Procedimento Comum Cível 0245292-76.2023.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0245292-76.2023.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: F. D. D. Q. M. N. REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA SENTENÇA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - Processo nº. 0245292-76.2023.8.06.0001 Assunto: [Fornecimento de medicamentos] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais movida por Francisco Djalma Queiroz Magalhães Neto, representado por sua genitora Dayannye Oliveira Gomes Magalhães, em face de Unimed do Ceará, partes já individuadas nos presentes autos. Sustenta a parte autora, em suma: que é usuário do plano de seguro saúde da ré, estando adimplente com suas obrigações contratuais e não há prazo de carência a ser cumprido; que, desde os 4 meses de idade, sofre com enfermidade dermatológica diagnosticada como sendo dermatite atópica grave; que, desde maio de 2022, houve a piora do paciente evoluindo a enfermidade para a forma grave com ocorrência de placas eritematosas e descamativas disseminadas por todo o tegumento, lesões com infecção secundária acompanhadas de prurido intenso, o que o impede a realizar suas atividades normais e o sono noturno; que, ante a ausência de resposta do medicamento "Ciclosporina" e em razão do alto potencial nefrotóxico em uso por longo período e pelos efeitos colaterais causados, foi prescrita a utilização contínua do fármaco "Dupilumabe 200g - DUPIXENT", aplicando-se dose inicial de 400mg via subcutânea (2 Seringas), seguido de uma dose de 300mg via subcutânea (1 seringa) a cada 28 (vinte e oito) dias, tratamento esse com eficácia plena comprovada em 90% dos pacientes tratados; que tal medicamento é aprovado pela ANVISA desde 11/12/2017 e autorizado para uso em crianças de 6 a 11 anos; que requereu autorização para a ré fornecer o referido tratamento medicamentoso, o que foi negado sob a justificativa de ausência de cobertura por falta de previsão nas diretrizes da ANS. Decisão de ID 116035665, deferindo a gratuidade de justiça requestada, bem como reconhecendo a relação de consumo entre as partes. Restou ainda deferida a tutela provisória de urgência pleiteada. Em sede de contestação (ID 116037928), a promovida alegou preliminar de impugnação ao valor da casa, e, no mérito, aduz, em síntese: que agiu conforme a lei e às normas da ANS, não tendo negado o medicamento indevidamente; que não pode ser obrigada a fornecer medicações manipuláveis fora do ambiente hospitalar; que o autor não se enquadra nos requisitos dispostos na DUT nº 65, uma vez que o mesmo possui 6 anos de idade; que o rol da ANS é taxativo. Intimadas para manifestarem interesse na produção de provas (ID 116037966), nenhum requerimento foi apresentado pelas partes. Decisão de ID 116039025, anunciando o julgamento do feito no estado em que se encontra. É o Relatório. Decido. Em relação ao pedido de impugnação da gratuidade judiciária formulado pela parte promovida, é importante destacar que a alegação de hipossuficiência financeira feita pela pessoa física goza de presunção de veracidade, conforme o art. 99, § 3º, do CPC. Embora a parte ré argumente que a autora não têm direito ao benefício da gratuidade judiciária, cabe ressaltar que a presunção de veracidade da alegação de hipossuficiência financeira, conforme o art. 98 do CPC, favorece a parte requerente e somente pode ser afastada por provas em sentido contrário. Entretanto, não há nos autos qualquer prova de que a autora tenha condições financeiras para arcar com os custos do processo. Ressalto ainda que a concessão do benefício legal não exige a demonstração de situação de miserabilidade. Assim, rejeita-se à impugnação da gratuidade judiciária. Quanto à preliminar suscitada, considerando que, a despeito de se tratar de ação de natureza cominatória, a medida possui conteúdo economicamente aferível, foi correto o valor atribuído à causa com base no valor do fármaco. Sem mais preliminares, passo ao exame de mérito. Analisando os autos, resta evidente que a matéria submetida à apreciação judicial comporta o julgamento antecipado da lide em cognição exauriente, especialmente pela suficiência de provas constantes nos autos (art. 355, I, do CPC). Ademais, as partes, devidamente intimadas acerca do encerramento da instrução processual, nada apresentaram. Ressalto, desde já, que a relação jurídica em análise configura-se como uma clara relação de consumo, conforme definido nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e, portanto, deve ser regida pelas normas consumeristas. Nesse sentido, a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No presente caso, não há controvérsia quanto à regularidade da relação contratual entre as partes, existindo provas de que o autor é beneficiário regular do plano de saúde oferecido pela operadora demandada, conforme o documento de ID 116039033. Em relação à necessidade do medicamento requerido, o laudo constante no ID 116039034/116039035 atesta que o requerente foi diagnosticado com "dermatite atópica grave" e, conforme recomendação do médico assistente, Dr. Heitor de Sá Gonçalves (CRM/CE 3900), o tratamento prescrito inclui o uso de Dupilumabe. A negativa do plano de saúde foi devidamente comprovada por meio do documento de ID 116039042. Portanto, a controvérsia se restringe a verificar a obrigatoriedade, ou não, da ré em custear o medicamento Dupilumabe, conforme prescrição médica, bem como a sua responsabilidade em indenizar o autor pelos danos morais decorrentes da negativa administrativa. Quanto à discussão sobre a taxatividade ou não do Rol de Procedimentos da ANS, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar os EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, consolidou o entendimento de que o rol da ANS é de natureza taxativa. Contudo, o tribunal reconheceu a possibilidade de os planos de saúde custearem procedimentos não previstos no rol em situações excepcionais, especialmente quando há recomendações de órgãos técnicos de renome nacional para determinados procedimentos ou medicamentos. No caso do medicamento pleiteado nos autos, observa-se que ele foi analisado na Nota Técnica nº 397, emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (NATJUS), que condicionou o uso do fármaco DUXIPENT à tentativa prévia de outros tratamentos. Conforme o laudo médico de ID 116039034/116039035, o paciente já foi submetido a outros tratamentos, os quais se mostraram ineficazes e resultaram em diversos efeitos colaterais. Tal situação evidencia que o requerente se enquadra em exceção à taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Cumpre ressaltar que, no âmbito do direito à saúde e, em última instância, do direito à vida, é ilícita a negativa de autorização para o procedimento médico solicitado. Na realidade, apenas o médico responsável pelo acompanhamento do paciente está capacitado para avaliar, em cada caso específico, a necessidade dos procedimentos e a forma adequada de sua realização. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que é abusivo a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao adequado tratamento clínico, conforme indicado pelo médico que acompanha o paciente. A título de exemplo, veja-se o seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) Ademais, a argumentação de exclusão contratual com base no fato de o medicamento ser de uso domiciliar não deve prosperar. Explico. De acordo com as informações disponíveis no site da Anvisa, o medicamento solicitado, de administração injetável (portanto, não se trata de medicamento domiciliar), possui o Registro nº 183260335 e é utilizado no tratamento de diversas condições, incluindo dermatite atópica, conforme especificado na bula. O fato de o paciente poder aplicar a injeção em si mesmo não altera a natureza ambulatorial do uso do medicamento, nem significa que não haja a necessidade de um profissional qualificado para garantir a correta administração, evitando riscos de lesões na corrente sanguínea ou em nervos, o que poderia causar danos à saúde. Ademais, a recomendação para o tratamento da dermatite atópica com o medicamento Dupilumabe (Dupixent) foi emitida pelo NATJUS. Essas notas técnicas são fundamentadas em literatura médica respaldada por evidências científicas. Em conclusão, julgo abusiva a recusa de cobertura e financiamento do medicamento com base na alegação de que este seria destinado ao uso domiciliar. Tal postura resulta em desvantagem excessiva para o consumidor, uma vez que o propósito fundamental do contrato de assistência médica é garantir a proteção contra riscos à saúde e à vida, que são direitos fundamentais, os quais prevalecem sobre interesses contratuais e patrimoniais. Por tais razões, reconheço a obrigação do plano de saúde em fornecer e custear o tratamento prescrito. Em caso semelhante aos destes autos, assim o TJCE entendeu: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE (DUPIXENT) 200 MG. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR. NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. MEDICAMENTO DE USO NÃO DOMICILIAR E REGISTRADO NA ANVISA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Caso em exame Apelação civil objetivando a reforma da sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais, com Pedido de Tutela de Urgência, julgou procedente o pleito autoral, condenando a Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda. a fornecer a autora o medicamento solicitado e pagar a título de danos morais o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). 