Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 3097951/CE (2025/0433265-0)
RELATOR: MINISTRO LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG)
AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS: GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF020334
EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
LUANA SOUSA ROCHA - DF025882
UIARA RODRIGUES SANTANA - DF034209
GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA - DF036545
SILVIO GUIMARÃES DA SILVA - DF038442
AGRAVADO: FRANCISCO ASSIS BATISTA MAGALHAES JUNIOR
ADVOGADO: GEOVANA LOPES FROES - CE015515
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC), interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão que não admitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado nas alíneas a do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, assim ementado (fls. 586-588, e-STJ): DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE SEM FINS LUCRATIVOS DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DA OPERADORA GEAP EM FORNECER O PROCEDIMENTO ESSENCIAL A CIRURGIA SOLICITADO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HEMORRAGIA INTERNA DEVIDO À HEMORROIDA E PROLAPSO MUCOSO GRAU III (CID-10 C62). NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ENTEROPEXIA COM UTILIZAÇÃO DE GRAMPEADOR CIRCULAR (EEA HEM 33mm). RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS. RECUSA DO FORNECIMENTO SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEVIDAMENTE COMPROVADA. INAPLICABILIDADE DO CDC. CARACTERIZADA. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL – ART. 424 – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. ATO ILÍCITO CARACTERIZADO. ART. 186 E 927 DO CC/2002. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS E MATERIAIS CARACTERIZADOS. CONDENAÇÃO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da apelante GEAP – Autogestão em Saúde, em autorizar a realização do procedimento cirúrgico com a utilização de grampeador circular – EE HEM 33mm, em virtude do diagnóstico de hemorragia interna devido à hemorroida, grau III, e se a negativa, configura os danos morais (in re ipsa) e danos materiais. 2. É cediço que, aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão, são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa às entidades sob a modalidade supracitada, ao fundamento de que estas não visam o lucro. Desse modo, fica afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre a promovida e seus clientes, devendo o contrato em questão ser respeitado nos termos acordados, segundo disposições do Código Civil e legislação específica (Lei n. 9.656/98). 3. Não pode a Operadora de Plano de Saúde, excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como, impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde, a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas. 4. O Plano de saúde não pode negar, postergar ou substituir os procedimentos necessários a melhora do paciente, inclusive quando se trata de procedimento prescrito pelo médico responsável, necessário para a cura do demandante (Resolução Normativa nº 259/2011, art. 3º, XIV, c/c Resolução Normativa 395/2016, art. 9º, § 3º, ambas da ANS, e Art. 35-C da Lei 9.656/98). 5. Com efeito, os artigos 423 e 424 do Código Civil, são aplicáveis ao caso posto a exame, pois há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente, visto que, nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. 6. Na hipótese vertente, ao indeferir o procedimento de grampeador circular – EE HEM 33mm, para tratamento da hemorragia interna devido a hemorroida grau III, prescrito ao paciente por médico especialista, resta configurado os danos materiais e morais In Re Ipsa, motivo pelo qual, mantenho a condenação da operadora na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este, que vem aplicando esta Egrégia Corte de Justiça, bem como pelo reembolso dos gatos com o material pelo associado. 7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida em todos os seus termos. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados nos termos do acórdão de fls. 686-698, e-STJ. Nas razões de recurso especial (fls. 610-626, e-STJ), aponta a parte recorrente ofensa aos seguintes dispositivos: art. 4º, III, VII e XXVIII, da Lei 9.961/00; art. 10, § 4º, art. 12, I, a e b, da Lei 9.656/98; arts. 186, 187, 421, 422 e 927 do Código Civil. Sustenta, em síntese: taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP), impossibilidade de o Judiciário ampliar cobertura mínima definida pela ANS (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98; art. 4º da Lei 9.961/00), licitude da negativa fundada em cláusulas contratuais e mecanismos de regulação, inaplicabilidade das Súmulas n. 5 e 7/STJ por se tratar de requalificação jurídica dos fatos, inexistência de ato ilícito e de dano moral in re ipsa, com exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). Não foram apresentadas contrarrazões, conforme certidão de fls. 707, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 709-716, e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo ao presente agravo (fls. 720-732, e-STJ). É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. 