PROCESSO Nº. 3003345-02.2026.8.06.0055AUTOR: ANTONIA MARIA GOMES LESSAREU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Extrapatrimoniais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por ANTÔNIA MARIA GOMES LESSA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, objetivando, em síntese, assegurar a cobertura integral de procedimento cirúrgico relacionado ao tratamento de endometriose pélvica profunda, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.
A parte autora afirma ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida desde 19/08/2020, encontrando-se adimplente e isenta de carências. Relata ser portadora de endometriose pélvica profunda multicompartimental, associada a mioma uterino, com comprometimento de diversas estruturas pélvicas, inclusive intestinal, além de alterações anatômicas relacionadas ao ureter esquerdo, tendo sido indicada intervenção cirúrgica por videolaparoscopia, com atuação de equipe multidisciplinar.
Narra que foram solicitados à operadora os procedimentos necessários à realização da cirurgia, tendo havido, inicialmente, restrições quanto a determinados procedimentos urológicos, circunstância que motivou reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em 16/09/2026, sob o protocolo nº 11105707. Sustenta que, após a referida reclamação, a requerida autorizou diversos procedimentos integrantes do planejamento cirúrgico, permanecendo, contudo, sem autorização expressa a ureteroplastia por videolaparoscopia, código 31102522, embora constante da solicitação médica.
Em razão disso, a autora formulou nova reclamação perante a ANS em 25/09/2026, protocolo nº 11126157, especificamente quanto ao referido procedimento. Aduz que a ureteroplastia não será necessariamente realizada, ficando sua execução condicionada à constatação, pela equipe assistente durante o ato cirúrgico, de comprometimento do ureter que demande sua reparação ou reconstrução. Requer, em sede de tutela provisória de urgência, que a requerida seja compelida a autorizar e custear integralmente a ureteroplastia por videolaparoscopia, código 31102522, incluindo os materiais, equipamentos e OPME necessários à sua execução, caso constatada sua necessidade pela equipe médica durante a cirurgia.
É o necessário.
Fundamento e decido. Inicialmente, defiro os benefícios da gratuidade da justiça, diante da declaração de hipossuficiência e dos documentos destinados à demonstração da situação econômica da parte autora, sem prejuízo de ulterior reavaliação caso sobrevenham elementos em sentido contrário, nos termos dos e 99, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil. Passo à análise da tutela provisória. Nos termos do do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, desde que ausente perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida.
No caso concreto, em juízo de cognição sumária, reputo presentes os requisitos legais. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas que disciplinam a saúde suplementar, especialmente à Lei nº 9.656/1998, sem prejuízo da incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 estabelece a cobertura assistencial médico-hospitalar das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, respeitadas as limitações legalmente estabelecidas e a segmentação assistencial contratada, enquanto o art. 12 da mesma legislação disciplina as exigências mínimas de cobertura dos produtos de assistência à saúde.
No âmbito regulatório, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e seus anexos estabelecem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória para os planos a ela submetidos. A própria ANS informa que a RN nº 465/2021 permanece como norma regulamentadora do Rol, consideradas suas sucessivas atualizações. Particularmente relevante ao caso é que o Rol da ANS contempla expressamente a URETEROPLASTIA, inserida no subgrupo relativo ao ureter, no sistema urinário, entre os procedimentos cirúrgicos e invasivos, com previsão de cobertura nas segmentações hospitalares indicadas no respectivo anexo.
Desse modo, ao menos neste momento processual, a controvérsia não se apresenta simplesmente como pretensão de cobertura de tratamento estranho ao âmbito assistencial regulamentado pela ANS, mas diz respeito à ausência de autorização expressa de procedimento integrante do planejamento cirúrgico da autora, em contexto no qual a própria operadora já autorizou diversos outros procedimentos relacionados à mesma intervenção.
Com efeito, a documentação acostada evidencia que a autora apresenta quadro de endometriose profunda, com comprometimento de diferentes estruturas pélvicas e alterações próximas ao ureter esquerdo, tendo sido indicada intervenção cirúrgica com participação de equipe multidisciplinar. Também consta dos documentos médicos que a necessidade definitiva da ureteroplastia poderá ser estabelecida apenas durante o ato operatório, conforme os achados cirúrgicos, hipótese em que o procedimento se destinará à reparação ou reconstrução do ureter.