2. A questão em discussão consiste em saber se há fundamento para reformar a sentença com base na alegação de o contrato firmando entre as partes não contempla a cobertura para o tratamento requerido, uma vez que o custeio da medicação de uso domiciliar não está previsto na cobertura contratual, em virtude da ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Razões de decidir 3.A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, inserindo os parágrafos 12 e 13. Esses dispositivos deixam claro que o Rol da ANS é apenas uma diretriz básica para os planos de saúde, sendo possível a autorização de tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam listados no Rol, desde que haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgãos competentes, como o CONITEC ou outras entidades de prestígio internacional. 4. O fundamento não se limita ao caráter exemplificativo do Rol da ANS, mas também abrange a recomendação para o tratamento da Dermatite Atópica com o medicamento Dupilumabe (Dupixent®), conforme as Notas Técnicas nº 620 e nº 753, emitidas pelo NATJUS vinculado ao TJCE, nas datas de 16/06/2021 e 03/02/2022, respectivamente, baseadas em literatura médica sustentada por evidências científicas. Dispositivo 6. Recurso conhecido e não provido. Dispositivo relevante citado: Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 12 e 13. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº. 0270833-82.2021.8.06.0001, ACORDAM os Desembargadores membros da 4ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer da apelação e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Eminente Relator, parte integrante deste. Fortaleza, DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador e Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02708338220218060001 Fortaleza, Relator.: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 26/11/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2024) Quanto ao pedido de indenização por danos morais decorrente de negativa indevida de procedimento por plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado o entendimento de que a recusa administrativa indevida de cobertura para procedimento médico, por parte das operadoras de planos de saúde, somente gerará danos morais indenizáveis quando houver comprovação de que tal negativa resultou no agravamento da condição de dor, sofrimento psicológico ou outros prejuízos à saúde do paciente, já vulnerável. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.595.230/PE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) No caso em questão, não há qualquer indício ou prova nos autos de que a negativa inicial do plano de saúde tenha ocasionado agravamento na condição de saúde do demandante. Ressalte-se que foi concedida a antecipação de tutela no curso do processo, determinando à requerida a cobertura do tratamento indicado na prescrição médica, o qual foi devidamente cumprido. Dessa forma, não há fundamento para a imposição de indenização por danos morais ao autor. Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC/2015, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na decisão de ID 116035665, para determinar que a promovida forneça/custeie ao promovente o tratamento com o fármaco DUPILUMABE 200g - DUPIXENT, nos moldes de Receituário Médico de ID 116039034/116039035; b) INDEFERIR o pedido de indenização por dano moral. Tendo em vista a sucumbência recíproca das partes, nos termos do art. 86 do CPC, cada uma deverá arcar com metade das custas e despesas processuais, bem como com os honorários do advogado da parte contrária, que fixo em 10% sobre o valor da causa. No entanto, a exigibilidade em relação à parte autora resta suspensa em razão de ser beneficiaria da justiça gratuita. Registrada no sistema. Publique-se. Intime-se. Após o trânsito em julgado, arquive-se. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO

07/03/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Contra-razões

Juntada de Petição de Contra-razões

Juntada de Petição de Apelação

Publicado Intimação em 11/04/2025. Documento: 144332659

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/04/2025 Documento: 144332659

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 144332659

Decorrido prazo de ALFREDO LEOPOLDO FURTADO PEARCE em 02/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de JOSE MENESCAL DE ANDRADE JUNIOR em 02/04/2025 23:59.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Apelação

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