1. O Tribunal de origem, ao negar provimento ao recurso da insurgente, adotou os seguintes fundamentos (fl. 592-596, e-STJ): Consta nos autos, que a parte é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante GEAP autogestão em Saúde, e necessitou realizar um procedimento cirúrgico de urgência, a qual foi negado o material essencial ao ato cirúrgico, no caso o grampeador circular – EE HEM 33mm, em virtude do diagnóstico de hemorragia interna devido à hemorroida, grau III, sob a justificativa de que o procedimento não atende as Diretrizes de Utilização – DUT, estabelecidas pela ANS, estando o material fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não previsto na Resolução 428/2017, motivo pelo qual fora negado pela operadora. De início, deve ser destacado que as resoluções normativas da ANS são atos administrativos de efeito interno, decorrentes de seu poder normativo, para regular a atividade das empresas que prestam serviços de saúde, não tendo força de lei e, portanto, não podendo se investir na função do legislador para vedar o acesso a determinado direito. Nesse contexto, assinalo que, em conformidade com a tradicional doutrina e a jurisprudência dominante, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (R Esp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, D Je de 13.10.2008). Vale ressaltar que a Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS, na qual a apelante sustenta o seu argumento na legalidade da limitação dos serviços dos prestados, possui caráter de acentuado dirigismo contratual, procurando acertar o conteúdo mínimo da assistência médico-hospitalar, fazendo constar as coberturas de caráter irrecusável, não impedindo ampliação que possa oferecer tratamento adequado. Logo, não cabe prevalecerem cláusulas contratuais que atentem contra a expectativa de cura do paciente, ou que privem a pessoa de melhores condições de tratamento de saúde e do direito à vida digna. No presente caso, a recusa do fornecimento do material essencial ao procedimento cirúrgico prescrito ao paciente grampeador circular – EE HEM 33mm foi indevido, vez que, diante da natureza do contrato firmado entre os litigantes, há situações em que o procedimento solicitado é indispensável para a recuperação do associado, que após submetido a vários procedimentos, houve a necessidade do uso do grampeador circular como forma de minimizar o risco de outras intervenções. Ressalto, ainda, que o procedimento de cirurgia enteropexia se encontra previsto no ROL da ANS, assegurado, inclusive, pela legislação que regula os planos de saúde, Lei nº 9.656/98, o que caracteriza abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar a cobertura ao tratamento prescrito pelo médico assistente, atraindo assim, a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. Com efeito, o artigo 424 do Código Civil, também aplicável ao caso posto a exame, estabelece que: Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. Observa-se, ainda, que no caso concreto, restou inequivocamente demonstrada a situação de emergência a qual se encontra a paciente, inclusive com risco a integridade física e de vida. Desta forma, resta demonstrada, portanto, a extrema necessidade, bem como o grave risco de lesão a que estaria acometida a apelada, que é portadora de um tumor no cérebro, apresentando várias complicações relacionadas a sua própria existência, o que por si só já caracteriza a urgência do procedimento solicitado, portanto, é injustificável a negativa por parte da operadora. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina expressamente que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência que implicarem em risco imediato da paciente. [...] A teor do referido artigo, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para ao paciente. Não sendo legítimo o seu indeferimento, sob alegativa que o procedimento solicitado não se encontra no ROL da ANS. Assim, o direito subjetivo assegurado no contrato de plano de saúde não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua, pois, se há previsão contratual de assistência à saúde no tratamento ora prescrito, conforme Resoluções Normativas da ANS (465; 469; 473 e 478), fora as que regulava anteriormente. Assim, o seu indeferimento não é legítimo. Havendo expressa cobertura contratual para o tratamento das doenças listadas no rol da ANS, conclui-se estar a operadora de plano de saúde contratualmente obrigada a cobrir a cirurgia ora prescrita a requerente. [...] Ante o exposto, não há dúvida de que a conduta da ré, consubstanciada na postergação do procedimento de urgência, não deferindo o tratamento fora do domicílio do paciente enfermo, causou o prejuízo moral, como alegado na inicial. Dessa forma, demonstrados os elementos necessários para a configuração da responsabilidade civil no caso concreto, pela aplicação do artigo 5º, inciso X da CF/88; c/c artigos 186 e 187 c/c art. 927, todos do CC/2002, verifica-se que a parte apelada deve ser responsabilizada pela situação narrada, considerando tratar-se de responsabilidade objetiva. O aludido julgado não destoa da jurisprudência deste Tribunal Superior. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). No mesmo sentido, confiram-se: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO ADAPTADO NÃO ADAPTADO À LEI N. 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 283 DO STF. CIRURGIA ORTOPÉDICA COM IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE. DEVER DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso. Inteligência da Súmula n. 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial. 2. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023). 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.511.748/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 26/9/2025.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL NECESSÁRIO. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. IMPRESCINDIBILIDADE. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). 2. No presente caso, o eg. Tribunal de origem consignou expressamente que o contrato prevê a cobertura da cirurgia e que o material cuja cobertura foi recusada - grampeador circular - era necessário ao sucesso do procedimento cirúrgico. Para se alterar tal conclusão, seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.829.258/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) [grifou-se] 2. A recorrente alega, ainda, ofensa aos arts. 186, 187 e 927 do CC, sustentando a inexistência de ato ilícito e de dano moral in re ipsa. Nesse ponto, o aresto recorrido (fls. 596-442, e-STJ): Ante o exposto, não há dúvida de que a conduta da ré, consubstanciada na postergação do procedimento de urgência, não deferindo o tratamento fora do domicílio do paciente enfermo, causou o prejuízo moral, como alegado na inicial. Dessa forma, demonstrados os elementos necessários para a configuração da responsabilidade civil no caso concreto, pela aplicação do artigo 5º, inciso X da CF/88; c/c artigos 186 e 187 c/c art. 927, todos do CC/2002, verifica-se que a parte apelada deve ser responsabilizada pela situação narrada, considerando tratar-se de responsabilidade objetiva. Com relação à ocorrência de abalo psicológico, os recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça são no sentido de que os danos morais ocorrem in re ipsa, ou seja, independem de comprovação, quando há recusa injustificada de cobertura de procedimento solicitado pelo beneficiário de plano de saúde. Quanto aos danos morais, necessário consignar que orientação da jurisprudência deste Tribunal é no sentido de que a recusa de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. [...] 