Procedimento Comum Cível 0248109-79.2024.8.06.0001 - TJCE

Procedimento Comum Cível 0248109-79.2024.8.06.0001 - TJCE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: KERLLY CHRISTIANE MENEZES ACCIOLY, BARBARA MENEZES ACCIOLY REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA autora: A APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. LAUDO TÉCNICO A DEMONSTRAR QUE NÃO SE TRATA DE HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta pelo autor contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Iguatu, julgando improcedente a Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da Unimed do Ceará ¿ Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará, referente ao tratamento home care. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão cinge-se a analisar se a operadora de saúde deve ser compelida a fornecer o tratamento prescrito ao promovente (home care), no caso concreto. III. Razões de decidir 3. No caso concreto, à época da propositura da ação, em 17/01/2022, o autor, com 73 anos de idade, portador de doença de Parkinson, já com quadro de demência avançada, acamado, restrito com disfagia importante para deglutição, inclusive de água, necessitou ser internado devido ao quadro de desidratação. Em razão da sua melhora, mas diante da fragilidade da sua saúde, a médica que o acompanhava indicou tratamento domiciliar, com a presença de: "1. Cama hospitalar; 2. Colchão tipo ¿Casca de Ovo¿ e/ou Pneumático; 3. Avaliação, acompanhamento e dieta por nutricionista 1 vez por mês; 4. Fonoterapia 1 vez ao dia (3 vezes por semana); 5. Acompanhamento diário por técnico de enfermagem (24 horas); 5. Fisioterapia motora e respiratória 2 vezes ao dia (5 vezes por semana); 6. Visita do médico e do enfermeiro semanalmente; 7. Dieta conforme orientação do nutricionista; 8. Materiais/Insumos de uso diário; 8. Transporte/Remoção do paciente em caso de emergência e consultas ou deslocamentos necessários" (fls. 26/27). 4. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 5. Todavia, do contexto delineado nos autos, conclui-se que o tratamento pretendido não se amolda à hipótese de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. Como bem pontuado pelo julgador de origem, no presente caso, vislumbra-se que, no curso da demanda, o quadro clínico do autor foi alterado, conforme elucidado pelo perito nomeado pelo juízo (Laudo de Avaliação às fls. 1047/1055). [...] 7. Nesse cenário, as provas dos autos mostram que o autor possui indicação de atendimento domiciliar, na modalidade assistência, consistente na realização de cinco sessões por semana de fisioterapia e três de fonoaudiologia, acompanhamento médico uma vez ao mês e enfermagem duas vezes ao mês, não se tratando, portanto, de substituição de internação hospitalar (Lei n. 9.656/98, artigo 10-B; artigo 13 da Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde ¿ ANS). 8. Outrossim, a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça também entende que há vedação legal, por exemplo, ¿aos pedidos de fornecimento de fraldas geriátricas, colchão d'água e cama hospitalar articulada¿, as primeiras ¿por serem produtos de higiene pessoal e os demais por encontrarem vedação expressa nos incisos VI e VII do artigo 10 da Lei nº 9.656/98.¿ Assim, ¿entende-se que o fornecimento de tais insumos e equipamentos é incumbência que deve recair sobre a família, pelo dever constitucional de assistência mútua e cuidado instituído pela Constituição Federal no artigo 227, não havendo, pois, como se impor tais responsabilidades à operadora do plano de saúde, sob pena de, eventualmente, vulnerar-se a essência do contrato.¿ (ref. TJCE - Agravo de Instrumento nº 0634225-57.2020.8.06.0000, Rel. Desembargador JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/11/2021, data da publicação: 24/11/2021). IV. Dispositivo 9. Apelação conhecida e desprovida. (TJCE-Apelação Cível - 0200111-10.2022.8.06.0091, Rel. Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 11/12/2024, data da publicação: 11/12/2024) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DO CONTRATO. HOME CARE. INSUMOS. COBERTURA. Autor portador de microcefalia e epilepsia, com traqueostomia e gastrostomia, acamado e totalmente dependente. Sentença de extinção pela existência de coisa julgada quanto ao pedido de manutenção do contrato, com continuidade do tratamento de "home care" e de parcial procedência para fornecimento dos itens de higiene pessoal, em especial fraldas, e medicamentos de uso contínuo, em regime de home care. Inconformismo da requerida. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão se restringe em determinar a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer medicamentos de uso contínuo e itens de higiene pessoal em regime de home care, considerando a alegação de ausência de cobertura contratual para tais itens. RAZÕES DE DECIDIR. Paciente com diversas comorbidades e totalmente dependente de terceiros. Indicação médica para tratamento domiciliar. Cobertura de procedimentos, medicamentos e materiais exclusivos ao serviço de "home care" que é obrigatória. Por outro lado, insumos de uso pessoal e medicamentos adquiridos em farmácia não possuem cobertura obrigatória de fornecimento pela operadora do plano de saúde. Precedentes desta E. Corte. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer insumos de uso pessoal e medicamentos adquiridos em farmácia. 2. A cobertura de "home care" deve se restringir a procedimentos de natureza médica ou de enfermagem. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1062594-95.2021.8.26.0002; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/01/2025; Data de Registro: 16/01/2025) O argumento de que se trata de materiais de alto custo, por si só, não impõe a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento e demais insumos pelo demandado, uma vez que as partes são reguladas pela lei específica e os termos do contrato. Em sendo assim, na esteira da legislação aplicável ao caso e da orientação jurisprudencial, tenho que o pedido da peça exordial não pode ser acolhido. III - DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido da autora, por falta de amparo legal, e extingo o processo com resolução do mérito, na forma do artigo 487, I, do CPC. Condeno a autora em custas processuais e honorários advocatícios, estes no montante de 10% sobre o valor atualizado da causa, entretanto, suspendo a cobrança pelo prazo de cinco anos, uma vez que a promovente é beneficiária da assistência gratuita aos necessitados, conforme preconizado no § 3º, do 98, do CPC. Transitada esta em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. P.R. I Fortaleza/CE, 27 de janeiro de 2025. LUCIANO NUNES MAIA FREIRE Juiz de Direito INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 36ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Setor Verde, Nível 3, sala 310, Edson Queiroz, Fortaleza/CE, CEP 60811-690 - (85) 3108-0872 - [email protected] 0248109-79.2024.8.06.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tutela de Urgência] Vistos etc. I - RELATÓRIO BARBARA MENEZES ACCIOLY, por meio de procurador particular, representada por sua genitora, Kerlly Christiane Menezes Accioly, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER contra UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA, todos qualificados nos autos, alegando que tem 21 (vinte e um anos) de idade, é portadora de Encefalopatia Crônica Secundaria A Hipóxia Perinatal (Paralisia Cerebral) + Constipação Crônica, encontrando-se acamada, totalmente dependente dos cuidados de terceiros para realização das atividades da vida diária, com comprometimentos neurológico e motor, reativa e estímulos, respiração espontânea em ar ambiente, alimentação exclusiva por sonda de gastronomia, eliminações em fraldas, tendo em seu diagnostico CID 10 - P91.6 e CID 10- R 32. V Afirma que necessita fazer o uso de uma fórmula hidrolisada com aporte de 300 ml fracionadas em 5 tomadas ao dia para atingir suas necessidades nutricionais, bem como faz uso contínuo de fraldas, em razão da incontinência urinária, necessitando de 8 unidades em 24h, da marca específica BIGFRAL JUVENIL, por ser alérgica as outras marcas. Declara que foi realizado o pedido de dieta enteral, insumos e fraldas para a autora, tendo em vista que foi incluída no programa Unimed Lar no dia 31/03/2015. Contudo, o programa Unimed Lar negou o fornecimento da alimentação por sonda, os insumos e as fraldas necessárias para a requerente. Requer, como tutela de urgência, que seja fornecido dieta enteral, insumos e fraldas, conforme descrito no relatório médico e nutricional, na quantidade e nos termos indicados. No mérito, requer a confirmação da liminar, bem como indenização por dano moral, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Com a inicial acostou os documentos, ID: 123501370/123501369. Concedido os benefícios da justiça gratuita e indeferido o pedido liminar, ID: 123499713. O promovido apresentou contestou, ID: 123501350, juntando os documentos, ID: 123501348/123501347, impugnando