Cumpre observar que a pretensão formulada não consiste em impor a realização indiscriminada da ureteroplastia, mas em assegurar previamente sua cobertura para a hipótese de a equipe assistente constatar, durante a intervenção, sua efetiva necessidade. Os demais procedimentos já autorizados não afastam, em princípio, a possibilidade de necessidade de reconstrução ureteral durante o mesmo ato cirúrgico, caso os achados intraoperatórios assim indiquem.
Nesse contexto, em sede de cognição sumária, deve ser conferida especial relevância à indicação formulada pela equipe médica responsável pelo acompanhamento da paciente, a quem compete avaliar, a partir do quadro clínico e dos achados verificados durante a própria intervenção, a necessidade dos procedimentos adequados à condução do tratamento. Ademais, embora os elementos até aqui apresentados não demonstrem negativa formal e específica da ureteroplastia, verifica-se que o procedimento não foi expressamente contemplado na autorização concedida, apesar de constar do planejamento apresentado à operadora.
A distinção é relevante e impede, por ora, afirmar a existência de recusa expressa quanto ao procedimento específico. Contudo, a ausência de manifestação conclusiva não pode ser desconsiderada diante da natureza do tratamento e da proximidade da intervenção indicada. Nesse aspecto, a Resolução Normativa ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, disciplina o atendimento prestado pelas operadoras diante das solicitações assistenciais dos beneficiários e estabelece parâmetros de transparência, clareza, segurança da informação, rastreabilidade e resolutividade das demandas.
A regulamentação reforça a necessidade de que o beneficiário obtenha resposta clara e adequada acerca da cobertura assistencial solicitada, assumindo particular relevância, no caso concreto, a indefinição acerca de procedimento integrante do planejamento cirúrgico e cuja necessidade poderá ser constatada durante a própria intervenção. A documentação demonstra, ainda, que a autora buscou solução administrativa da controvérsia, inclusive mediante duas reclamações perante a ANS, tendo a segunda, protocolada em 25/09/2026, sido direcionada especificamente à ureteroplastia.
Está, portanto, suficientemente evidenciada, para esta fase processual, a probabilidade do direito. A propósito, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará reconhece, em sede de cognição sumária, a relevância da indicação formulada pelo médico assistente quanto aos procedimentos necessários à realização da intervenção cirúrgica: Processo: 0628178-62.2023.8.06.0000 - Agravo de Instrumento Agravante: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda..
Agravado: Marlene Gomes Vasconcelos
EMENTA: PLANOS DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA. DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA, A PRIORI, DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CUJA CONCLUSÃO PODE SER INFIRMADA NA FASE INSTRUTÓRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O cerne da controvérsia recursal consiste em analisar se deve ser mantida a decisão interlocutória agravada, que deferiu parcialmente a tutela em favor da autora, ora agravada, determinando que fossem custeados e autorizados, pela agravante, os procedimentos médicos requeridos na petição inicial, consistentes em "descompressão medular e/ou causa equina" e "laminectomia ou laminotomia".
No relatório médico (fls. 39/40 dos autos originários), solicitou-se a autorização de todos os códigos e materiais em benefício da parte recorrida, "uma vez que a paciente está apresentando dor progressiva e dificuldade de deambulação". O art. 20 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a regularidade de conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura assistencial com base em parecer conclusivo da junta médica.
Todavia, há de se considerar, nesta fase de cognição sumária, que é o médico assistente quem tem maior conhecimento do quadro de saúde da beneficiária, o qual, nessa condição, expressamente evidenciou que os procedimentos e materiais requeridos eram imprescindíveis para a realização do procedimento cirúrgico (v. relatório às fls. (fls. 39/40 dos autos de primeiro grau), de forma que eventuais dúvidas procedimentais devem ser dirimidas na fase instrutória, por meio de perícia judicial, caso necessária.
Em razão disso, o relatório do médico que acompanha a paciente deve ser preponderante, ao menos a priori, frente ao parecer da junta médica, que se limita a analisar apenas o conteúdo da requisição médica. Recurso conhecido e desprovido. Decisão agravada mantida. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06281786220238060000 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 08/11/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 08/11/2023) No mesmo sentido, e em hipótese que guarda especial pertinência com a controvérsia em análise por envolver paciente acometida por endometriose e indicação de procedimento cirúrgico urgente, decidiu a Segunda Câmara de Direito Privado: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PACIENTE ACOMETIDA DE ENDOMETRIOSE ACENTUADA COM ADERÊNCIA DO ÚTERO E ENDOMETRIOSE INTESTINAL. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA PELO MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC, DEMONSTRADOS. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR.
REVOGAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
DECISÃO
PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cinge-se a controvérsia ao exame do caráter de urgência/emergência para a realização da cirurgia postulada através da ação que deu azo ao presente Agravo.
2. De acordo com a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
3. No caso em testilha, dormita à fl. 109, Relatório do Médico que assiste a paciente, datado de 25 de fevereiro de 2019, atestando que a mesma é portadora de endometriose acentuada com aderência de útero e endometriose intestinal e necessita de cirurgia urgente.
4. Destarte, considerando o Relatório Médico retrocitado, tem-se que a cirurgia requisitada é de urgência/emergência, resultando, assim, demonstrados os requisitos da probabilidade do direito da paciente/recorrida e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, previstos no artigo 300, do Código de Processo Civil para o deferimento da tutela provisória quanto à Obrigação de Fazer, pelo Juízo de Planície.
5. Ressalte-se que cabe ao médico assistente a prescrição do tratamento adequado para tratar a paciente, não cabendo ao Plano de Saúde dispor sobre a necessidade ou não de realizá-lo, razão pela qual havendo indicação médica de realização do procedimento em caráter de urgência/emergência, a Seguradora deve prover o serviço. Nessa perspectiva, o Superior Tribunal de Justiça ao julgar o AgInt no AREsp Nº 622.630/PE, da relatoria da Ministra Maria Isabel Galotti, Dje: 18/12/2017, decidiu que "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura".
6. Em relação a alegativa da Operadora de Saúde da impossibilidade de arcar com o procedimento pelo fato de não ter sido prescrito por médico credenciado, tem-se que a mesma se mostra como abusiva, já que o objetivo do plano de saúde é especialmente de custear os procedimentos necessários à manutenção da saúde de seus segurados, sendo a limitação imposta, tida como reprovável. Sobre esse tema, o Superior Tribunal de Justiça, decidiu que as "internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado como a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver". (REsp 1.330.919/MT, da relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão).
7. In casu, embora a cirurgia tenha sido prescrita por médico não credenciado pela rede HAPVIDA, a segurada não está cobrando honorários médicos, apenas a realização do procedimento cirúrgico, o qual, conforme Boletim inserido à fl. 290, dos autos originários, fora realizado em Hospital conveniado, na data de 29 de maio de 2019, em cumprimento a decisão, ora recorrida.
8. Por conseguinte, resultando demonstrados pela autora/agravada os requisitos insculpidos no artigo 300, do Código de Processo Civil, o decisum hostilizado deve ser preservado quanto à Obrigação de Fazer.
9. Quanto ao pedido da Operadora de Saúde de revogação da multa por descumprimento da liminar, considerando que o relatório médico (f. 109), não especificou a abordagem cirúrgica a ser empregada no procedimento da paciente, o que demandou o empreendimento de diligências (marcação de consulta médica) para a definição da técnica, conforme noticiam os documentos de fls. 240-244, dos autos originários pela HAPVIDA, revoga-se a condenação em multa por descumprimento da decisão liminar.
10. Recurso conhecido e provido em parte. Decisão parcialmente reformada.
ACÓRDÃO
Acordam os integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para dar-lhe parcial provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06232519220198060000 Fortaleza, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 07/08/2019, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2019) Também se encontra presente o perigo de dano.
Os relatórios médicos apresentados descrevem quadro de endometriose profunda multicompartimental e indicam necessidade de intervenção cirúrgica, apontando a urgência do tratamento diante do risco de progressão da doença, intensificação das aderências e comprometimento funcional das estruturas atingidas. A circunstância de a necessidade definitiva da ureteroplastia depender dos achados intraoperatórios, longe de afastar a urgência da providência, evidencia a necessidade de definição prévia de sua cobertura.
Caso constatada, durante a cirurgia, situação que exija reparação ou reconstrução do ureter, a inexistência de autorização poderá comprometer a conclusão integral do tratamento no mesmo ato operatório. Aguardar a formação completa do contraditório poderá sujeitar a autora ao adiamento da intervenção ou, conforme o caso, à impossibilidade de realização, no mesmo ato cirúrgico, de procedimento que venha a ser considerado necessário pela equipe assistente.
Por outro lado, a medida pode ser delimitada de maneira proporcional, condicionando-se a execução da ureteroplastia à efetiva constatação de sua necessidade pela equipe médica responsável, não havendo determinação judicial para realização automática do procedimento. A autorização judicial, portanto, não impõe a realização da ureteroplastia, mas assegura que a ausência de autorização administrativa não constitua obstáculo à execução de eventual procedimento reconstrutivo que venha a ser considerado necessário pela equipe médica durante o ato cirúrgico.
Nesse contexto, ponderados os interesses em conflito e considerando a especial relevância constitucional conferida à proteção da saúde, mostra-se adequada a concessão da tutela provisória. Ressalto que a presente decisão é proferida em sede de cognição sumária e não importa reconhecimento definitivo de ilicitude da conduta da requerida, tampouco antecipa conclusão acerca do pedido de indenização por danos morais, matérias que serão examinadas oportunamente após o estabelecimento do contraditório.
Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e assegure o custeio integral da ureteroplastia por videolaparoscopia indicada no planejamento cirúrgico da autora, inclusive os materiais, equipamentos e OPME necessários à sua execução, ficando a efetiva realização do procedimento condicionada à constatação de sua necessidade técnica pela equipe médica assistente durante o ato cirúrgico.
Eventual adequação de código pela operadora somente será admitida se corresponder a procedimento efetivamente equivalente ao prescrito e não implicar restrição à execução do tratamento considerado necessário pela equipe médica responsável. Fixo multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) para a hipótese de descumprimento, limitada, inicialmente, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de posterior revisão, nos termos dos arts. 297, 536, § 1º, e 537 do CPC.
A obrigação ora imposta limita-se à garantia de cobertura do procedimento caso sua realização seja tecnicamente indicada, não constituindo ordem judicial para sua execução independentemente da avaliação médica intraoperatória. Cite-se e intime-se a parte requerida, com urgência, para imediato cumprimento da presente decisão e para, querendo, apresentar contestação no prazo legal. Na contestação, deverá a requerida, além das demais matérias que entender pertinentes, esclarecer especificamente a situação da solicitação de cobertura da ureteroplastia, apresentando os registros administrativos correspondentes, eventual decisão técnica a respeito do procedimento, a resposta fornecida à autora e/ou à ANS e os fundamentos de eventual recusa, limitação, substituição de código ou ausência de autorização.
Defiro a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, considerando a hipossuficiência técnica e informacional da consumidora e a circunstância de que os registros referentes à tramitação administrativa da solicitação de cobertura se encontram sob domínio da operadora, sem prejuízo da aplicação das regras previstas no art. 373 do CPC. Apresentada contestação, intime-se a parte autora para réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos dos arts. 350 e 351 do CPC, oportunidade em que deverá manifestar-se sobre os documentos eventualmente juntados e informar se a cirurgia foi realizada e, em caso positivo, se houve necessidade de realização da ureteroplastia e se a obrigação foi integralmente cumprida pela requerida.
Após, intimem-se as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, especificarem, de forma fundamentada, as provas que pretendem produzir, indicando, de maneira objetiva, os fatos controvertidos que pretendem demonstrar e a pertinência do meio probatório requerido, não sendo suficiente o protesto genérico pela produção de provas. Advirto que, caso a controvérsia se revele exclusivamente de direito ou os elementos documentais constantes dos autos sejam suficientes para a formação do convencimento judicial, sem necessidade de produção de outras provas, o feito poderá ser julgado antecipadamente, nos termos do art. 355, I, do CPC.
Expedientes necessários. Canindé/CE, data da assinatura digital. TATIANA MESQUITA RIBEIRO Juíza de Direito Titular *Documento assinado digitalmente conforme Portaria nº 424/2014, do TJCE. (DJE.10.3.2014), art.6º: A assinatura digital, produto da certificação, é de caráter sigiloso e intransferível e constitui atributo de segurança que identifica seu titular conferindo autenticidade aos documentos e comunicações por ele elaborada § 1º os documentos eletrônicos emitidos pelos sistemas informatizados do poder Judiciário do Estado do Ceará assinados digitalmente possuem a validade daqueles físicos ou firmados manualmente.
"É DEVER DE TODOS, SEM EXCEÇÃO, PROTEGER CRIANÇAS E ADOLESCENTES CONTRA A VIOLÊNCIA INFANTIL (DENÚNCIAS: Delegacia de Combate a Exploração da Criança e Adolescente DECECA-(85) 3433-8568/ (85) 3101-2044/Conselho Tutelar-24 horas - (85) 3238- 1828/(85) 98970-5479)".