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1717629/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 17/05/2019) [grifou-se] RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido). 3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5. Recurso especial desprovido. (REsp 1800758/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 10/05/2019) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL. AFASTAMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. [...] 2. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 3. No caso, o Tribunal de origem concluiu que, apesar da injusta negativa de autorização, não ficou comprovado o abalo excepcional na esfera moral a justificar o acolhimento do pleito quanto à indenização por danos morais, porquanto "é certo que não chegou o autor a sofrer risco concreto de agravamento de sua saúde, não se podendo dizer que a conduta da ré tenha ultrapassado o desconforto inerente a controvérsia sobre interpretação contratual". 4. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1791952/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 24/05/2019) [grifou-se] Todavia, é também firme nesta Corte o entendimento de que, nos casos de urgência e emergência, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, configurando dano moral indenizável. Em semelhante sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. INAPLICABILIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE INATACADO. SÚMULAS N. 283 E 284/STF. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 1. Verifica-se que a parte recorrente não impugnou todos os fundamentos autônomos e suficientes indicados no acórdão recorrido, principalmente no que se refere à inaplicabilidade da cláusula de carência aos casos de urgência e emergência, o que atrai a incidência da Súmula n. 283/STF, aplicável por analogia ao recurso especial. 2. A jurisprudência desta Corte é firme quanto à existência de dano moral indenizável nos casos de negativa de fornecimento de atendimento médico de urgência ou emergência com fundamento em cláusula de carência, porquanto configurada a abusividade. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3. Ademais, a modificação do acórdão recorrido dependeria do reexame de todo o contexto fático-probatório dos autos, o que é defeso a esta Corte, conforme a Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.502.966/CE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Para a modificação do paradigma fático, a fim de acolher a tese de ausência de ato ilícito, porquanto a insurgente teria agido no exercício regular de direito, seria necessário o revolvimento do acervo probatório dos autos, conduta vedada no âmbito do recurso especial ante o óbice da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 1.1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Súmula n. 83 do STJ. 2. Para arbitrar o valor da indenização por danos morais, o órgão julgador valeu-se do exame das circunstâncias fáticas do caso, de forma que alterar o montante estipulado demandaria o revolvimento do material probatório, providência vedada pelo óbice do enunciado da Súmula 7 do STJ, notadamente considerando que a quantia estipulada não se mostra exagerada. 2.1. Esta Corte Superior entende haver dano moral indenizável nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência. Súmula n. 83 do STJ. 3. Primeiro agravo interno desprovido. Segundo agravo interno não conhecido, por violação ao princípio da unirrecorribilidade recursal e ocorrência da preclusão consumativa. (AgInt no AREsp n. 2.565.585/PE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJe de 7/11/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608/STJ. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA E CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Precedentes desta Corte. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 3. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que a demora de sete dias em autorizar a realização de consulta de emergência, ensejando o custeio de consulta e de cirurgia de urgência, ante o risco de vida do paciente recém-nascido, caracterizou recusa indevida por parte do plano de saúde e causou desespero e angústia aos pais, configurando danos morais. 4. Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1344058/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 22/05/2019) [grifou-se] CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO MÉDICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DANO MORAL DEMONSTRADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. [...] 3. Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual. Incidência, no ponto, da Súmula nº 83 do STJ. [...] 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 1406287/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 22/04/2019) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019) Na hipótese, a própria moldura fática delineada pela Corte de origem permite concluir a presença de situação de urgência, necessitando o recorrido dos cuidados pleiteados, sob pena de risco à vida e/ou integridade. Logo, devida a indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência deste STJ - ficando mantido o acórdão recorrido, ainda que por fundamento diverso. 3. Do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG)