite de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços, a fim de evitar que se torne fator restritivo de acesso à saúde. 7. A fixação da coparticipação em percentual excessivo inviabiliza o tratamento do beneficiário, constituindo prática abusiva vedada pela Súmula nº 608 do STJ. 8. Presentes os requisitos da tutela antecipada, impõe-se a manutenção da decisão que limitou a cobrança da coparticipação ao percentual de 50% da mensalidade paga pelo beneficiário. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; RN-ANS nº 541/2022; CDC, arts. 6º e 51. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, Súmula nº 608. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER do recurso para NEGAR-LHE provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data registrada no sistema CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator (Agravo de Instrumento - 0635102-55.2024.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 30/04/2025, data da publicação: 30/04/2025) Portanto, feitas tais considerações, não há razão para reforma da decisão, que foi proferida em perfeita consonância com a razoabilidade jurídica que se espera. DISPOSITIVO
Ante o exposto, conheço dos recursos para negar-lhes provimento. Advirta-se às partes que a interposição de Embargos de Declaração com o intuito de rejulgamento da causa, sem que se constate omissão, obscuridade e contradição, pode resultar na aplicação de multa. É como voto. Fortaleza, data indicada no sistema. DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA Relator