o benefício da justiça gratuita; alegando que se trata de paciente com perfil de assistência domiciliar, portanto, sem obrigatoriedade de fornecimento de atendimento em Home Care pela Operadora, de modo que os serviços do Unimed Lar são fornecidos apenas dentro do termo de adesão assinado entre as partes; a Operadora somente deve fornecer profissionais, medicamentos e materiais necessários para atendimento hospitalar em ambiente hospitalar e não em ambiente domiciliar, sendo lícita a negativa; ausência de obrigatoriedade legal para prestação de serviços domiciliares; ausência de danos morais. Audiência de conciliação, ID: 123501353, as partes discutiram sobre as possibilidades de solução autocompositiva, no entanto, não transigiram. Réplica, ID: 123501358, refuta as alegações apresentadas em contestação e reitera o alegado na inicial. Intimadas as partes para informarem a possibilidade de acordo ou o interesse de produção de prova, ID: 123501359, a parte autora solicitou o julgamento antecipado da lide, ID: 123501363, enquanto o requerido informa o desinteresse em produção de novas provas, ID: 126026492. Parecer do Ministério Público, ID: 133312969, conclui-se que a demandada não está obrigada a arcar com os custos requestados pela demandante, solicitando o julgamento antecipado da lide. II - FUNDAMENTAÇÃO O pactuado entre as partes configura notória relação de consumo, aplicando-se as norma consumeristas, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Enunciado 608). A lide gira em torno da obrigatoriedade do demandado em fornecer dieta enteral, insumos e fraldas, conforme descrito no relatório médico e nutricional, na quantidade e nos termos indicados, justificando o promovido a negativa de cobertura do tratamento pretendido, por falta de previsão no rol da ANS, por se tratar de insumos, materiais, medicamentos ou equipamentos para uso domiciliar, sem obrigatoriedade de fornecimento de atendimento em Home Care pela Operadora, por não se tratar de internação domiciliar. Conforme a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - ANS nº 606, de 24 de fevereiro de 2021, atenção domiciliar e internação domiciliar são coisas diversas e recebem tratamentos diferenciados, conforme artigo 4º, II e III e artigo 13: Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: II - atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. III - internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998. Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Na hipótese dos autos, o autor não se enquadra na exceção legal de obrigatoriedade pela operadora de plano de saúde de fornecer insumos para tratamento domiciliar, uma vez que se trata de assistência domiciliar e não há previsão contratual de fornecimento de alimentação enteral e seus insumos; portanto não vejo ilicitude na negativa de cobertura por parte do demandado, ressaltando-se que alimentação enteral não é tratamento e nem medicação, de modo que não pode ser obrigatório o custeio pelo plano de saúde, como o próprio nome diz, é um alimento, conforme definição: "Dieta enteral é uma maneira de proporcionar ao seu organismo a nutrição que ele necessita. Trata-se de uma forma líquida de nutrição que é administrada por meio de um tubo flexível (sonda). Os nutrientes são similares aos que você obteria pelo consumo de alimentos, e também são digeridos da mesma maneira. Ela contém tudo que você necessita diariamente, incluindo carboidratos, proteínas, gordura, vitaminas, minerais e água."(1 http://www.vivendocomdietaenteral.com.br.) Destaque-se, ademais, precedentes de tribunais pátrios em apreciação de casos envolvendo o pleiteado pela

10/02/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Juntada de decisão monocrática terminativa sem resolução de mérito

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Alterado o assunto processual

Alterado o assunto processual

Decorrido prazo de David Sombra Peixoto em 16/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de David Sombra Peixoto em 16/04/2025 23:59.

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 26/03/2025. Documento: 140880437

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/03/2025 Documento: 140880437

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - EM ANEXO.

Expedida/certificada a comunicação eletrônica Documento: 140880437

Juntada de ofício

Proferido despacho de mero expediente

Decorrido prazo de SHERLLES LIMA NUNES em 07/03/2025 23:59.

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